بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
خطاهای پزشکی
اسلاید 2 :
آقای حسین عالمی 34 ساله بدلیل درد کمر (LBP) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است .او این درد را در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجهی غیر از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف شده، ندارد.
در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است.
در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشهود وگزارش رادیو گرافی نرمال است.
آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد
این داستان را بخوانید!!
اسلاید 3 :
آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد
بعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود.
اسلاید 4 :
آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به نارسایی تنفسی، افت سلولهای خونی و نارسایی حاد کلیوی شد و علیرغم تلاشهای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولهای خونی و وازو پرسور ها ، به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت.
کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد، استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکلات و احتمال بروز آنها در طی دوهفته مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود
اسلاید 5 :
آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟
آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟
آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟
پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟
تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند
بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.
حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟
به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟
اسلاید 6 :
خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.
خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.
Database From Reference.MD .PubMed
تعریف خطای پزشکی
اسلاید 7 :
تعریف خطای پزشکی
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته میشود.
این تعریف به طور مشخص حیطههای کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامهریزی و اجرا) را دربرمیگیرد.
اسلاید 8 :
اپیدمیولوژی:
آخرین آمار میزان مرگومیر حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمیبین 230 تا 284 هزار مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در اثر خطا 225 هزار مورد در سال.
با این حساب پس از علل قلبی- عروقی و سرطانها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگومیر در جامعه آمریکا را تشکیل میدهند. در رتبه چهارم مرگومیر ناشی از سکتههای مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد.
اسلاید 9 :
اپیدمیولوژی
خطاهاي پزشكي سالانه بيش از حوادث و سوانح، سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير ميشود.
معمولاً مهمترین علل مرگومیر را بیماریهای قلبی- عروقی، سرطانها و تروماها میدانیم.
مقاله مجله JAMA : خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگومیر دنیا قرار بگیرند.
طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلدBarbara Starfield از دانشکده بهداشت و سلامت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز:
تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.
اسلاید 10 :
اپیدمیولوژی
اسلاید 11 :
آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Everts ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Everts ها غيرقابل پيشگيري است .
8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد
اسلاید 12 :
دريك دهه ، مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است
7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند .
5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر50.000 نفردر روز است.
42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .
آمار و اپیدمیولوژی
اسلاید 13 :
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.
وضعیت کشورهای در حال توسعه
اسلاید 16 :
روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution”
روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning”
خطاهای پزشکی دو نوعند:
اسلاید 17 :
در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری
همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند .آنهاییکه منجر به آسیب می شوند بعنوان خطای Sentinel یا هشداردهنده نامیده میشوند چون قابل اجتناب اند و در صورت توجه ، دقت و اقدام فوری می توان از وقوع حادثه پیشگیری کرد .
خطاهای پزشکی در چه مراحلی از کار رخ می دهند؟
اسلاید 18 :
حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند.
حوادث ناخواسته قابل پیشگیریPreventable Adverse Event
اسلاید 19 :
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.
مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی
مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO
خودکشی بیمار
ترخیص کودک به خانواده دیگر
تجاوز به بیمار
تزریق گروه خونی اشتباه
جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر
Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
اسلاید 20 :
Near- Miss /Close Call/نزديك به خطا Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي
