بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
خطا (Error): عدم موفقيتِ اقدامات برنامه ريزي شده براي دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و يا نقص در خودِ برنامه
خطای پزشکی (Medical Error)
هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
خطا
اسلاید 3 :
روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”
روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”
در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد
خطاهای پزشکی دو نوعند:
اسلاید 4 :
اشتباه در تشخیص
اسلاید 5 :
Human Commission انجام اقدام اشتباه
داروی اشتباه
اندیکاسیون اشتباه
روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی
طول مدت درمان یا فواصل اشتباه
نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او
Human Omission عدم اقدام اشتباه
ناتوانی در تنظیم دوز
عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز
عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار
عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری
انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی:
اسلاید 6 :
خطای فعال (Active Failure) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.
خطای پنهان (Latent Failure) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.
انواع خطا از نظر تمایز :
اسلاید 7 :
طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)
اقدامات
غیر ایمن
خطاهای مبتنی بر مهارت
( عدم حضور ذهن و تمرکز)
خطاهای مبتنی بر مهارت
(کارکرد نادرست حافظه)
اسلاید 8 :
تخلف (Violation)
1-تخلف عادی routine violation
انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانوناً باید صورت می گرفت و ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد.
این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند.
مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمره
عدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی
مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف:
عدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و همه او را می شناسند.
اسلاید 9 :
تخلف (Violation)
2- تخلف با دلیل reasoned violation
گاهی بنابر دلایل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر مربوطه انحراف صورت می گیرد.
مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره
عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است.
مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیل :
تیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده و گان نمی پوشند، اما بعداً بیمار دچار عفونت گردد.
اسلاید 10 :
تخلف (Violation)
3-تخلف از روی بی دقتی و بی پروایی reckless violation
انحراف عمدی از رفتار قابل قبول
دلیل این کار سئوال برانگیز و صدمه محتمل است
با این حال قصد فرد صدمه نمی باشد.
مثالی از این تخلف در زندگی روزمره
استفاده از موبایل هنگام رانندگی
مثالی از این نوع تخلف در بخش بهداشت و درمان :
یکی از کارکنان بدون چک کردن، خون و فرآورده های خونی را به بیمار تزریق کند
اسلاید 11 :
تخلف (Violation)
4- تخلف کینه توزانه violation malicious
انحراف عمدی از یک پروتکل و پروسیجر
هدف فرد خاطی آسیب رساندن و صدمه زدن است، هر چند که این نوع تخلف ها بسیار کم است، با این حال پیامدهای ناگوار و جدی به دنبال دارند.
مثالی از یک تخلف کینه توزانه در زندگی روزمره
آسیب رساندن به اموال عمومی، خط انداختن بر روی وسایل نقلیه
مثالی در بخش بهداشت و درمان از این نوع تخلف :
Dr. Death: The Beverley Alittand Harold Shipman cases
اسلاید 12 :
طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)
اقدامات
غیر ایمن
خطاهای مبتنی بر مهارت
( عدم حضور ذهن و تمرکز)
خطاهای مبتنی بر مهارت
(کارکرد نادرست حافظه)
اسلاید 13 :
اشتباه mistake
1-اشتباه مبتنی بر دانشknowledge based mistake
فرد آموزش و تجربه کافی برای برخورد با مساله را ندارد.
مثلا“ انجام زایمان توسط فرد دوره ندیده در یک شرایط اورژانس
2- اشتباه مبتنی بر قاعده Rule based mistake
مساله تقریباً آشناست، اما راه حل اشتباه به کار گرفته می شود.
علل زمینه ساز: عدم تجربه و آموزش ناکافی
اسلاید 14 :
طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)
اقدامات
غیر ایمن
خطاهای مبتنی بر مهارت
( عدم حضور ذهن و تمرکز)
خطاهای مبتنی بر مهارت
(کارکرد نادرست حافظه)
اسلاید 15 :
خطای سهوی- lapse
مبتنی بر مهارت – خطا در حافظه (حذف نادرست یک برنامه)
فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو
فراموش کردن جای پارک خودرو
اسلاید 16 :
لغزش- slips
مبتنی بر مهارت - خطا در حضور ذهن و تمرکز
محاسبه غلط دوز دارو توسط پرستار به علت عدم تمركز و حواس پرتی
اشتباه در زدن راهنما
علل زمینه ساز این دو خطا: اختلالات هیجانی، مشکلات حسی، خستگی استرس
اسلاید 18 :
خطا چگونه رخ می دهد ؟
مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن
اسلاید 19 :
Swiss Cheese theory exercise
اسلاید 20 :
علل وقوع حادثه دیدگاه ریزن
