بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF)
سوپروایزر کنترل عفونت
بیمارستان حضرت علی اصغر(ع)
1391
اسلاید 3 :
مقدمه
هرچند سابقه تاريخی وجود موارد مشكوك تب هموراژيك كنگو-كريمه درايران به صدها سال قبل وگزارش موارد محتمل به حدود سه دهه قبل برمي گردد ولي با توجه به اينكه وجود موارد قطعی بيماری درسال های اخير به اثبات رسيده است لذا جزو بيماری های نوپديد كشور ايران به حساب می آيد.
تب هموراژيك كنگو – كريمه (CCHF) يكي از تب هاي خونريزي دهنده ويروسي است كه توسط ويروس هاي گروه نايرو(Nairovirus group)ايجاد مي شود .هرچند بيماري در اصل مربوط به حيوانات مي شود، ولي موارد تك گيروهمه گيري هاي انساني اين بيماري نيز گاهي حادث مي گردد . سال ١٩٩٨ شاهد ٢همه گيري ناگهاني اين بيماري بود كه اولي در پاكستان ٤ نفر مبتلا شدند و2نفر جان باختند وديگري درافغانستان كه ١٩نفر مبتلا شدند و12نفرفوت كردند.همچنين درسال2001،موارد يا طغيان هائي ازآن در كشورهاي كوزوو، آلباني، ايران، پاكستان و آفريقاي جنوبي به وقوع پيوست است.بيماري،ا وّل بار دركريمه در سا ل1944 شرح داده شد و به همين دليل تب هموراژيك كريمه نام گرفت.
اسلاید 4 :
در سال 1969 معلوم شد كه عامل ايجادكننده تب كريمه مشابه همان بيماری است كه در سال ١٩٥٦دركنگومشاهده شد وبه همين دليل تركيبي ازنام اين دومحل منجربه اسم فعلي اين بيماري ويروسي شد.تب خونريزي دهنده درانسان به صورت يك بيماری شديد با مرگ وميربالا ظاهرمي شود. خوشبختانه بيماري انساني خيلي كم ديده مي شود،ولي بيماری درحيوا ن شايعتراست. انتشار جغرافيایی ويروس مشابه كنه ناقل آن بسيارگسترده است.درحال حاضر جزوبيماري هاي بومي بسياري از كشورهاي واقع در قاره آفريقا،اروپا وآسيا به حساب مي آيد .كاركنان بهداشتي درمناطق بومي بايستي از وجود بيماری آگاه بوده واقدامات كنترلي صحيحي عليه عفونت برای محافظت خود وبيمارانشا ن ازخطر ابتلای به عفونت بيمارستاني به عمل آورند.
اسلاید 5 :
وضعيت بيماری درايران
درايران بيماری تب داري با نشانه های تب،بثورات پوستي،اكيموزوخونريزی از سال ها قبل درمناطق سراب واردبيل شناخته شده بود بطوريكه درسال1353دكتر آصفي 60 مورد را در شهرهاي اردبيل ، سراب وخلخال جمع آوري و تحت عنوان يك بيماري هموراژيك،به دقت،علائم باليني و سير بيماری را شرح داد واحتمال تب هموراژيك كريمه كنگو را مطرح ولي با امكانا ت آن زمان تعيين اتيولوژي بيماری مقدور نشد.
همزمان اوّلين گزارش از سرولوژي مثبت CCHF درايران در دامهاي كشتارگاه تهران توسط چوماكوف روسي داده شد درسال 1974 (1353شمسي) دكتر سعيدي شواهد سرولوژيك بيماري را از نمونه سرم كودكان مدارس ودر سال ١٩٧٥(1354) در يك مطالعه گسترده شواهد سرولوژيك مثبت در بررسي سرمهای انسانی و دام های منطقه آذربايجا ن شرقي را به اثبا ت رساند.اوّلين مورد بالينی ثابت شدهCCHF که هم توسط کشت ویروسی وهم آزمايش های سرولوژيك،به اثبات رسيد توسط نگارنده در سال 1378 از شهركرد و سپس از آذربايجان غربي گزارش گرديد .
اسلاید 6 :
شروع اين بيماري در ايران بدنبال انتقال شكل بيمارستاني CCHFتظاهرپيدا كرد و سپس موارد متعددی از اقصی نقا ط ايران گزار ش شده به طريقي كه در حا ل حاضر استان ها ي سيستا ن و بلوچستان،اصفهان و گلستان،
بيشترين موارد گزارش شده اين بيماري را به خود اختصاص داده اند.
آخرين آمارهاي كشوري، حاكي ازگزارش بيش از ٤١٠ مورد مشكوك بوده كه حدود ١٦٠ مورد آنها با آزمايش هاي سرولوژي به اثبات رسيده وبعضي از موارد بيماري در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي كشور كه موازين بهداشتي لازم را مراعات ننموده اند، رخ داده است.
اسلاید 7 :
چرخه انتقال ویروس CCHF
اسلاید 8 :
ويروس، مخزن وناقلين
ويروسي كه باعث CCHF مي شود یک Nairo Virus از گروه ويروس هايي است كه يكي از5 گونه خانواده ويروس هاي Bunyaviridae را تشكيل مي دهند. تمامي ٣٢ عضو ژنوم Nairo Virus توسط کنه های Argasid یا Axodidمنتقل مي شوند،اما فقط سه تاي آنها در ايجاد بيماری در انسان دخالت داشته اند . ويروس های Nairobi sheep و Dugbe و CCHF مهمترين پاتوژن هاي انساني در ميان آ نها هستند.
این ويروس ها نسبت به خشك شدن و حرارت، حساسند و درخون خشك شده، گوشت پخته و<6 PHحیات خود رااز دست مي دهند.
مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای 56˚C به مدت ۳۰ دقیقه از بین میرود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس میشود، ضمنا ویروس میتواند در خون به مدت ۱۰ روز در دمای 40˚C مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی)
اسلاید 9 :
از بین میرود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد و محلول دو درصد گلوتارالدئید و یا ضدعفونی کنندههای فنولیک 5 تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمیبرند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال میکنند. با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا میشود. موجب از بین رفتن ویروس میشود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴ درجه سانتی گراد نگهداری میشود تا ویروس از بین برود. فریز کردن گوشت در منزل در دمای منفی ۱ تا منفی ۴ درجه سانتی گراد نیز ویروس را از بین میبرد.
اسلاید 10 :
ويروس CCHF ممكن است طيف وسيعي ازحيوانات اهلي و وحشي را آلوده نمايد.بسياري ازپرندگان نسبت به ابتلاي به عفونت مقاوم هستند، ولي شترمرغ نسبت به آن حساس بوده و ممكن است در مناطق آندميك ، شيوع بالائي از عفونت در آنها ديده شود و مخاطرات انساني نيز به بار آورد . به طوري كه طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت، در سال ١٩٩٦در يكي از كشتارگاه های شترمرغ واقع در آفريقاي جنوبي،همه گيری بيماري در بين ١٦ نفر از كارگران،رخ داده وبررسی های اپيدميولوژيك، نشان داده است كه ٨ نفر آنان در مرحله جداكردن پَرها،5 نفر در مرحله جدا كردن پوست، ٢ نفر در مرحله گيج كردن قبل از كشتار و يك نفر در مرحله تخليه شكم شترمرغ ها در تماس با آنها بوده اند و تقريبا در تمامي بيماران، آثار بريدگي يا خراش هاي پوستي درنقاط مختلف بدن، مشاهده گرديده است.
حيوانات با گزيده شدن توسط كنه آلوده،مبتلا مي شوند . انواع مختلفي از كنه ها مي توانند توسط ويروسCCHF آلود ه شوند، ولي بيشتر از همه براي CCHF به نظر مي رسد كه اعضاي خانواده Hyaloma دخيل باشند.
انتقا ل ويرو س از طريق تخمدان (از كنه ها ي ماد ه به نوزاد خود از طريق تخم كنه ) وهمچنين انتقا ل جنسي آن در بين بعضي از گونه هاي ناقلين نشان داده شده است.
اسلاید 11 :
اين امربيانگر چگونگي بقاي چرخه ويروس درطبيعت مي باشد.هرچند مهمترين منبع اكتساب ويروس توسط كنه تصورمي رود كه مهره داران كوچكي هستند كه كنه هاي نابالغ هيالوما از آنها تغذيه مي كنند.
كنه وقتي آلوده مي شود براي تمام طول مدت رشد خود آلوده است وكنه بالغ ممكن است عفونت را به مهره دارا ن بزر گ مثل دا م ها انتقال دهد. حيوانات نشخواركنند ه دامي مثل گاو،گوسفند و بز تا يك هفته پس از كسب عفونت ويروس را در خون خود خواهند داشت (ويروس وارد جريان خون حيوان مي شود)
تعداد عمده اي از موارد در كساني رخ داده كه در صنعت دام،نقش داشته اند كه ازجمله آنها مي توان كشاورزان،كاركنان كشتارگاهها و دامپروري ها را نام برد.
اسلاید 12 :
انسان طي تماس مستقيم با خون و ساير بافت هاي آلوده حيوان ممكن است عفونت را كسب نمايد،ولي ازطريق گزش كنه هم امكان دارد آلوده شود.
اسلاید 13 :
علائم بالینی
علائم بالینی 4 مرحله دارد:
دوره کمون:طول مد ت دوره نهفتگي بيماری به نظرمي رسد به طريقه اكتسا ب ويروس بستگي داشته باشد. به دنبال عفونت ازطريق گزش كنه،دوره نهفتگي معمولا يك تا سه روزاست كه حداكثر به ٩ روز مي رسد. دوره نهفتگی به دنبا ل تما س با خون یا بافت آلوده به طور معمول 5 تا ٦ روز و حداكثر زمان ثابت شده 13روز بوده است.
قبل از خونریزی:شروع علائم ناگهاني حدود 1 تا 7 روز طول می کشد(متوسط 3 روز) و با سردرد شدید، تب ،لرز، ميالژي، سرگيجه، درد عضلانی(بخصوص درپشت و پاها) وسفتي گردن ،درد چشم و فتوفوبي همراه است . ممكن است تهوع و استفراغ و گلودرد و احتقان ملتحمه در ابتدا وجود داشته باشد كه گاهی با اسهال و درد عمومي شكم و کاهش اشتها هم مي تواند توأم باشد.ظرف چند روز بعد بيمار تغييرات خلقي واضح پيدا كرده و ممكن است دچار گيجی یا حالا ت تهاجمي شود.پس از ازدو تا چهار روز حالت بيقراری ممكن است جاي خود را به خواب آلودگي، افسردگي و سستي و ضعف داده و دردشكمی نيز در ربع فوقاني راست شكم لوكاليزه شده و در معاینه کبد،بزرگتر از حد معمول شده است و
اسلاید 14 :
تب معمولا بین 3 تا 16 روزطول می کشد.تورم و قرمزی صورت،گردن و قفسه سینه،پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع است.ساير علائم كلينيكی شامل تغییرات قلبی و عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون مشاهده می شود.لکوپنی،ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا مشاهده می گردد.
مرحله خونریزی دهنده:مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز بطور متوسط 4 روز طول می کشد.خونریزی در مخاط و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانم ها دیده می شود و در محل های تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیکه و .)ممکن است ایجاد شود. پتشي جاي خود را به اكيموز و ساير پديده های هموراژیك مثل ملنا و هماچوری،خونريزی از بينی ولثه ها و خونریزی رحم مي دهد.گاهی خلط خونی،خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود.معمولا شواهدي ازهپاتيت وجود دارد. بيماراني كه خيلي بدحال هستند ممكن است از روز پنجم به بعد بيماري دچار سندروم هپاتورنال و نارسائي ريوي شوند.کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود.(معمولا بین روزهای 6 تا 14 بیماری) آزمایشات کبد غیر طبیعی
اسلاید 15 :
هستند.و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می رود. ميزان مرگ و مير ناشی از بيماری در حدود30% بوده و مرگ، بدلیل از دست دادن خون،خونریزی مغزی،کمبود مایعات بدیل اسهال،یا ادم ریه ظرف هفته دوم بيماري رخ مي دهد.
دوره نقاهت:بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شود،بتدریج بهبودی پیدا می کنند.اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند.
مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می باشد که ممکن است برای 1 ماه یا بیشتر باقی بماند.
گاهی موها کامل می ریزد که پس از 4 تا 5 ماه ترمیم می شود. بهبودی معمولا بدون عارضه است،گرچه التهاب رشته های عصبی(نوریت) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.
اسلاید 16 :
سیر علائم بالینی بیماری CCHF
اسلاید 17 :
پتشی و اکیموز(خونریزی وسیع جلدی) از علائم بالینی بیماری
اسلاید 18 :
تشخيص
نيازبه آزمايشگاه هائي با ابزارولوازم خاص دارد. در هفته اول بیماری و در مرحله تب میتوان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین میتوان ویروس را از نمونههای بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.
آنتي بادي هايIgMو IgG ممكن است در سرم به روش ELA يا ELISA در حدود روز ششم بيماري يافت شود،IgM تا چهارما ه قابل اندازه گيري است، ولي سطح IgGکاهش مي یابد،اما تا 5 سال مي توان آنرا جداكرد.
مبتلایان به اشكال مرگبار بيماري معمولا پاسخ آنتي بادي قابل اندازه گيري ندارند و در اين بيماران و همچنين در چند روز او ل بيماري تشخيص با جدا كردن ويرو س از خو ن و نمونه های بافتی داد ه مي شود . ويرو س ممكن است در5 روز اوّ ل بيماري از خون و نمونه هاي بافتي جدا شود و در كشت سلولي رشد نمايد . آنتي ژن هاي ويروس ممكن است گاهي در نمونه های بافتی با روش ايمنوفلورسانس يا ELA نشان داده شوند.
اسلاید 19 :
ویروس را میتوان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش (Polymerase Chain reaction) PCR اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.
به تازگی آزمايش PCRبرای جدا كرد ن ژنوم ويروسي با موفقيت جهت تشخيص بكار گرفته شده است.
همچنین با اندازهگیری SGOT و SGPT میتوان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد.
نحوه نمونه گیری
از هر بیمار سه نوبت نمونه سرم گرفته می شود.
- نمونه اول : بلافاصله پس از تشخیص بالینی
- نمونه دوم : پنج روز پس از نمونه اول
- نمونه سوم : ده روز پس از نمونه اول
اسلاید 20 :
در هر نوبت 10 سی سی خون با احتیاط کامل گرفته شود و بلافاصله پس از لخته شدن به دقت سانتریفوژ و سرم آن را جدا کنید . در سه لوله پلاستیکی درب پیچ دار هر کدام 1/5سی سی سرم ریخته و درب آن را محکم بسته و سپس به وسیله پارافیلم پوشاندیده وهر سه لوله را در یک لوله بزرگتر ( 50سی سی ) قرار دهید . لوله برزگ را در داخل واکسن کاریر مجاور کیسه یخ گذاشته و در اسرع وقت ( حداکثر ظرف 5 روز پس از نمونه گیری ) به آزمایشگاه انستیتوپاستور ارسال نمائید در آنجا نمونه ها از نظر وجود آنتی بادهای ضد ویروس به روش الایزا مورد امتحان قرار می گیرند.
