پاورپوینت تعریف اشتباهات دارو پزشکی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

تعریف اشتباهات دارو پزشکی

هرگونه رویداد قابل پیشگیری که ممکن است باعث یا منجر به مصرف نامناسب فرآورده دارویی یا ایجاد اثرات زیان آور در بیمار گردد.این اشتباه ممکن است مادامی که دارو در اختیار حرف پزشکی،بیمار یا مصرف کننده است رخ دهد.

اشتباهات پزشکی ممکن است در ارتباط با نحوه عملکرد حرف پزشکی،فرآورده دارویی،سیستم ها و فرآیندها از جمله نسخه نویسی،برقراری ارتباط لازم در رابطه با دستور دارویی،برچسب فرآورده دارویی،بسته بندی،نامگذاری،ترکیب نمودن داروها،نسخه پیچی در داروخانه،توزیع،تجویز دارو به بیمار توسط حرف پزشکی،آموزش،پایش،مصرف فرآورده رخ دهد.

اسلاید 3 :

میزان شیوع اشتباهات دارو پزشکی
در مطالعه ای که در سال 1964 انجام گرفت 20% موارد پذیرش در بیمارستان های دانشگاهی دچار آسیب های ناشی ازاشتباهات پزشکی شده اند که 20% از این موارد نیز جدی و کشنده بوده.

در مطالعه انجام شده در سال 1974 در کالیفرنیا از 20864 مورد پذیرش بیمارستانی 4/65 % آسیب ناشی از اشتباهات پزشکی گزارش شده است.

در مطالعه ای در سال 1981 36% آسیب ، ناشی ازاشتباه در پذیرش شدگان بیمارستان های آموزشی مشاهده شده است که 25% این موارد جدی و تهدید کننده حیات بوده است.

مطالعه دیگری در سال 1994 بیان می کند که اشتباهات دارویی در 14% بیماران پذیرش شده در بیمارستان ها رخ می دهد.

اسلاید 4 :

در دو مطالعه بزرگ در سال های 1984 و 1992 در آمریکا مشاهده شد که به ترتیب 2/9% و 3/7% بیماران بستری در بیمارستان ها در معرض بروز عوارض دارویی قرار دارند. که به ترتیب 58% و 53% از این موارد قابل پیشگیری بوده اند.

در یک مطالعه انجام گرفته در آمریکا مشخص گردید از هر 1000 دستور دارویی 3/99 مورد اشتباه اتفاق می افتد.

مطابق گزارشی در سال 1999 اشتباهات داروپزشکی باعث 7000 مورد مرگ در هر سال می گردد و هزینه بیمارستانی که بابت آن به سیستم تحمیل می شود حدود 2 بیلیون دلار تخمین زده می شود در حالی که آمار مرگ ناشی از اتفاقات محیط کار 6000 مورد در سال است.

مطابق آخرین آمار کشور آمریکا مرگ و میر سالانه ناشی از ایدز در این کشور 16516 نفر، سرطان سینه 42297 نفر،تصادفات بزرگراهی 43458 مورد در حالیکه در مورد اشتباهات دارویی 100000 مورد گزارش شده است.

اسلاید 5 :

در یک مطالعه انجام شده در کشور استرالیا از میان 148179 پذیرش بیمارستانی در سال 1995 16/6% عارضه ناخواسته دارویی مشاهده شد که 13/7% از آنها منجر به ناتوانی دائمی و 4/9% نیز منجر به مرگ شد.این در حالیست که 51% از این موارد قابل پیشگیری بوده است.

در مطالعه دیگری در سال 2001 که در انگلستان انجام شد شیوع عوارض ناخواسته در بیمارستان ها 10/8% تخمین زده می شود که از این میان 34% شدید و جدی 6% منجر به ناتوانی دائمی و 8% منجر به مرگ شده اند.که از این میان 53% قابل پیشگیری بوده است.

آخرین آماری که در سال 2006 منتشر گردید نشان داد در ایالت متحده آمریکا سالانه 1/5 میلیون نفر تحت تاثیر اشتباهات دارویی قرار می گیرند.

اسلاید 6 :

اشتباهات دارو پزشکی در سطوح مختلف

اسلاید 7 :

1. اشتباه در نسخه نویسی
این نوع اشتباه به عنوان اشتباه پزشک در تشخیص بیماری یا تجویز داروی نامناسب توسط وی می باشد. درمیان گزارش های ارسالی به مرکز ADR ایران،تجویز آمپول دیکلوفناک در مواردی مانند درد اپی گاستر یا در کودکان زیر 13 سال مشاهده می گردد که به عنوان اشتباه در نسخه نویسی طبقه بندی می شود.

اسلاید 8 :

2. از قلم افتادگی
عدم رسیدن داروی مورد نظر پزشک به دست بیمار.اگر در یک دوره 24 ساعته مجموع تعداد دوزهای مصرفی کمتر از مجموع دوزهای تجویز شده باشد اشتباه حذف اتفاق افتاده است.گاهی نیز یکی از اقلام دارویی تجویز شده به اشتباه از قلم افتاده و حذف می شود.

اسلاید 9 :

3. اشتباه در زمان مصرف دارو
این اشتباه زمانی اتفاق می افتد که:
فاصله بین مصرف دو دوز دارویی کمتر یا بیشتر از 60 دقیقه از فاصله زمانی تجویز شده باشد.
ظرف 60 دقیقه پس از زمان توصیه شده جهت مصرف دارو، دارو برای بیمار تهیه و مصرف نشده باشد.
از نظر زمانی تداخل دارو با وعده های غذایی بیمار رعایت نشده باشد.

اسلاید 10 :

4. استفاده از فرآورده های غیر مجاز
مصرف فراورده های تقلبی یا غیر مجاز که در میان گزارش های ارسالی به مرکز ADR ایران می توان به استفاده از لیدوکائین تقلبی ساخت کشور PANTHER که منجر به 4 مورد مرگ،8 مورد تشنج و 1 مورد فلج مغزی در نوزاد گشت. مصرف OMNIPAQUE تقلبی و سرنگ انسولین تقلبی با مارک BD اشاره نمود.

اسلاید 11 :

5. مقدار مصرف نامناسب
دوز دارو متناسب با سن،جنس و شرایط عمومی بیمار تعیین نشده باشد.

اسلاید 12 :

6. استفاده از اشکال دارویی نامناسب
دارو درست انتخاب شده ولی شکل دارویی اشتباه به بیمار داده می شود.

اسلاید 13 :

7. اشتباه در نحوه تهیه دارو
به عنوان مثال می توان به رقیق کردن نادرست دارو،عدم رعایت استریلیتی،مصرف سوسپانسیون بدون تکان دادن،ناسازگاری های فیزیکوشیمیایی و تمیز نکردن درپوش ویال با الکل قبل از ورود سوزن اشاره کرد.در میان گزارش های مرکز ADR مواردی مانند رقیق سازی سفتریاکسون با سرم رینگر که منجر به رسوب دارو می شود به چشم می خورد.

اسلاید 14 :

8. اشتباه در نحوه مصرف دارو
این نوع اشتباه در اثر عدم رعایت روش تجویز صحیح اتفاق می افتد مثلا عدم رعایت دستور صحیح به کار گیری اسپری های استنشاقی یا عدم رعایت تکنیک مناسب جهت تزریق برخی از آمپول ها

اسلاید 15 :

9. استفاده از فرآورده های فاسد
تحویل یا مصرف داروهای تاریخ مصرف گذشته یا داروهایی که در شرایط مناسب نگهداری نشده اند.مثلا عدم رعایت شرایط نگهداری داروهای یخچالی یا داروهای حساس به نور یا مصرف داروهایی که تغییر رنگ واضح دارند مانند مصرف IVIG تغییر رنگ یافته و مرگ 2 بیمار که در مرکز ADR ایران به ثبت رسیده است.

اسلاید 16 :

10. اشتباه در پایش
تمام اشتباهاتی که در ارتباط با پایش دارو در حین و یا پس از مصرف دارو توسط کادر پزشکی رخ می دهد.به عنوان مثال می توان به عدم اندازه گیری غلظت سرمی یک دارو یا عدم ارزیابی تاثیر دارو بر سطح کراتینین و یا آنزیم های کبدی اشاره نمود.

اسلاید 17 :

11. نقص در compliance بیمار
در صورتیکه کلیه نکات مربوط به تجویز و تحویل دارو به درستی انجام شود ولی بیمار نسبت به شکل دارویی یا راه مصرف دارو همکاری مناسب نداشته باشد نیز اشتباه اتفاق می افتد.

اسلاید 18 :

علل وقوع اشتباه های دارو- پزشکی

اسلاید 19 :

1) دستخط نامناسب

اسلاید 20 :

2) شبیه بودن نام فرآورده های دارویی از لحاظ نوشتاری و یا لفظی