پاورپوینت دستور عمل مراقبت از بیماران قلبی در بارداری، زایمان و پس از زایمان

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

به نام خدا

اسلاید 2 :

دستور عمل مراقبت از بیماران قلبی در بارداری، زایمان و پس از زایمان

اسلاید 3 :

دلایل افزایش شیوع بیماری قلبی در بارداری
مهمترین علل افزایش شیوع بیماری قلبی در بارداری عبارتند از:

افزایش چاقی
فشار خون بالا و دیابت در بزرگسالان جوان
افزایش سن زنان باردار و تاخیر در شروع بارداری
افزایش بقا در زنان مبتلا به بیماری مادرزادی قلبی تا سن بزرگسالی به دلیل پیشرفت در درمانهای طبی و جراحی
افزایش تشخیص بیماری قلبی در بارداری به دلیل اینکه بسیاری بیماریها پیش از بارداری بدون علامت بوده و با افزایش بار قلب در حاملگی تشدید و حتی در مواردی برای اولین بار تشخیص داده می شوند

اسلاید 4 :

فانکشن کلاس قلب (طبقه بندی انجمن قلب نیویورک ) NYHA Class

اسلاید 5 :

طبقه بندی اصلاح شده سازمان جهانی بهداشت برای تعیین خطر بیماریهای قلبی

اسلاید 6 :

طبقه بندی اصلاح شده سازمان جهانی بهداشت برای تعیین خطر بیماریهای قلبی (ادامه)

اسلاید 7 :

چهار مورد پیشگویی کننده حوادث قلبی عروقی مادر (جدول شماره 2 دستورعمل)

اسلاید 8 :

مسائل مرتبط با دریچه مصنوعی مکانیکی در بارداری

در بیمارانی که از پیش از بارداری داروی ضد انعقاد مصرف می کردند (مانند دریچه مصنوعی) یا به دلیل سایر بیماریهای قلبی در طی بارداری و پس از زایمان نیازمند تجویز ضد انعقاد هستند (مانند فیبریلاسیون دهلیزی) ملاحظات مهم مربوط به انتخاب نوع داروی ضد انعقاد در بارداری شامل این موارد است:

اثرات نامطلوب روی جنین در سه ماهه اول مانند امبریوپاتی با وارفارین
خونریزی در مادر و جنین
ترومبوز دریچه مصنوعی، اختلال در عملکرد دریچه ، ارسال آمبولی به مغز یا نقاط دیگر بدن، عفونت

علی رغم احتمال عوارض فوق، تجویز دارو و هر گونه تغییر در دوز یا نوع دارو فقط با تجویز متخصص قلب انجام شود. ضمنا تغییر رژیم ضد انعقاد طی بارداری باید در بیمارستان انجام شود

اسلاید 9 :

تجویز ضد انعقاد در سه ماهه اول

الف - اگر دوز وارفارین برای رسیدن به حد درمانی INR کمتر یا مساوی 55 میلیگرم در روز است، یکی از سه روش زیر همراه با پایش منظم توصیه می شود
ادامه تجویز وارفارین (پس از صحبت با بیمار در مورد مزایا و مخاطرات)
تجویز UFH وریدی بصورت انفوزیون مداوم با دوز تعدیل شده
تجویزLMWH حداقل دو بار در روز با دوز تعدیل شده

نکته : مطابق برخی منابع و راهنماهای بالینی، تجویز UFH یا LMWH فقط بین هفته های 6 تا 12 (منظور 12 هفته و 6 روز است) توصیه می شود و در هفته های قبل و بعد از آن، تجویز وارفارین بلامانع است

اسلاید 10 :

ادامه))تجویز ضد انعقاد در سه ماهه اول

ب- اگر دوز وارفارین برای رسیدن به حد درمانیINR بیشتر از 5 میلیگرم در روز است، یکی از دو روش زیر همراه با پایش منظم توصیه می شود
تجویز UFH وریدی بصورت انفوزیون مداوم با دوز تعدیل شده
تجویز LMWH حداقل دو بار در روز با دوز تعدیل شده

نکته : مطابق برخی منابع و راهنماهای بالینی، تجویز UFH یا LMWH فقط بین هفته های 6 تا 12 (منظور 12 هفته و 6 روز است) توصیه می شود و در هفته های قبل و بعد از آن، تجویز وارفارین بلامانع است

اسلاید 11 :

تجویز ضد انعقاد در سه ماهه دوم و سوم

تجویز وارفارین همراه با پایش منظم ، برای رسیدن به حد درمانی INR توصیه می شود.
از هفته 36 به جای وارفارین، تجویز هپارین شامل UFH یا LMWH توصیه می شود.
برای زنان باردار دارای دریچه مکانیکی مصنوعی یا بیوپروستتیک در سه ماهه دوم و سوم تجویز آسپرین با دوز کم (75تا 100 میلیگرم) یک بار در روز توصیه می شود.

اسلاید 12 :

نحوه پایش داروهای ضد انعقاد

در مورد LMWH : سطوح anti-Xa در 4 تا 6 ساعت پس از تجویز به
میزان 0.8 U/mL تا 1.2U/mL برسد.

نکته : تا زمان تدوین دستورعمل، اندازه گیری سطح anti-Xa در کشور متداول نبوده است
در مورد UFH : سطح aPTT بیشتر از دو برابر مقدار پایه برسد

در مورد وارفارین: سطح INR به حد درمانی برسد

اسلاید 13 :

نکات مهم در مورد زایمان بیمارانی که داروی ضد انعقاد مصرف می کنند

شرایط غیر اورژانس
از هفته 36 ضد انعقاد خوراکی باید به هپارین شامل UFH یا LMWH تبدیل شود. نکته : در بیمارانی که تحت درمان با LMWH هستند حداقل 36 ساعت قبل از ختم بارداری باید این دارو به UFH وریدی تبدیل شود
بیمار در زمانی که توسط تیم درمانی برای ختم بارداری تعیین شده بستری و آزمایشات انعقادی برای وی انجام شود. در صورت مناسب بودن تستهای انعقادی به مدت 4 تا 6 ساعت قبل از سزارین

( یا True labor ) UFH قطع و ختم بارداری انجام شود
با توجه به کنترل خونریزی، حدود
6-12 ساعت پس از زایمان طبیعی (12-24 ساعت پس از سزارین) UFH دوباره شروع شود
بعد از 24 ساعت از شروع UFH ، وارفارین خوراکی شروع و آزمایش INR روزانه انجام شود و هر زمان که نتیجه INR به حد درمانی رسید، UFH قطع و وارفارین ادامه یابد

اسلاید 14 :

نکات مهم در مورد زایمان بیمارانی که داروی ضد انعقاد مصرف می کنند

شرایط اورژانس
در بیماران با دریچه مصنوعی که تحت درمان با ضد انعقاد هستند، ممکن است زایمان اورژانس اندیکاسیون داشته باشد که خطر زیادی برای خونریزی مادری و جنینی (خونریزی مغزی و.) وجود دارد. در این صورت توجه به نکات زیرضروری است:

اگر در حالی که بیمار هنوز در حال دریافت UFH است زایمان اورژانس اندیکاسیون داشته باشد، برای خنثی کردن اثر آن باید تجویز پروتامین مد نظر قرار بگیرد. در مورد LMWH ، پروتامین اثر ضد انعقاد آن را فقط تا حدودی (بین30 تا 50 درصد) از بین می برد. بنابراین باید تجویز شود. دوز پروتامین سولفات برای خنثی کردن اثر داروهای ضد انعقاد به شرح زیر است

اگر UFH وریدی تزریق شده: یک میلیگرم پروتامین به ازای هر 100 واحد هپارین. اگر بیش از 30 دقیقه از تزریق هپارین گذشته، نیم میلیگرم پروتامین به ازای 100 واحد هپارین

اگر UFH زیر جلدی تزریق شده: یک تا یک و نیم میلیگرم پروتامین به ازای هر 100 واحد هپارین

اگر LMWH زیرجلدی تزریق شده : یک میلیگرم پروتامین به ازای هر میلیگرم LMWH

اسلاید 15 :

نکات مهم در مورد زایمان بیمارانی که داروی ضد انعقاد مصرف می کنند (ادامه)
شرایط اورژانس

اگر در حالی که بیمار در حال دریافت وارفارین است زایمان اورژانسی ضرورت داشته باشد قبل از سزارین، برای رساندن INR به حد کمتر یا مساوی 2 واحد، باید FFP تجویز شود. همچنین ویتامین K خوراکی ( نیم تا یک میلیگرم) ممکن است تجویز شود اما 4 تا 6 ساعت طول می کشد تا روی INR اثر کند.
نکته : طول مدت کلیرانس وارفارین از بدن مادر بین 3 تا 7 روز است

اگر بیمار در زمان ختم بارداری ضد انعقاد خوراکی دریافت کرده است، طبق نظر متخصص اطفال، ممکن است برای نوزاد FFP تجویز شود و باید ویتامین K دریافت کند. به مدت 10 - 8 روز بعد از قطع ضد انعقاد خوراکی مادر اثر ضد انعقادی در بدن نوزاد ممکن است وجود داشته باشد
داروهای مصرفی برای مادر در پرونده نوزاد ثبت شده و متخصص اطفال هنگام زایمان باید حضور داشته باشد

اسلاید 16 :

آشنایی باکاردیومیوپاتی پری پارتوم

کاردیومیوپاتی پری پارتوم وضعیتی است که با چهار معیار زیر مشخص می شود:

بروز نارسایی قلب در ماه آخر بارداری یا 5 ماه اول پس از زایمان
عدم وجود دلیل مشخص برای نارسایی قلب
عدم وجود بیماری قلبی قابل شناسایی قبل از ماه آخر بارداری
اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ (مانند EF بطن چپ کمتر از 45 درصد)

اسلاید 17 :

عوامل خطرکاردیومیوپاتی پری پارتوم
تاریخچه خانوادگی
استعمال دخانیات
دیابت
سوء تغذیه
سن نوجوانی
سن بیشتر از 30 سال
مولتی پاریتی
نژاد افریقایی
دو یا چند قلویی
تاریخچه پراکلامپسی
اکلامپسی یا افزایش فشار خون پس از زایمان
مصرف (abuse ) کوکایین توسط مادر
درمان توکولیتیک خوراکی با آگونیستهای بتا آدرنرژیک مانند تربوتالین به مدت طولانی (بیشتر از44 هفته)

اسلاید 18 :

تفاوت کاردیومیوپاتی پری پارتوم با سایر بیماریهای قلبی از نظر زمان بروز علائم

کاردیومیوپاتی پری پارتوم به ندرت قبل از هفته 36 تظاهر پیدا می کند و مادران مبتلا معمولا طی 4 یا 5 ماه اول پس از زایمان علائم نارسایی قلبی را نشان می دهند.

در بیماریهای زمینه ای قلب (بیماری ایسکمیک، دریچه ای، میوپاتیک) علائم نارسایی قلبی در زمان زودتر یعنی شروع سه ماهه دوم و مصادف با افزایش بار همودینامیک شروع می شود.

اسلاید 19 :

تظاهرات بالینی کاردیومیوپاتی پری پارتوم(علائم نارسایی قلب)
بیماران بطور شایع از تنگی نفس شکایت دارند
علامتهای دیگر شامل سرفه، اورتوپنه، تنگی نفس حمله ای شبانه و هموپتزی است
خستگی، احساس ناراحتی در قفسه سینه و درد شکم بطور غیر اختصاصی که در بارداری طبیعی نیز ممکن است وجود داشته باشد در ارزیابی اولیه ممکن است گمراه کننده باشند
از آنجا که 25 درصد زنان مبتلا دچار افزایش فشار خون می شوند می تواند با پره اکلامپسی اشتباه شود

اسلاید 20 :

نکته مهم در مورد کاردیومیوپاتی پری پارتوم

در موارد زیر کاردیومیوپاتی پری پارتوم باید مشکوک و مد نظر قرار گرفته و بیمار به متخصص قلب ارجاع شود

تمام زنان باردار و زایمان کرده که از تنگی نفس بخصوص در وضعیت خوابیده (اورتوپنه) یا هنگام شب شکایت دارند

تمام زنان زایمان کرده که بازگشت عملکرد و فعالیت آنان به وضعیت پیش از بارداری تاخیر دارد