بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.
گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش
اسلاید 3 :
FIRST
DO
NO HARM
اسلاید 4 :
مفهوم مدیریت خطر موضوعی است که در آن به خطرات ناشی از نظام سلامت بر روي بیماران مي پردازد. در واقع یکی از عواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر قرار مي دهد خود نظام سلامت است.
اسلاید 5 :
آمارخطاهاي پزشكي
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
اسلاید 6 :
هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاه ها اتفاق مي افتد
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .
اسلاید 7 :
میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟
ارزش 0.1% :
1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه
فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه در هر روز
16،000 نامه گم شده در هر ساعت
20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال
500 عمل جراحی نادرست در هر هفته
افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روز
اسلاید 8 :
دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)
نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
اسلاید 9 :
حادثه
اتفاق ناخواسته یا غیر قابل انتظار که منجر به آسیب به بیمار یا کارمند مي شود، شامل مرگ، ناتوانی، جراحت، بیماری یا هرگونه آسیب دیگر مي باشد.
خطا
اشتباه، لغزش یا تخلف که منجر به حادثه مي شود. عدم موفقيت اقدامات برنامهريزي شده براي دستيابي به اهداف مورد انتظار که ناشي از عدم پيشرفت اقدامات مطابق برنامه و يا نقص در خود برنامه است.
خطاي پزشکي
هر نوع خطايي که در فرآيند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه آسيب و صدمه به بيمار گردد و چه آسيبي در پي نداشته باشد. انواع خطاهاي پزشکي عبارتند از خطاهاي پزشکي، تشخيصي، درماني، پيشگيري و ساير خطاها (ارتباطي، مرتبط با تجهيزات، نقص در ساير سيستمها)
اسلاید 10 :
اشتباه در تشخیص
اسلاید 11 :
Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.
خطا تنها زمانی روی می دهد که نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.
اسلاید 12 :
Layers of defenses
اسلاید 14 :
ما تنها زمانی ميتوانیم بر روی اقدامات و عملیاتی که ایمنی بیماران را تحت تاثیر قرار مي دهد مداخله انجام دهیم که با همکارانمان برای شناسایی موارد زیر تعامل داشته باشیم:
چه اشتباهی رخ داده است؟
کجا این اتفاق افتاده است؟
چرا این اتفاق افتاده است؟
اسلاید 15 :
مديريت ريسک
وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نميتوان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند.
همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است.
مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي، بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل ميآمد ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده و به طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود.
اسلاید 16 :
مراحل
اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.
مرحله اول : ايجاد زمينه مناسب
مرحله دوم : شناسایی ریسک
مرحله سوم: آناليز خطر
مرحله چهارم: برخورد با خطر
كنترل خطر
پذيرش خطر
اجتناب خطر
کاهش خطر
انتقال خطر
مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر
اسلاید 17 :
مرحله اول : ايجاد زمينه مناسب
قبل از شناسايي ومديريت ريسکها، بايد به سوالات زير پاسخ داد:
سازمان ما چه خدماتي ارائه ميدهد؟
چه کاري ميتوانيم انجام بدهيم و چه کاري در آينده انجام خواهيم داد؟
ما خدماتمان را به چه محيطي ارائه ميدهيم؟
مشتريان ما چه کساني هستند؟ مشتريان ما چه نيازهايي دارند؟
اسلاید 18 :
مرحله دوم : شناسایی ریسک
روشهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها بصورت ترکیبی وجود دارد.
در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم.
اسلاید 19 :
کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
تجارب قبلی
افراد با تجربه در سازمان
اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،.
بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات.
مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،.
اسلاید 20 :
مرحله سوم: آناليز خطر
فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:
احتمال رخداد حادثه
هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غير مادی)
دردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه
هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی وغيره)
