بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی
اسلاید 3 :
الف _ تعاریف :
1) بیمه شده اصلی : فردیست که مشمول مقررات بیمه سلامت ، موضوع و پس از پرداخت حق السهم ( توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون ) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد
2) بیمه شده تبعی : خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع _ سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون میتوانند استفاده کنند .
3) روستایی : شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد . عشایر کوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند
4) افراد نیازمند : به افرادی اطلاق می شود که به لحاظ شرایط اقتصادی ، اجتماعی ، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند . مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی ( ره ) و سازمان بهزیستی تعیین می شود .
اسلاید 4 :
5) صاحبان حرف و مشاغل آزاد : به کلیه اشخاصی که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند
6) حق سرانه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یک ماه تعیین می گرد
7) فرانشیز : قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید .
اسلاید 5 :
8) قیمت واقعی خدمات : عبات است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه و استهلاک منظور خواهد شد.
ب_ ماده : به منظور توسعه و تامین بیمه خدمات درمان و اعمل وظایف سیاست گذاری ، برنامه رزی ، ایجاد هماهنگی ، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه سلامت در چهار چوب این قانون شورای عالی بیمه سلامت کشور که بعداز این شورای عالی نامیده می شود، در وزارت بهداشت _ درمان و آموزش پزشکی تشکیل می گردد .
ج_ ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود :
1) وزیر بهداشت _ درمان و آموزش پزشکی ( رییس شورای عالی )
2) وزیر کار و امور اجتماعی
3) وزیر امور اقتصادی ودارایی
اسلاید 6 :
4) ریس سازمان برنامه و بودجه
5) دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور
6) ریس کل سازمان نظام پزشکی
7) مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی
8) مدیر عامل سازمان بیمه سلامت
9) مدیر عامل سازمان نیرو های مسلح
10) سرپرست کمیته امداد
11) معاون امور درمان وزارت بهداشت _ درمان و آموزش پزشکی ( بدون حق رای)
12) دو نفر از نمایندگان مجلش شورای اسلامی به عنوان ناظر شرکت خواهند کرد .
اسلاید 7 :
د_ماده : دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه سلامت هستند ، فراهم نماید .
پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروه های مشمول این قانون حداکثر ظرف 5 سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین انجام خواهد شد
پ_ ماده : به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه سلامت کارکنان دولت ، افراد نیاز مند ، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی سازمان بیمه سلامت سازمان نامیده میشود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد .
اسلاید 8 :
تبصره : دستگاه های مشمول قانون تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت برای انعقاد قرارداد های بیمه خدمات درمانی با سازمانها یا شرکتهای بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را از سازمانهای مذکور دریافت نمایند
در صورتی که سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان بیمه سلامت با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد . مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد
تبصره : دستگاهای موضوع تبصره 1 به اسستثنای کمیته امداد امام خمینی ره نوظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه را حسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قراردهند . تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود .
تبصره 3 : آیین نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف 4 ماه به پیشنهائد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید .
تبصره 4 : کمیته امداد امام خمینی ره علاوه بر سازمانها و شرکتهای بیمه گر دولتی می تواند با موسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید .
اسلاید 9 :
ماده ث : تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید
ماده ص: حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروهای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درامد گروهای بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید
تبصره : مابه التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماهی تاحق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد .
اسلاید 10 :
تبصره 2 : دستگهای اجرائی طرف قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی مکلفند حق سرانه بیمه درمان سهم کارمندان ، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر در مدت ماه به حساب سازمان مذکور واریز نمایند . دستگهای اجرایی طرف قرار داد با موسسات بیمه گر دیگر موکلفند حق سرانه بیمه درمان افراد مذکور را از حقوق ماهانه کسر و معادل دو نهم آن را به حساب سازمان فوق الذکر و مابقی را به موسسه بیمه گر طرف قرارداد پرداخت نمایند
تبصره 3 : سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور موظف است هرساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق سرانه بیمه خدمات درمانی مستخدمین شاغل ، بازنشسته و موظفین مشمول قانون استخدادم کشوری را به صورت یک ردیف مشخص و جداگانه در قالب بودجه کل کشور با رعایت نصاب تعیین شده در قانون بیمه همگانی ، حسب مورد در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی یا دستگهای اجرایی که طرف قرارداد با موسسات بیمه گر دیگر هستند .
اسلاید 11 :
ماده د- حداقل مشمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می شود
ماده ر- تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می شود همچنان رایگان است.
تبصره- همه ساله وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی فهرست اینگونه خدمات و اسامی مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می کند.
اسلاید 12 :
ماده ف- ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طرق شبکه های بهداشتی درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره: به منظور حمایت از روستایین و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.
اسلاید 13 :
ش -ماده :سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی برحسب گروهای شغلی به ترتیب زیر خواهد بود :
1)کارکنان دولت : یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات ویزران تعیین می شود .
2)مشولان قانون تامین اجتماعی : بر طبق مقررات قانون تامین اجتماعی
3)روستاییان : براساس مصوبات هیات وزیران
4)صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه ، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران
اسلاید 14 :
5)ماده ک : تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی ره و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هرسال منظور و رداختیار کمیته یاد شده قرار می گیرد تا براساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند
6)تبصره : آیین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف ، ضوابط و موازین تشخیص به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خهمینی ره و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات وزیران می رسد .
اسلاید 15 :
تبصره 2 : کمیته امام خمینی ره موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همکاری های وزارت بهداشت ، درمان و اموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استنها ، وزارت کشاورزی ، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها و نهاد ها ، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تایید شورای عالی جهت افدامات اجرایی و پیش بینی و تامین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید
ماده ع : سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاه هایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوی سالانه هریک از دستگاه های اجرایی پیش بینی و منظور نماید . دستگاه های ذیربط موظفند راسا نسبت به انعقاد قرار داد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکتها و موسسات بیمه گر اقدام نمایند .
اسلاید 16 :
_تبصره : سازمان وابسته به وزارت بهداشت _ درمان و آموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است .
_ تبصره : وظایف ، اختیارات ، تشکیلات ، منابع مالی و نحوه اداره طبق اساسنامه خواهد بود که به نصویب هئیت ویران رسیده باشد .
_ تبصره : با تشکیل سازمان ، آن قسمت از وظایف، اختیارات ، امکانات ، کارکنان ، دارایی ها و اعتبارات وزارات بهداشت درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه سلامت کارکنان دولت به کار گرفته می شود ، به سازمان منتقل می گردد.
اسلاید 17 :
_تبصره : هر یک از گروه های مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه ای خواهند بود.
ه-ماده:کلیه شرکت های بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه سلامت مجازند در امور بیمه های مضاعف بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قرارداد های تکمیلی و مطابق این قانون همکاری مشارکت و فعالیت نمایند.
ی-ماده:کلیه دستگاه ها و سازمانهای دولتی وابسته به دولت،کمیته امداد امام خمینی(ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکت های بیمه گر برای عقد قراردادهای بیمه سلامت در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر می باشند و تشکیل سازمان بیمه سلامت نافی این حق و اختیار نخواهد بود.
اسلاید 18 :
ز-ماده:سایر دستگاه ها در صورت تمایل میتوانند تابع این قانون باشند.
ژ-ماده:کلیه بیمارستانها،مراکز بهداشتی- درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
تبصره- وزارت بهداشت –درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضائیه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه سلامت همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیآت وزیران برساند.
و-ماده:وزارت بهداشت –درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه سلامت همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین،مقررات،روش های نظارتی وآیین نامه های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذیربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
اسلاید 19 :
خدایا چنان کن سرانجام کار //تو خشنود باشی و ما رستگار .
