پاورپوینت فنیل کتونوری(PKU)و سایر هیپرفنیل آلانینمیها HPA

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

فنیل کتونوري(PKU)و سایر هیپرفنیل آلانینمیها HPA

اسلاید 3 :

فنیل کتونوري
حروف PKU به ترتیب از کلمات
PHENYL .KOTON.URIA
گرفته شده است .یکی از بیماریهای ژنتیک است که از پدر و مادر به فرزند منتقل میشود.
بیماری به علت کمبود نوعی آنزیم کبدی که فنیل آلانین هیدروکسیلاز نامیده میشود به وجود می آید و نوزادمبتلا قادر به هضم فنیل آلانین نمیباشد.در ادرار مبتلایان به این بیماری موادی به نام فنیل کتون دفع میشود .به همین دلیل بیماری را فنیل کتونوری نامیده اند.

اسلاید 4 :

فنیل آلانین چیست؟
فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروري است که از طریق شیر و غذا به بدن وارد میشودچنانچه از فنیل آلانین مواد غذایی در بدن براي ساخت پروتئین استفاده نشود،این ماده بطور طبیعی تجزیه می گردد. کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدورکسیلاز یا کوفاکتور آن یعنی تترا هیدروبیوپترین موجب تجمع فنیل کتون در بدن می شود.
و روی رشد و تکامل مغز و اعصاب اثر میگذارد و ضایعه مغزی و عقب ماندگی ذهنی پایدار را موجب میشود.

اسلاید 5 :

علائم و نشانه ها عمومی
این بیماری در بدو تولد نشانه بارزی ندارد و نوازاد طی هفته های اول زندگی به ظاهر سالمی دارد ولی به تدریج علائمی چون بی قراری ،استفراغ ،ضایعات پوستی و جوش در سطح بدن ،بوریموهای سر بدون سابقه فامیلی ،بوی زننده و نا مطبوع عرق و ادرار ظاهر میشود. با گذشت زمان کودک دچار عقب ماندگی ذهنی و بیش فعالی میگردد .صحبت کردن و راه رفتن کودک با تاخیر است و سیر تکامل کودک دچار مشکل میگردد.

اسلاید 6 :

PKU در ایران
بروز این بیماري همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون بین 1 در 3000 تا 60000بر حسب کشور متفاوت است
در ایران بر اساس نتایج برنامه غربالگري نوزادان از سال 1386 تا سال 1389 ،1 در 8000 است.
بیماري اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواج هاي خویشاوندي نزدیک شایع باشد، افزایش می یابد.

اسلاید 7 :

انواع بیماری
pku کلاسیک: در صورتی که فنیل آلانین خون بیش از20mg/dl و تیروزین خون طبیعی باشد و همچنین متابولیت هاي فنیل آلانین در ادار افزایش یافته باشد و اختلال مربوط به تتراهیدروبیوپترین (کوفاکتور فنیل آلانین هیدروکسیلاز رد شود تشخیصpku کلاسیک تائید می شود

mild pku :اگر قسمتی از فعالیت آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز باقیمانده باشد، غلظت فنیل آلانین خون بین 10 تا 20میلی گرم در دسی لیتر خواهد بود .به این این موارد mild pku گفته میشود.
فنیل کتونری بدخیم:در اثر کمبود تترا هیدرو بیو پترین یا BH4 به وجود می آید

اسلاید 8 :

نوع کلاسیک
این نوع بیماري بدلیل کمبود یا فقدان آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می شود. این آنزیم فنیل آلانین را به تیروزین تبدیل میکند.
در غیاب این آ نزیم فنیل آلانین اضافی به فنیل پیرویک اسید و فنیل اتیلین آمین تبدیل می شود. این متابولیت ها و سایرمتابولیت هاي بعدي همراه با فنیل آلانین اضافی متابولیسم طبیعی را مختل نموده و موجب صدمه مغزي می گردند.

کودك مبتلا در ابتداي تولد طبیعی است و عقب ماندگی ذهنی بتدریج پیشرفت می کند و طی چند ماه آشکار می شود. کودك در صورتی که تحت درمان قرار نگیرد، به ازاء هر ماه 4 نمره ازضریب هوشی او کاسته خواهد شد و تا پایان سال اول 50 نمره را از دست خواهد داد. عقب ماندگی مغزي در این بیماري شدید است و کودك مبتلا پرفعالیتی همراه با حرکات بی هدف پیدا می کند. اغلب بیماران مبتلا، نیاز به مراقبت مخصوص دارند. بوي مخصوص و نامطبوع این کودکان مربوط به متابولیت اسیدلاکتیک است. در معاینه عصبی، علائم یکنواختی را نمی توان یافت. اغلب بیماران هیپرتونیک هستند ویک چهارم این بیماران تشنج نیز دارند.
فرم هاي مختلف بالینی و بیوشیمیایی افزایش فنیل آلانین در بدن

اسلاید 9 :

فنیل کتونری بدخیم
حداقل در 2% کودکانی که افزایش فنیل آلانین خون دارند نقص در آنزیم هایی است که ایجاد یا تجدید 4 BHرا موجب می شوند در این کودکان حتی در صورتی که فنیل آلانین خون کنترل شود پیشرفت صدمه مغزي ادامه می یابد.
در نوع بدخیم فنیل آلانین خون کمتر از 20 میلیگرم در دسی لیتر است.
رژیم درمانی در فنیل کتونری بدخیم نقشی ندارد ولی در درمان بیش فعالی موثر است.
4 BH کوفاکتور آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز ، تیروزین هیدروکسیلاز و تریپتوفان هیدروکسیلاز است و هیدروکسیلازهاي تیروزین و تریپتوفان براي ساخت نوروترانسمیترهاي دوپامین و سروتونین ضروري است.
چهار اختلال آنزیمی که منجربه کمبود این کوفاکتور می شوند، شناخته شده اند. بیش از 50 % اختلال مربوط به کمبود آنزیم 6- پیروویل. DHPR 6-و کمبود PTS) تتراهیدروپترین سنتتازاست.

اسلاید 10 :

علائم کمبود4 BH
از نقطه نظر بالینی علائم این بیماري شبیه بیماران فنیل کتونوري کلاسیک است ولی علی رغم رژیم درمانی مناسب، علائم شان بعد از 3 ماهگی ادامه می یابد .یکی از راه های تشخیص این بیماری تجویز4BH است.که به loading test معروف است.در این روش4 BH خوراکی داده می شود. یا داخل ورید تجویز می شود و در بیماران مبتلا به این کمبود، فنیل آلانین خون طی 4 تا 6 ساعت طبیعی می گردد.
تست در حالی انجام می شود که رژیم غذایی کودك حاوي فنیل آلانین باشد.

اسلاید 11 :

پیشگیری
در کشورهایی که غربالگري نوزادان در حال انجام است و کودکان مبتلا به موقع شناسایی و درمان می شوند بندرت میتوان تظاهرات این بیماري را یافت.
این بیماري در بدو تولد با اندازه گیري فنیل آلانین خون قابل تشخیص است. کافی است چند قطره خون مویرگی بر روي کاغذ فیلتر گرفته شود و به آزمایشگاه منتخب ارسال، تا آزمایش لازم انجام گردد. توصیه می شود خون نوزاد بعد ازگذشت 72 ساعت از تولد وهمراه با تغذیه با شیر، گرفته شود. این موجب می شود تا نتایج منفی کاذب کاهش یابد. درصورتی که این تست مقدماتی افزایش فنیل آلانین را نشان دهد، فنیل آلانین و تیروزین سرم با روشHPLC باید اندازه گیری شود.
تاخیر در تشخیص بیماری از هفته دوم به بعد موجب صدمه مغزی میشود.بهترین زمان تشخیص هفته اول تا دوم تولد است .راه بعدی پیشگیری آزمایش ژنتیکی والدین و سقط جنین مبتلا میباشد.

اسلاید 12 :

درمان
تنها را درمان در فنیل کتونری کلاسیک رژیم غذایی مناسب است
اقدامات درمانی این بیماري متمرکز بر کاهش فنیل آلانین و متابولیت هاي آن در خون است و هدف آن ممانعت یا کاهش صدمه مغزي است. فنیل آلانین رژیم این بیماران باید محدود شود. این رژیم باید تحت نظر یک متخصص تغذیه تنظیم گردد و با آزمایشات مکرر خون از سطح مناسب فنیل آلانین خون اطمینان حاصل شود.
سطح سرمی فنیل آلانین کنترل شده در بیماران
2 mg/dl تا 10 براي کودکان بزرگتر از 12 سال است.
2 mg/dl تا 6 در کودکان زیر 12 سال است.
گرچه بعد از 6 سال از عمر کودك شدت کنترل رژیم غذایی کاهش می یابد لیکن ضروري است ، رژیم مخصوص غذایی تا پایان عمر تحت نظر تیم بالینی ادامه یابد.

اسلاید 13 :

درمان فنیل کتونری بدخیم
تجویز4 BH خوراکی. یا داخل ورید
در بیماران مبتلا به این کمبود، فنیل آلانین خون طی 4 تا 6 ساعت طبیعی می گردد.
تست در حالی انجام می شود که رژیم غذایی کودك حاوي فنیل آلانین باشد

اسلاید 14 :

فنیل آلانینمی گذرا
افزایش فنیل آلانین خون در تیروزینمی گذارا نوزادان رخ می دهد. وقتی توانایی نوزادان براي اکسیده کردن تیروزین تکامل یابد، سطح فنیل آلانین خون طبیعی خواهد شد. فنیل آلانین ترانس آمیناز نیز اگر وجود نداشته باشد یا به حد کافی تکامل نیافته باشد، می تواند این مشکل را در صورتی که نوزاد محتواي پروتئینی شیرش بالا باشد، ایجاد نماید. این نوزادان حتی وقتی سطح فنیل آلانین خونشان به30می رسد فنیل کتونوري ندارند و مبتلا به فنیل آلانینمی گذرا هستند و اگرشیر آنها محتواي پروتئینی شیر انسان را داشته باشد وضعیت طبیعی پیدا می کنند

اسلاید 15 :

برنامه کشوری کنترل و پیشگیری فنیل کتونوری
هدف کلی:
کاهش بار بیماري فنیل کتونوري
اهداف اختصاصی :
-1 کاهش بروز بیماري
-2 کاهش معلولیت جسمی
-3 کاهش عقب ماندگی ذهنی
-4 کاهش صدمه به خانواده به عنوان واحد زیر بناي اجتماع
استراتژي ها:
-1 غربالگري و شناسایی کودکان مبتلا و درمان استاندارد آنها
-2 مشاورة ژنتیک و تشخیص پیش از تولد در خانواده و فامیل نزدیک بیمار
-3 ساماندهی خدمات بالینی

اسلاید 16 :

فعالیت ها
در قالب استراتژي یک :
-1 تشکیل تیم فنی -2 تدوین دستورالعمل برنامه -3 شناسایی و انتخاب آزمایشگاههاي معتبر براي انجام آزمایش
-4 شناسایی و انتخاب بیمارستان مرکز استان جهت ارائه خدمات بالینی جامع و متمرکز به بیماران شناسایی شده ازغربالگري و بیماران قبلا شًناسایی شده شامل:
ویزیت دوره اي توسط متخصص منتخب مشاوره تغذیه توسط کارشناس تغذیه · انجام آزمایشات کنترل درمان بصورت دوره اي ·
تحویل شیر و غذاي مخصوصبیماران در داروخانه بیمارستان منتخب · مشاوره روان شناسی بالینی خانواده ها و ارائه خدمات بازتوانی ذهنی به بیماران در صورت نیاز ·
مشاوره کاردرمانی و گفتاردرمانی به بیماران در صورت نیاز · مددکاري اجتماعی و برقراري ارتباط سازمان یافته با بیماران از طریق تشکیل شبکه رابطین بیماران ·
-5 آموزش گروه هاي هدف:
کارکنان بهداشتی درمانی(نمونه گیران، بهورزان، کاردانان، کارشناسان، پزشکان) ·pku کارکنان آزمایشگاههاي کنترل درمان در بیمارستان هاي منتخب ·کارکنان آزمایشگاه منتخب (مرجع یا رفرانس) غربالگري در استان · 0خانواده بیماران · روان شناسان · مددکاران · کارشناسان تغذیه ·
pku پزشکان درگیر در درمان ·
-6 استاندارد سازي آزمایشگاه هاي منتخب (مرجع و رفرانس) غربالگري وآزمایشگاه تایید تشخیص وآزمایشگاه هاي کنترل درمان
-7 مراقبت موارد مبتلا، مطابق با دستورالعمل -8 اجراي پایلوت برنامه غربالگري
-9 ثبت، جمع آوري و انتشار اطلاعات برنامه به صورت دوره اي -10 نظارت مستمر بر فرآیند هاي برنامه
-11 ارزشیابی و ارتقاء برنامه با برنامه ریزي و اجراي مداخلات مورد نیاز

اسلاید 17 :

در قالب استرتژي دو
1 تدوین استانداردهاي تشخیص ژنتیک در کمیته فنی کشوري تشخیص ژنتیک
بر اساس استاندارد تدوین شده (بند یک) PKU -2 شناسایی و انتخاب آزمایشگاه هاي منتخب تشخیصپیش از تولد
-3 ارجاع خانواده بیماران شناسائی شده به مراکز بهداشتی درمانی ویژه مشاورة ژنتیک
-4 آموزش مشاوران ژنتیک و پرسنل آزمایشگاه هاي تشخیصپیش از تولد
منتخب و همچنین ارائه خدمات PKU -5 مشاوره ژنتیک و معرفی والدین بیمار مبتلا به مرکز تشخیص پیش از تولد
مشاورة ژنتیک و ارجاع خویشاوندان بیمار مبتلا که در معرضخطر داشتن فرزند مبتلا می باشند
-6 ثبت و جمع آوري و انتشار اطلاعات مرتبط
-7 نظارت مستمر بر فرآیندهاي برنامه
-8 ارزشیابی، ارتقاء مستمر همراه با برنامه ریزي مداخلات لازم

اسلاید 18 :

وظایف مرکز بهداشت شهرستان
1 - تشکیل کمیته ژنتیک شهرستان
2- معرفی اسامی مرکز / مراکز نمونه گیري در شهرستان به معاونت بهداشتی و مراکز بهداشتی، بیمارستان ها وزایشگاه ها اعم از خصوصی و دولتی
3- شناسایی و معرفی آزمایشگاه گیرنده HPLC 4-شناسایی و پیشنهاد بیمارستان منتخب شهرستان
5-طراحی برنامه عملیاتی 6- پایش و نظارت مستمر 7-مشارکت در اجراي آموزش
8-فراخوان و پی گیري موارد مشکوك
9-ثبت و پیگیري اطلاعات آزمایش تائید 10-ثبت و پیگیري مشخصات نوزادان بستري
11-پیگیري ارجاع و مراجعه مورد شناسایی شده به بیمارستان منتخب
12- ثبت و جمع آوري و ارسال کلیه اطلاعات در فرم هاي مربوطه
13-پیگیري تدارك مستمر و توزیع امکانات لازم 14-صدور ابلاغ جهت افراد شرکت کننده در کمیته ژنتیک شهرستان
15-ارائه گزارش از نحوه اجراي برنامه به سطوح بالاتر (ریاست شبکه و معاونت بهداشتی
16-ارائه پیشنهادات و راهکار 17-تکثیر و توزیع متون، و دستورالعمل ها
18-اعلام فوري جواب آزمایش هاي مثبت
19-اعلام فوري نام افراد معرفی شده از سوي بیمارستان منتخب در فرم درخواست مراقبت
20-آرشیو منظم 21-هماهنگی هاي برون بخشی
22-پی گیري و ارجاع جهت آزمایشات تشخیص ژنتیک 23- آموزش و اطلاع رسانی مستمر
24-نظارت کارشناس آزمایشگاه شهرستان بر مراکز نمونه گیري براي اخذ نمونه مناسب

اسلاید 19 :

وظایف مرکز بهداشتی درمانی و خانه بهداشت
-1 ارجاع فوري بیماران جدید شناسایی شده ساکن در منطقه تحت پوشش اعلام شده از سوي مرکز بهداشت به بیمارستان منتخب مرکز استان براي شروع برنامه درمانی
-2 پیگیري موارد غیبت از درمان بیمار براساس وعده هاي تعیین شده به بیمارستان منتخب
-3 جمع آوري، ثبت و ارسال اطلاعات به سطوح بالاتر بر اساس دستورالعمل کشوري و آیین نامه هاي مربوطه، در فرمهاي مرتبط و زمان تعیین شده
-4 شرکت در برنامه هاي آموزشی تعیین شده توسط سطوح بالاتر
-5 آموزش مادران باردار در راستاي دستیابی به اهداف برنامه، براساس متون آموزشی و دستورالعمل کشوري و آیین نامه هاي مربوطه تحت عنوان زوجین درمعرض خطرمطابق فرم اعلام وضعیت مراقبت ژنتیک
-6 مراقبت از والدین بیماران PKU
-7 آرشیو منظم و قابل دسترس متون آموزشی مرتبط، دستورالعمل ها و آئین نامه هاي مربوط به برنامه و به روزرسانی آنها

اسلاید 20 :

وظایف مراکز نمونه گیری
1-ثبت اطلاعات در دفتر و فرم هاي تعیین شده(فرم نمونه گیري و فرم/دفتر ثبت نتایج غربالگري در مرکز نمونه گیري
-2 تهیه نمونه خون به روش تعیین شده در دستورالعمل برنامه و استانداردهاي آزمایشگاهی
-3 ارسال نمونه هاي گرفته شده همراه با یک نسخه از فرم شماره 1
-4 پیگیري جواب نمونه هاي غربالگري ارسالی و ثبت جواب آزمایشات غربالگري مثبت در دفتر ثبت اطلاعات حداکثر 2هفته از زمان نمونه گیري
-5 اعلام موارد نمونه گیري که طی یک ماه از آزمایشگاه مرجع سلامت نتیجه آن گزارش نشده است، به مرکز بهداشت شهرستان جهت پیگیري علت از جمله نمونه مفقود شده
-6 ارسال فرم خلاصه اطلاعات فعالیت هاي انجام شده، فرم اعلام نتایج آزمایشات غربالگري از مرکز نمونه گیري به مرکزبهداشت شهرستان براساس شرایط تعیین شده در دستورالعمل
-7 شرکت در برنامه هاي آموزشی تعیین شده توسط سطوح بالا تر
-8 پیگیري فراهم بودن تسهیلات لازم براي نمونه گیري و پیشگیري از بروز مشکلات اجرایی
-9 تحویل رسید انجام نمونه گیري به والدین و راهنمایی ایشان براي پیگیري و دریافت جواب مکتوب آزمایش غربالگري
-10 راهنمایی والدین براي دریافت شناسنامه در زمان مقرر با ارائه رسید انجام نمونه گیري
-11 تحویل برگه راهنما به والدین نوزاد
-12 پیگیري دریافت متون آموزشی مرتبط از سطوح بالاتر و توزیع آن ها در زمان مناسب
 -13 آرشیو منظم و قابل دسترس آئین نامه ها، دستورالعمل ها، کتب آموزشی و یک نمونه از فرمهاي مرتبط در مرکز وپی گیري به روزرسانی آنها
14-بایگانی جواب آزمایشات غربالگري به مدت یکسال
-15 تحویل جواب آزمایش غربالگري حداکثر تا یکسال از انجام آزمایش بنا به درخواست والدین که ضروري است برگه به مهر مرکز نمونه گیري نیز مهمور گردد
 -16 انجام نمونه گیري مجددبر روي کاغذ فیلتر بر روي نمونه هاي مشکوك اولیهphe≥4
 -17 ارسال نمونه ها بر روي کاغذ فیلتر به آزمایشگاه انجام دهنده آزمایش تایید به روش HPLC