بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مدیریت ریسک (خطر)
تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن(HFMEA)
در بخش سلامت
HFMEA چیست؟
مراحل انجام HFMEA
مثال
کار گروهی
اسلاید 2 :
تکنیک تحلیل حالات بالقوه خطا و آثار آن Failure Mode and Effects Analysis -FMEA
FMEA رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرایند طراحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست ) است.
روشی ساختاریافته برای کمی کردن اثرات بالقوۀ بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود می آورد.
روشی سیستماتیک برای رویارویی با مشکلات، چالش ها، خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.
اسلاید 3 :
چرا ازFMEA استفاده می کنیم؟
با هدف پیشگیری از خطاها و حوادث
نیازی به تجارب بد قبلی یا رویدادهای شبه حادثه نیست.
قابلیت اعتماد و اطمینان سیستم را بیشتر می کند.
اسلاید 4 :
پایه و اساس FMEA
چه خطایی ممکن است رخ دهد؟
احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای آن کدامست؟
احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از وقوع چقدر است؟
RPN= O X S X D
where:
O = frequency of occurrence ranking score
S = severity of effects ranking score
D = probability of detection ranking score
اسلاید 5 :
آیا شما تدابیری را به کار می بندید که دیر به محل کارتان نرسید؟ (بلی یا خیر)
آیا شما زمانی که در راه به ترافیک بر می خورید از مسیرهای میانبر استفاده می کنید؟ (بلی یا خیر)
آیا شما سعی می کنید بین مسائل و مشکلات کوچک و مسائل و مشکلات بزرگ تفاوت قائل شوید؟ (بلی یا خیر)
آیا شما به دنبال راهی بهتر برای نشان دادن تلاش هایتان در جهت حل مسائل و مشکلات هستید؟ (بلی یا خیر)
اسلاید 6 :
پاسخ های شما بیانگر این امر است که شما در حال حاضر برخی قواعد و اصول روش FMEA را برای مقابله با مشکلات و مسائل در زندگی روزمره تان به کار می بندید.
اسلاید 7 :
چه کسانی از FMEA استفاده می کنند؟
مهندسین در سراسر دنیا در صنایع:
هوایی
انرژی هسته ای
هوا و فضا
صنایع پتروشیمی و.
بیش از 30 سال است که با هدف شناسایی خطاها و پیشگیری از وقوع حوادث از این رویکرد استفاده می کنند.
اسلاید 8 :
FMEA تحلیل سیستماتیک یک فرایند با هدف:
شناسایی
راههایی که ممکن است یک فرایند دچار شکست شود.
اثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها
علل احتمالی بروز این شکست ها
اتخاذ تدابیری برای کاهش احتمال وقوع این حالات
جلوگیری یا کاهش احتمال وقوع
کاهش پیامدهای وقوع
فرایند مداوم بهبود مستمر
اسلاید 10 :
هدف بکارگیری FMEA در بخش بهداشت و درمان
به طور کلی در بخش بهداشت و درمان، پیشگیری از حوادث و اتفاقات کانون توجه نبوده است
همواره این عقیده نادرست وجود داشته که کادر درمانی مرتکب خطا و اشتباه نمی شوند.
سیستم های بیمارستانی برای کشف و شناسایی خطاها طراحی نشده اند، این سیستم ها تنها پس از وقوع حوادث و خطاها دستخوش تغییر می شوند و کمتر به صورت پیشگیرانه اقدام به شناسایی خطرات بالقوه می نمایند.
اسلاید 11 :
هدف بکارگیری FMEA در بخش بهداشت و درمان
شناسایی و کاهش تعداد نقاط توأم با ریسک (Risk Points) در فرایندهای مراقبت های بهداشتی و درمانی که می توانند بر بیماران، ارائه دهندگان خدمات و سازمان های بهداشتی و درمانی تاثیر سوء و منفی داشته باشند.
به علاوه :
افزایش اثربخشی
افزایش کارایی
و کاهش هزینه ها
اسلاید 12 :
فوائد HFMEA
If FMEA were utilized, the following vulnerabilities might have been recognized and prevented:
Major medical center power failure
MRI Incident –ferromagnetic objects
Bed rail and vail bed entrapment
Medical gas usage
اسلاید 13 :
تعریف HFMEA
ارزیابی آینده نگری که گام های یک فرایند را شناسایی نموده و ارتقا می دهد. با انجام این کار می توان از پیامدی نسبتاً ایمن و مطلوب از نظر بالینی اطمینان حاصل نمود.
رویکردی سیستماتیک برای شناسایی و پیشگیری از بروز مشکلات در فرایند و ارائه خدمت پیش از وقوع آنها
اسلاید 14 :
HFMEA و RCA
تفاوت
نمودار جریان فرایند – نمودار وقوع حادثه
تحلیل پیشگیرانه اگر – آنگاه
انتخاب موضوع برای تحلیل
استفاده از فاکتورهای ”قابلیت شناسایی“ و ” میزان بحرانی بودن“ در تحلیل
تاکید بر آزمون راه حل ها
شباهت
تشکیل تیم بین رشته ای
ترسیم نمودار
تمرکز بر مسائل سیستم
ارائه اقدامات و راه حل ها
استفاده از روش های بارش افکار و نمودار علت و معلول
اسلاید 16 :
مراحل انجام HFMEA
موضوع را مشخص کنید.
تیم را تشکیل دهید.
فرایند را ترسیم کنید.
تحلیل را انجام دهید.
اقدامات و شاخص ها را مشخص کنید.
اسلاید 17 :
گام اول: فرایند مدنظر برای بررسی و تحلیل را انتخاب نمایید. دامنه کار را مشخص کنید ( دامنه مورد نظر باید اختصاصی و شامل تعریف روشنی از فرایند یا محصول تحت مطالعه باشد)
دامنه تحلیل HFMEA :
اسلاید 18 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است
مانند :
- محاسبه و اندازه گیری دوز داروها
- دستورات شفاهی و از طریق تلفن
ثبت دستی دستورات ( دستخط)
استفاده از ابزارهای کنترل تزریق
اسلاید 19 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرآیندهای که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند :
- استفاده از داروها
- پروسیجرهای عمل جراحی
استفاده از خون و فراورده های خونی
مهار فیزیکی(Restraint)
قرنطینه کردن(Seclusion) به عنوان جزئی از درمان
- خدمات و مراقبت هایی که به جمعیت های با ریسک بالا ارائه می گردد.
فرایند احیا
اسلاید 20 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرایند استفاده از داروهای با ریسک بالا مانند:
انسولین
داروهای شیمی درمانی
لیدوکائین
کلروپتاسیم
میدازولام
داروهای ضد انعقادی
بلوکرهای عصبی - عضلانی
