بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بسم الله الرحمن الرحيم
اسلاید 2 :
اختلال استرس پس از ضربه Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)
اسلاید 3 :
مقدمه
* برخی از انسانها در طول زندگیشان یک traumaرا تجربه مینمایند که مهمترین آنها، childhood sexual and physical abuse، rape، domestic violence، combat، terrorism، کشتار دسته جمعی، شکنجه، آدمربایی، prisoner، تصادفات، زلزله، آتشسوزی، طوفانها و گردبادهای سهمگین و. میباشند.
* رویدادهای آسیبزا، شامل حملهها و تجاوزهایی به سیستم ذهنی و بدنی انسان میباشند که این نوع حملهها، خردهسیستمهای متعددی را تحت تاثیر خودشان قرار میدهند مانند کارکردهای فیزیولوژی، روان – عصبی، اجتماعی – عاطفی و معنوی و اغلب منجر به یک اختلال روانی پایدار – مانند اضطرابی که کاهش پیدا نمیکند، افسردگی یا آسیبهای روانی – جسمانی که بهبود نمییابند- میشوند.
اسلاید 4 :
یکی از اختلالات روانشناختی که ارتباط معناداری در مواجهه با رویدادهای آسیبزا دارد، اختلال استرس پس از ضربه (PTSD) میباشد.
نتایج برخی از مطالعات مانند Breslau و همکاراناش حاکی از آن است که تقریباً 25 درصد افرادی که با یک رویداد آسیبزا مواجهه میشوند، نهایتاً به PTSD مبتلا میشوند.
-post traumatic stress disorder-PTSD
اسلاید 5 :
*راهنمای طبقهبندی بینالمللی بیماریها (ICD-10)، نیز PTSD را به عنوان وضعیتی تعریف مینماید که ممکن است پس از مواجهه با یک رویداد فشارزا یا موقعیتی که با تهدید فوقالعاده یا فاجعهآمیز همراه باشد، بوجود بیاید و منجر به پریشانی فراگیر (pervasive distress) در هر کسی شود.
-International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10)
اسلاید 6 :
با چاپ پنجمین راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM-5)، اختلال استرس پس از ضربه از زیر مجموعه اختلالات اضطرابی جدا شده و در یک مجموعه تشخیصی جداگانه با عنوان
Trauma and Stressor Related Disorders and Stress
قرار گرفته و با چهار خوشه از نشانهها مشخص میشود:
1- intrusion
2- avoidance
3- negative alterations in cognitions and mood
4- negative alterations in arousal and reactivity
اسلاید 7 :
نتایج پژوهشهای همهگیرشناسی در زمینه میزان شیوع مادامالعمر PTSD در بین جمعیت عمومی بر حسب جامعه پژوهش متفاوت میباشند و این تفاوت تا حدود زیادی بسته به میزان شیوع رویدادهای آسیبزا در جایی دارد که شخص در آنجا زندگی مینماید.
در یک مطالعه همهگیرشناسی گسترده در ایالات متحده آمریکا توسط Kessler و همکاران، میزان شیوع مادامالعمر این اختلال، 8/7 درصد برآورد گردید (مردان: 5 درصد و زنان: 4/10 درصد).
در آمریکای شمالی، میزان شیوع مادامالعمر این اختلال تقریباً 8 درصد برآورده شده است.
میزان شیوع یک ساله PTSD در استرالیا و آمریکا بین 3/1 درصد تا 6/3 درصد و میزان شیوع یک ماه آن بر اساس ملاکهای تشخیصی DSM-IV بین 5/1 تا 8/1 درصد و بر اساس ملاکهای10ICD-، 4/3 درصد برآورد شده است.
برآوردهای دیگر پیشنهاد مینمایند که میزان بروز و شیوع مادامالعمر PTSD در جمعیت عمومی تقریباً بین 1 تا 9 درصد میباشد.
اسلاید 8 :
همچنین میزان شیوع مادامالعمر PTSD در زنان بالاتر از میزان شیوع آن در مردان میباشد (10 در برابر 5).
این موضوع ممکن است به دلیل تفاوتها در نوع رویدادهای آسیبزایی باشد که مردان و زنان به احتمال زیاد تجربه مینمایند.
مردان بیشتر خشونتهای فیزیکی و زنان بیشتر تجاوزها و خشونتهای جنسی را تجربه مینمایند.
تجاوزها و خشونتهای جنسی در مقایسه با خشونتهای جسمی بیشتر احتمال دارد که منجر به PTSD در هر دو جنس شوند.
این موضوع ممکن است تا حدود زیادی به این دلیل باشد که خشونتهای جنسی دارای تمام انواع عوارض فشارزا مانند sexually transmitted disease، unwanted pregnancy (در زنان) و تجارب آزاردهندهای باشد که در رابطه با گزارش تجاوز به پلیس و یا شهادت در دادگاه میباشند.
بنابراین این واقعیت که خشونتهای جنسی در میان زنان شایعتر از مردان میباشد ممکن است عامل مهمی در زمینه تفاوت جنسی میزان شیوع مادامالعمر PTSD باشد.
اسلاید 9 :
ضمناً نتایج پژوهشها حاکی از آن میباشد که مواجهه با جنگ میتواند خطر ابتلاء به PTSD را افزایش دهد مطالعات Kulka, Prigerson، Maciejewski و Rosenhec، حکایت از میزان بالای شیوع مادامالعمر این اختلال (22 تا 31 درصد) در بین combat veterans دارند.
قبل از دهه 1980 نقش جنگ به عنوان یک عامل زمینهساز (predisposition) در ایجاد اختلال درازمدت و از کارافتادگی حاد بحثبرانگیز بود. بعد از 1980 و مطرح شدن PTSD در DSM-III، مطالعات به صورت گذشتهنگر (retrospectively) شروع به بررسی ارتباط اختلال تازه تعریف شده با خدمت در طول جنگ ویتنام نمودند.
اسلاید 10 :
History of PTSD
ویژگیها و ابعاد آن چیزی که امروزه با عنوان PTSD نامیده میشود در ادبیات کلاسیک جنگهای یونان (به عنوان مثال ایلیاد) و روم باستان مطرح شده است و اثبات شده که این اختلال ارتباط قوی (اما نه به گونهای منحصر بفرد) با جنگهای نظامی دارد.
با توجه به واکنشهای روانی ناشی از جنگها و سایر حوادث آسیبزا، از قرن 19 به بعد از برچسبها و مفاهیم گوناگونی برای توصیف نشانههای این اختلال استفاده شده است.
این برچسبها شامل: "سانحه مغزی – نخاعی"، (spinal concussion) "ستون مهرههای راهآهن"، (railway spins)"قلب تحریکپذیر" (irritable heart)
از دهه 1860، "قلب سرباز" (soldier’s heart) و "ضعف و نقص قلب” (cardiac weakness)
اسلاید 11 :
از دهه 1870، "شوک آسیبزا” (traumatic shock)، "نوروز آسیبزا"، (traumatic neurosis) "تحریک نخاعی” (spinal irritation)، "مغز راهآهن” (railway brain) و "شوک عصبی (nervous shock)
از دهه 1880، نوروز اضطرابی (anxiety neurosis)، آسیبهای روانی
از دهه 1890، نوروزهای آسیبزا (traumatic neurosis)، تب ناشی از ترکش (shell fever) ، قلب تحریکپذیر سرباز (irritable heart of soldiers)، شوک روانی (mental shock)، شوک ناشی از جنگ (war shock)، شوک ناشی از ترکش، ضعف عصبی و گردش خون (neuro-circulatory asthenia)، "فعالیت نامنظم قلب” (disordered action of the heart)، "روانرنجوری ناشی از جنگ” (war psychoneurosis)
از دهه 1910، "نوروز جنگ/ قلب" (cardiac/war neurosis)،
از دهه 1930، "خستگی ناشی از جنگی” (battle fatigue)، "فرسودگی ناشی از جنگ" (combat exhaustion)
و "سندرم تلاش” (effort syndrome) از دهه 1940
و اختلال استرس پس از ضربه به عنوان تنها واژه تشخیصی رسمی از دهه 1980، میباشند.
اسلاید 12 :
در طول جنگهای داخلی آمریکا و پس از آن، تعدادی از سربازان تشخیصهایی با عناوین "غم غربت" و ”melancholia" داشتند که بوسیله نشانگانی مانند بیحالی (lethargy)، گوشهگیري (withdrawal) و تهییجپذیری بیش از اندازه (excessive emotionality) مشخص میشد.
عناوین تشخیصی دیگر در آن زمان شامل "فرسودگی"، "سندرم تلاش" و مشکلات قلبی گوناگون که "قلب تحریکپذیر"، "قلب سرباز" و "خستگی عضلانی قلبی” (cardiac muscular exhaustion) نامیده میشد، بود.
تعدادی از متخصصین مشاغل پزشکی و جراحان در آن زمان معتقد بودند که این شرایط به دلیل حمل وسایل سنگین توسط سربازان، نداشتن زمان کافی برای خوگیری (acclimatize) با سبک زندگی نظامی در سربازان تازه استخدام شده، احساس غربت (homesickness)، انگیزه پایین سربازان و انتظارات غیرواقعی از جنگ، بود.
اسلاید 13 :
پس از جنگهای داخلی آمریکا، در نیمه دوم قرن 19 تمرکز از آسیبهای روانی ناشی از جنگ معطوف به سمت آسيبهای روانی ناشی از حوادث صنعتی و حمل و نقل شد. بنابراین اصطلاح "ستون مهرههای راهآهن" برای توصیف مشكلات مغزی – نخاعی ناشی از آسیبها و ضربات فیزیکی مطرح گردید.
اشاره به واژه "ستون مهرههای راهآهن" به دوران اولیه سفر با قطار و یکی از قربانیان برجسته آن یعنی Charles Dickens، نویسنده نامی ارتباط پیدا مینماید.
همچنین یکی دیگر از نویسندگان مشهور بریتانیایی با نام ساموئل پیپیس (Pepys) پس از آتشسوزی بزرگ سال 1666 لندن از PTSD رنج میبرد.
تحریکپذیری ناشی از این اختلال باعث شد که او در شام مشهور لندن، به عنوان یک مهمان بینزاکت نمایان شود.
در حالی که راهآهن به شدت مطالعات مربوط به آسیبهای روانشناختی در قرن نوزدهم را تحت تاثیر خودش قرار داده بود، جنگها در قرن بیستم تاثیر برجستهای در معرفی و مفهومسازی این اختلال داشتند.
اسلاید 14 :
واژه استرس در سال 1952 با چاپ اولین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM-I) وارد فرهنگ اصطلاحات مرتبط با رویدادهای آسیبزا با عنوان "واکنش موقت به استرس" (gross stress reaction) شد که نزدیکترین مقوله تشخیصی به PTSD در آن کتاب راهنما بود.
"واکنش موقت به استرس" به عنوان یک سندرم در پاسخ به یک استرس فیزیکی یا روانی مانند یک فاجعه (catastrophe) یا جنگ تعریف میشد.
اسلاید 15 :
DSM-I "واکنش موقت به استرس" را در طبقه "اختلالات شخصیتی موقعیتی گذرا" (transient situational personality disorders ) قرار داده بود.
این تشخیص قابل کاربرد برای اشخاصی بود "که استرسهای هیجانی شدید جنگ یا بلا و فجایع غیرجنگی را تجربه نموده بودند".
این تشخیص منجر به پیشرفت تا جایی شد که توان بیماریزا بودن رویدادهای شدید به رسمیت شناخته شد.
مهمتر از همه این اختلال به صورت گذرا و برگشتپذیر (reversible) در نظر گرفته شده بود اگرچه ممکن بود این احتمال در نظر گرفته شود که این وضعیت میتواتند منجر به یک "واکنش عصبی" (neurotic reaction) شود که در این صورت این تشخیص به صورت موقت بود.
اسلاید 16 :
در سال 1968، DSM-II اقدام به تغییر واژه "اختلالات شخصیتی موقعیتی گذرا" به "اختلال موقعیتی گذرا" (transient situational) نمود،
مقولهای که متعلق به اختلالات کم و بیش گذرا با هر شدتی بود که در افراد حادث میشد بدون اینکه هیچ گونه اختلال روانی زمینهای آشکار در آنها وجود داشته باشد
و اینکه نشاندهنده یک واکنش حاد به استرسهای محیطی طاقتفرسا (overwhelming) باشد.
به دلیل تشخیص وضعیت گذرا، این تشخیص نمیتوانست واجد شرایط پرداخت هزینههای مرتبط با از کارافتادگی (disability payments) باشد.
اسلاید 17 :
بنابراین دو نسخه اولDSM ، تعصب بر علیه روانرنجوری آسیبزا را حفظ نمود که به صورت آشکار یا ضمنی در نشست 1916 مونیج مطرح شده بود: "یک رویداد بینهایت آسیبزا در زندگی نمیتواند علت آسیبشناسی روانی پایدار باشد، اشخاصی که آسیبشناسی روانی پایدار را پس از مواجهه با یک رویداد آسیبزا تداوم میدهند به طور ذاتی معیوب (defective to begin with) بودهاند.
سربازانی که در نتیجه جنگ، بیمار روانی شدهاند، آدمهای ضعیف و بزدل (weaklings and cowards) هستند که سزوار پرداخت غرامت نمیباشند (undeserving of compensation )"
اسلاید 18 :
برخلاف این پیش زمینه در سال 1980 با چاپ DSM-III، مشکلات روانی ناشی از جنگ در زمره "اختلال استرس پس از ضربه" و به عنوان یکی از زیر مجموعههای اختلالات اضطرابی، علیرغم مقاومت تشکیلات روانپزشکی آن زمان معرفی شد.
گنجانده شدن PTSD در DSM-III نشاندهنده دستیابی به موفقیتی بود که بوسیله رزمندگان ویتنام و حامیان آنها تسریع شد منجمله پزشکانی که در حوزه تشخیص، درمان و برخورداری از حق از کارافتادگی (entitlement) رزمندگان به دلیل عوارض نامطلوب خدمات رزمیشان فعالیت مینمودند.
اسلاید 19 :
تعریف و معیارهای تشخیصیPTSD
با چاپ پنجمین راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM-5) در سال 2013، PTSDاز زیر مجموعه اختلالات اضطرابی جدا شده و در یک مجموعه تشخیصی جداگانه با عنوان اختلالات تروما و وابسته به استرس قرار گرفت.
در نسخه جدید DSM-5، انجمن روانپزشکی آمریکا (American Psychiatric Association) اقدام به بازبینی ملاکهای تشخیصی PTSD و معرفی یک زیرگروه پیشدبستانی از PTSD برای کودکان 6 ساله و کوچکتر preschool subtype نمود
اسلاید 20 :
PTSD مجموعهای از نشانگان مستمر و مکرر است که پس از تجربه یا مشاهده یک رویداد آسیبزا روی میدهند.
از جمله این رویدادها میتوان به حضور در جبهه، تجاوز جنسی یا سایر انواع تهاجمات فیزیکی، بدرفتاری با کودکان، تصادف با اتومبیل، سانحه هوایی، فاجعههای طبیعی یا ساخته دست بشر اشاره نمود.
DSM-5 "رویداد آسیبزا" یا "تروما" را چنین تعریف مینماید: مرگ، جراحت جدی، تجاوز جنسی یا تهدید جدی به تجربه کردن این رویدادها (منظور از تهدید جدی به تجربه کردن رویدادهای آسیبزا این است که فرد تا آستانه تجربه واقعی آنها میرود ولی جان سالم به در میبرد).
