بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار Patient Safety
اسلاید 3 :
گروه هدف: پیرا پزشک ،پرستار
اهداف آموزشی:
شرایط تهدیدکننده ایمنی بیمار در بیمارستان و مراکز درمانی را بشناسیم.
با روشهای پیشگیری و کنترل شرایط تهدید کننده آشنا شویم
اسلاید 4 :
وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهای توسعه یافته به ازای هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در کشورهای در حال توسعه، احتمال اینکه بیماران در بیمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در کشورهای صنعتی است. خطراحتمالی عفونت های اكتسابی در بیمارستان در برخی کشورهای در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در کشورهای توسعه یافته می باشد.
در بیمارستان امام حسین (ع) گلپایگان برای 803درصداز بیماران بستری در سال 1397گزارش خطا به دفتر بهبود کیفیت ارسال شده است
اسلاید 5 :
آمار
7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم مي ميرند .
5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر50000 نفردر روز است.
42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .
اسلاید 6 :
مدیریت خطر
مفهوم مدیریت خطر موضوع نوینی است که در آن به خطرات ناشی از نظام سلامت بر روی بیماران می پردازد. در واقع یکی ازعواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر قرار می دهد خود نظام سلامت است.
اسلاید 7 :
یعنی چه؟Medical Errors
اقداماتی که می بایست انجام شود ولی انجام نگرفته.
اقداماتی که نباید انجام شود ولی انجام شده.
اسلاید 8 :
ایمنی بیمار در بیمارستان یعنی
1. کار درست
2. در زمان درست
3. محل مناسب
4. به روش صحیح
5. بیمار درست
تا نتیجه کار درست باشد.
اسلاید 9 :
عدم آگاهي از ميزان و حجم واقعي خطاهاي پزشكي در نظام هاي ارائه خدمات سلامت از مهمترين عوامل ايجاد آسيب هاي مخاطره آميز جهت بيمار و مراكز درماني به شمار مي رود.
اسلاید 10 :
هرم حوادث
Fatalities
Accidents
Incidents
Close Calls
شدت
تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
حوادث منجر به بروز آسیب
حوادثی که منجر به آسیب نشده
علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است
اسلاید 11 :
تعریف خطا های پزشکی
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می شود.
اين تعریف به طور مشخص حیطه های کليدی علل خطا ،قصور یا ارتکاب، برنامه ریزی و اجرا را در بر می گیرد.
خطای پزشکی ) Medical Error )
هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
اسلاید 12 :
شراط تهدید کننده ایمنی بیمار در حین بازدید ایمنی از زبان کار کنان
اسلاید 13 :
شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار
تقویم بازدید های مدیریتی به بخشها / واحدها اعلام رسمی می شود .
بازدید های مدیریتی ایمنی بیمار در فواصل زمانی قید شده در تقویم انجام می شود.
شرایط تهدید کننده ایمنی بیمار از زبان کارکنان در حین بازدید شناسایی می شود.
بازخوردهای فردی به افراد گزارش کننده شرایط تهدید کننده ایمنی از طریق ایمیل یا نامه اداری و . ارائه می شود.
کارکنان در خصوص لزوم بازدیدهای مدیریتی با موضوع ارتقاء فرهنگ ایمنی آگاهی دارند.
جلسه جمع بندی بازدید با حضور تیم بازدید کننده در بخش / واحد مورد بازدید برگزار می گردد.
اسلاید 14 :
مراحل انجام يك پروژه ي تحليل ريشه اي خطا R.C.A
اسلاید 15 :
9 مرحله براي انجام تحليل ريشه اي خطا
شناسايي علت ريشه اي مرتبط با عوامل
شناسايي فعاليت هاي اصلاحي
اندازه گيري برآيندها
انتشار نتايج تحليل ريشه اي خطا
شناسايي حادثه ي ناخواسته
سازماندهي تيم
توسعه ي يك دياگرام اوليه
توسعه ي نقشه ي داستاني حادثه
توسعه ي يك دياگرام علت و اثر
اسلاید 16 :
مرحله ي اول: شناسايي حادثه ي ناخواسته
الف) گزارش صادقانه و باز حادثه ي ناخواسته
ب) مرور مستندات باليني: چه حادثه اي اتفاق افتاده است؟ چه زماني؟ چه كسي درگير بوده است؟ چگونه و چرا اتفاق افتاده است؟
ج) انجام تحقيقات متناسب براي كشف علل ريشه اي(انجام مصاحبه، مشاهده و بررسي مستندات)
اسلاید 17 :
یک نمونه خطا
خانمی باردار با هموگلوبین 7 در ساعت 17 به اورژانس بیمارستانی مراجعه می کند. پس از انجام ویزیت متخصص زنان در ساعت 17/30 دقیقه درخواست آزمایش CBC ارسال می گردد. جواب آزمایش 7 است که جزو مقادیر بحرانی است اما به بخش اطلاع داده نمی شود ولی در سیستم HIS در ساعت 19 ثبت می شود. پزشک جواب را در ساعت 20 مشاهده می کند. درخواست دو واحد پک سل می شود. درخواست پرستار در ساعت 21 ارسال می گردد. پک سل در ساعت 22 تزریق می شود. تزریق بر اساس گزارش پرستار و برگه ی تزریق خون تا ساعت 24 ادامه یافته است. بیمار در ساعت 2 صبح به دلیل درد شدید، خونریزی و کاهش سطح هوشیاری به اتاق عمل فرستاده می شود.
اسلاید 18 :
مرحله ي سوم: توسعه ي يك دياگرام اوليه
هدف اين مرحله استفاده از يك فلوچارت براي توصيف فرآيندهايي است كه به وقوع حادثه منجر شده است.
سازماندهي اطلاعات براي دستيابي به فهم يكساني از مشكل نيز در اين مرحله انجام مي شود.
اين مرحله نيازمند پرسيدن سوال هاي آغازكننده و باز كننده مصاحبه مي باشد. اين سوالها لازم است در خصوص ارتباط ها، آموزش، مهندسي، تجهيزات، قوانين، سياست ها، روش هاي اجرايي و موانع باشد.
براي پاسخ دادن به اين سوالها لازم است با هر فردي كه در ايجاد و پيشرفت حادثه حضور داشته بر اساس توالي موجود مصاحبه شود. اين افراد مي تواند شامل پزشك، رزيدنت، پرستار، مهندسين تجهيزات پزشكي و كمك بهياران باشد.
هدف نهايي سوالها شناخت اين مسئله است كه واقعا چه اتفاقي افتاده و جزييات براي ايجاد يك نقشه ي داستاني حادثه مهيا شود.
اسلاید 19 :
مرحله ي چهارم: توسعه ي نقشه ي داستاني حادثه
نقشه ي داستاني حادثه با استفاده از اطلاعات جمع آوري شده از مصاحبه ها شكل مي گيرد.
در اين نقشه به حادثه ي ناخواسته و زمان آن، حوادث اوليه ي منجر شونده به حادثه ي ناخواسته، حوادث خاص كه به حادثه ي ناخواسته منجر شده اند و هر حادثه ي اضافي كه در بروز حادثه ي ناخواسته دخالت داشته اند توجه مي شود.
در نهايت حادثه ي ناخواسته كشف شده و پيگيري بعد از حادثه ي ناخواسته نيز ثبت مي گردد
