بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مستند سازی پرونده های پزشکی
اسلاید 2 :
مستند سازی پرونده های پزشکی
1- پیامدهای ثبت ناقص اطلاعات:
تهدید سلامت بیمار
مشکلات پیگیری درمان بیمار
مسائل قانونی وحقوقی (پزشکی قانونی،بیمه های تکمیلی ،حوادث شغلی ،از کار افتادگی و..) زیرا از نظرقانونی چیزی که درپرونده ثبت نشده باشد یعنی انجام نشده است.
2- ناخوانایی ومستند سازی نادرست (بد خطی ،ریز بودن و.)
3- استفاده نامناسب از اختصارات پزشکی(به ویژه درمورد تشخیص بیماری )
4- ثبت جا به جای اطلاعات
اسلاید 3 :
5-اصول هفده گانه مستند سازی پرونده پزشکی(بستری/ سرپایی)
کلیه فرم های پرونده بیمار بایستی اصل بوده وعناصر اطلاعات موجود آن تکمیل گردد.
کلیه موارد ثبت شده بایستی با درج نام ونام خانوادگی ،مهر وامضا مستند ساز تایید وتصدیق گردد.
درتمامی گزارش ها درج تاریخ وساعت الزامی است.
ازمداد ،خودکار سبز برای مستند سازی استفاده نشود.
درصورت فراموش شدن یک دستور جهت ثبت آن ،بایستی درصورت معلوم شدن بلافاصله به عنوان یادداشت های تاخیری (Late entery) به پرونده بیمار اضافه گردیده وبا ثبت تاریخ وساعت وهویت مستند ساز تکمیل گردد.
کلیه مستندات بایستی واضح ،مداوم وپیوسته باشد.رعایت خوانا بودن ،مرتب بودن ،املا صحیح ،نقطه گذاری وجمله بندی صحیح درثبت اطلاعات ضروری است.
اسلاید 4 :
انسجام موارد ثبت شده الزامی است بطوری که درپرونده های دستی ،موارد ثبت شده بلافاصله درسطر یا فضای موجود بعدی مستند شوند و تمام خطوط باید به ترتیب پر شوند.هیچ فاصله خالی یا قابل استفاده ای نباید دربین نوشته ها باقی بماند .
اشتباهات مستند سازی ثبت شودوهرگز برای تصحیح آن پاک نگرددیا از لاک غلط گیر استفاده نگردد.ابتدا روی آن را با خودکار آبی یا مشکی خط کشیده وسپس با خودکار قرمز روی آن نوشته شود(Error)وتاریخ وساعت اصلاح ذکر گردد.
ار اختصارات استاندارد وقابل قبول درپرونده پزشکی استفاده شود.
هر پرونده باید لیستی از مشکلات بیمار داشته باشد و فرم سیر بیماری باید براساس فرمت SOAP باشد.
اسلاید 5 :
درصورت درخواست مشاوره حتما تاریخ وساعت ذکر گردد.پزشک درخواست کننده مسئول پیگیری و انجام مشاوره می باشد.
درپرونده حساسیت ها وعوارض جانبی به داروها ویا درمان بطور مستمر ثبت گردد و اگر بیمار از آن اطلاعی نداشت این مطلب قید شود.
کلیه دستورهای شفاهی وتلفنی برای درمان باید توسط پزشک مسئول طی 24 ساعت بعد از دستور باذکر تاریخ وزمان تایید شود.
اسلاید 6 :
6-فرم سیر بیماری :
ذکر وضع عمومی بیمار ( اطلاعات Subjective)
کلیه درمان های ارائه شده وپاسخ بیمار به درمان
وضعیت بیمار هنگام ترخیص (فعالیت بیمار ،رژیم غذایی ودرزمان مرگ علت مرگ ویافته های پس از ترخیص یا اتوپسی)
یادداشت ها همگی مربوط به جریان بیماری وهمه روزه براساس تاریخ و طرح درمان باشد.
از ثبت موارد کلی ومبهم برای نشان دادن وضعیت بیمار مثل حال عمومی بیمار خوب است،خودداری شود.
دراولین یادداشت وضع عمومی بیمار به هنگام پذیرش بیان گردد.
اسلاید 7 :
درهرپرونده لیستی از مشکلات بیمار درسیر بیماری براساس SOAP مستند گردد.
مهر وامضای پزشک( درمراکز آموزشی ،درمانی اینترن یا رزیدنت ) الزامی است.
اسلاید 8 :
7- فرم خلاصه پرونده:
دلایل بستری شدن بیمار
خلاصه مختصر از تشخیص ها یا بیماری همراه ویا عارضه
مهمترین یافته های دوران بستری
اقدامات انجام شده ودرمان ارائه شده
شرایط بیمار در زمان ترخیص (توصیف محدودیت ها )
ثبت دستورات مربوط به بیمار وخانواده برای ادامه مراقبت وپیگیری
تکمیل سربرگ و ثبت مشخصات بیمار الزامیست.
اسلاید 9 :
تکمیل شکایت اصلی بیمار،تشخیص اولیه ،تشخیص نهایی،اقدامات درمانی ،اعمال جراحی ،نتایج آزمایشات کلینیکی وپاراکلینیکی ،سیر بیماری ،وضعیت بیماردرهنگام ترخیص وتوصیه های پس از ترخیص
شرح حال ومعاینه بدنی
فرم شرح حال ومعاینات بدنی باید درمدت 24 ساعتاول پذیرش،توسط پزشک معالج تکمیل گردد.
تکمیل سربرگ وثبت مشخصات بیمار الزامی است.
اطلاعات این فم باید از بیمار گرفته شود.درصورتی که به هر علتی اخذ تاریخچه قابل اعتماد از بیمار امکان پذیر نباشدباید تاریخچه از بهترین کسی که دقیقترین وبیشترین اطلاعات رادارد اخذ گردد.
اسلاید 10 :
شکایت اصلی
شرح مختصری از ماهیت ،عوارض ونشانه های بیماری ومدت زمانی که علائم وناراحتی وجود داشته ونوع وعلتی که سبب مراجعه بیماربه پزشک شده از زبان خود بیمار
-درمورد بیماران مراجعه کننده به دلیل صدمه یا مسمومیت ثبت گردد،ثبت باید شامل :نوع صدمه(زخم باز،شکستگی،دررفتگی و.)موضوع آناتومیکی دچار صدمه ،مکانیسم حادثه (تصادف ،سقوط از ارتفاع ،مسمومیت ،چاقو خوردگی،سوختگی و..)قصد حادثه(تصادفی،عمدی ،نامشخص )،نوع شی(چاقو،اتو،چکش و.)مکان وقوع حادثه (منزل ،خیابان،کارخانه و..)وفعالیت فرد هنگام حادثه(رانندگی،آشپزی،ورزش و.)ونحوه انتقال مصدوم به بیمارستان باشد.
اسلاید 11 :
بیماری فعلی:شرح کاملی از زمان پیدایش بیماری برحسب تاریخ وپیشرفت بیماری از بروز نخستین علامت تا حال حاضر
سابقه قبلی:خلاصه ای از کلیه بیماری های قبلی مانند :بیماری های عفونی حاد،سوانح ،مسمومیت ،جراحی ها ،حساسیت ها،حساسیت های دارویی
درمورد زنان متاهل ،تعداد بارداری های قبلی ،زایمان ،تولد زنده وسقط جنین نیز باید ثبت گردد.
درمورد اطفال سابقه واکسیناسیون ،ناهنجاری های مادرزادی،نارس بودن یا بیماری های دوران نوزادی ثبت گردد.
درمورد اطفال کمتر از یک سال وزن هنگام تولد ثبت گردد.
اسلاید 12 :
سابقه شخصی:وضعیت تاهل،عادات،سوابق اجتماعی،شغلی ومحیط کار وزندگی فرد ،به خصوص اگر این عوامل درایجاد بیماری نقش داشته باشند.
-درمورد بیماران معتاد به مواد مخدر ،مدت زمان اعتیاد به مواد مخدر،نوع مواد مخدر مصرفی،میزان مصرف،ثبت گردد.درمورد معتادان تزریقی وآلودگی به ویروس هپاتیت یا ایدز ثبت گردد.
سابقه خانوادگی :شرح بیماری های خانوادگی که در آنها وراثت نقش داشته،بیماری های روانی ،سرطان ومسائل عمده سلامت بستگان درجه یک
اسلاید 13 :
-درمورد بیماران با تشخیص سرطان وجود سابقه سرطان دربستگان درجه یک ثبت گردد.
-درمورد بیماران وراثتی،وجود سابقه بیماری دربستگان درجه یک ثبت گردد.
سابقه اجتماعی (مصرف الکل،سیگار،رژیم غذایی،ورزش وفعالیت روزانه)
سابقه دارویی(داروهای درحال مصرف وحساسیت ها)
اسلاید 14 :
معاینه بدنی بیمار باید حاوی اطلاعات زیر باشد:
الف- بررسی سیستمیک اعضای بدن شامل:
-عمومی:شامل تغذیه ،تب،عرق شبانه،ریزش مو،افزایش ویا کاهش وزن وهرنوع اشتغال یا عادتی که احتمالا برپیدایش ویابروز بیماری موثر بوده است.
-پوست :سابقه جوش،کبودی وسیانوز،زردی(یرقان)وسایر ناراحتی های پوستی
-سر:سردرد،مدت،شدت،خصوصیت محل آن
-چشم ها:کشش ،درد،دوبینی،نورگریزی(عدم مقاومت درمقابل نور)،آب ریزش،استعمال عینک(تاریخ آخرین معاینه)،التهاب ،دید مه آلود،دیدن لکه ای سیاه و.
اسلاید 15 :
-گوش ها:ناشنوایی ،ترشح ،وجود صداهای پیچیده،گیجی،درد و.
-بینی:سرما خوردگی،خون ریزی،ترشح،گرفتگی،آب ریزش،درد سینوسی و.
-گلو:درد،قرمزی،گرفتگی صدا،اشکال دربلع و.
-تنفس:دردسینه،خلط خونین،دفع خلط وبلغم از سینه،تنگی نفس،سرفه،تعریق شبانه،تاریخ آخرین عکس و.
-عصبی –عضلانی: ضعف تحرک،دردمفاصل،خارش ومورمور شدن،واریس وتغییرشکل و.
-قلب وعروق:دردسینه،آسم طپش قلب،ضربان تند،غش،سرگیجه،ورم و.
معدی-روده ای:اشتها ،عطش،تهوع،قی،استفراغ خونی،ملنا،استفراغ سیاه،قولنج،یرقان،اسهال ،خصوصیات ویژه غذایی و..
اسلاید 16 :
- تناسلی – ادراری:اشکال درادرار وسوزش ،تکرر ادرار،خواب ادراری،چرک درادرار،خون درادرار و.
-قاعدگی:دفعات ،نوع،طول مدت قاعدگی،قاعدگی دردناک،خونریزی،علایم یائسگی،قرص ویا وسایل ضد بارداری استفاده شده یا خیر و.
-وضعیت روانی:تیپ شخصیت ،عواطف واحساسات،سردردها،تشنجات،فلج ها،ضعف اعصاب،فشارمحیطی،ازدست دادن حافظه ،بی خوابی ،کابوس،رفتارهای بیمارگونه اجتماعی و.
ب- فهرست موارد مهم درمعاینات بدنی:
علائم حیاتی :این علائم عبارتند از قد،وزن،درجه حرارت بدن،نبض،تنفس فشارخون،که نشان دهنده ماهیت زنده وغیر زنده هستند.
اسلاید 17 :
-عمومی:وضعیت وحالت اندام های مختلف ،وضعیت تغذیه ،سن ظاهری ،آنچه که از وضعیت بدنی شخص وخطوط چهره مشخص می شود،شدت وحالت بیماری،وضعیت عاطفی-روانی
-پوست:رنگ ،کیفیت ،رنگدانه های پوستی،از نظر تجمع وپراکندگی ورنگ ،خون مردگی ،پتشیا،کیفیت توزیع موها،ناخن ها ،میگزودم،تعریق،جراحات احتمالی وزخمها،زردی وسایر علائم .
-سرو چشم ها،شامل:
جمجمه وپوست سر:از نظر عمومی وترکیب آنها ووجود زخم ویا اثر جراحت وسوختگی برروی آنها.
پلک ها :از نظر تورم،پایین افتادگی غیر طبیعی،.
اسلاید 18 :
-صلبیه:سفیدی چشم از نظر وجود خونریزی ویرقان
-ورم ملتحمه:رنگ پریدگی تزریقوتنقیه ویا وجود پتشیا
قرنیه:از نظر اثر زخم وجراحت
مردمک :از نظر اندازه ،شکل ،کیفیت عملکرد فتطابق وواکنش درمقابل نور وسایر تحریک کننده ها
-بینایی:شدت وقدرت دید،حوزه بینایی
-بیماری های چشمی:گرفتگی هاودیسک های بینایی،عروق چشمی،ترشحات وخونریزی ها
گوش ها:اندام تیمپانیک،کانال ها ومجاری،شنوایی ،تخلیه وترشح و.
اسلاید 19 :
بینی:مجاری هوایی،مخاط،تیغه بینی،سینوس ها،ترشحات،خونریزی وبویایی
دهان:تنفس،لبها،دندان ها،لثه ها،زبان ،غدد وشیره های بزاق و.
گلو:لوزه ها ،فارینکس،کام،زبان کوچک ومجرای حلقی-تنفسی
گردن:سختی ،حجم وتوده های احتمالی ،تیروییدووضعیت آن،عروق،تراشه ها، لنف هاوغدد لنفاویو غددبزاقی تحت فکی
دستگاه لنفاوی:وضعیت وحالت غدد لنفاوی،اندازه وتجمع وتراکم،تغییرپذیری ونرمی وضخامت
قفسه سینه:فرم وحالت تقارن ،تنفس ووضعیت سایر اندام های مربوط
پستان:سختی وحجم،ترشح،نوک آن از لحاظ حالت ورنگ،ضخامت ونوع بافت
ریه ها:صداهای تنفسی،عفونت وصدای صحبت کردن
اسلاید 20 :
قلب:پالس های آپیکال،نبض،ریتم،صدا،رفلکس،مورموروفریکشن راب
عروق خونی :نبض ،کیفیت وارتجاع دیواره عروق
شکم:حرکات دودی شکل،اسکار،گرمی،اسپاسم،گرفتگی ،مایع ،کبد،کلیه ،طهال وفتق
دستگاه ادراری تناسلی :اسکار،تغییرات بافتی ،فتق،درد،التهاب،اپی دیدیم،فتق عروقی وفتق بیضه
مقعد:شکاف،همورویید،وضعیت اسفنکتر،پروستات،عروق سمینال ومدفوع
