بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
باسمه تعالی
دوره آموزشی استانداردهای بیمارستانی درایران
اسلاید 2 :
پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. چرا كه اگر تحقيقات و يافته های دانشمندان و علما نگارش، گزارش و ثبت نمی شد، هم اكنون امكان دستيابی و استفاده از علوم ميسر نبود .
اسلاید 3 :
لزوم گزارش نویسی
لازمست برای پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت، تامين، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه، اقدامات و فعاليت هاي انجام شده و براي پرهيز از هر گونه تهمت، برچسب بی كفايتی، بی لياقتی و يا عمل غير اخلاقی و غير قانونی، بر صفحه كاغذ نوشته شود تا بتوان با مراجعه به آن در پيگيری و مداومت و نظارت بر اعمال صاحبان حرفه در مواقع ضروري به عنوان سندي محكم و مطمئن و قابل دفاع بهره مند شد .
اسلاید 4 :
ثبت پرستاری (گزارش نویسی)
امروزه با توسعه ی فرآیند پرستاری، ثبت پرستاری (گزارش نویسی) به عنوان یک چهارچوب فعالیتی و یک وسیله ی ضروری برای ارائه و ارزیابی مراقبت های پرستاری گسترش یافته است. اوراق ثبت مراقبت های پرستاری یکی دیگر از اوراق مهم و مکتوب در پرونده پزشکی بیمار محسوب می شود.
اسلاید 5 :
ثبت پرستاری (گزارش نویسی)
بديهي است كه گزارشات پرستاري هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار، امنيت حقوقي پرستار و امنيت جاني جامعه دارند. در واقع گزارشنويسي، فني است كه با آگاهي از آن فن، مطالب هر موضوعي را ميتوان، طوري طبقهبندي كرد و نظم بخشيد كه هدف مورد نظر را در كوتاهترين زمان و با سادهترين كلام به دست آورد.
اسلاید 6 :
ثبت پرستاری (گزارش نویسی)
ثبت گزارشات كامل، دقيق و به موقع جهت قضاوت در مورد اينكه بيمار مراقبت های مورد نياز و ضروري را دريافت داشته امری روشن است و به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ريزی، هماهنگی و حفظ تداوم مراقبت كمك مي كند.
گزارشات پزشكی و پرستاری يك ابزار قانوني براي انجام مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است.
اسلاید 7 :
ثبت پرستاری (گزارش نویسی)
گزارش پرستاری جامع، عاملی براي رفع اتهام و تبرئه پرستاران است و طبعا" نارسايي در گزارش پرستاري مي تواند عاملی براي تائيد اتهام تلقی شود. از نظر حقوقي عملكرد تيم پزشكي با ثبت موارد قابل اثبات است و موردی پذيرفته می شود كه خوب گزارش و ثبت شده باشد.
اسلاید 8 :
سندی مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعای سایر همکاران مانند پزشک، و سندی مهم برای پژوهش و نظارت .است.
قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری ( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند می شوند.
اسلاید 9 :
فايده گزارشنويسي
فايده و هدف از نوشتنِ گزارش، رساندن پيام به خواننده با سرعت و صحت و روشني است. مهم اين است كه نويسنده گزارش، قادر باشد تصويري روشن از فكر و هدف خود را در ذهن خواننده ترسيم نمايد. قبل از اينكه تصميم به تدوين گزارش بگيريد بايد بدانيد كه گزارش را براي چه شخصي يا اشخاصي تهيه ميكنيد. در واقع چه كسي يا كساني، بر اساس گزارش شما تصميم گرفته و اقدام خواهند كرد.
اسلاید 10 :
فايده گزارشنويسي
دانستن افكار، تمايلات، خلق و خوي، تحصيلات و تجربيات و نحوه تصميمگيري خوانندة گزارش و اين كه آيا او خود تصميم ميگيرد يا آن كه گزارش را براي اظهارنظر به نزد ديگران ارسال ميدارد، براي تهيهكننده گزارش بسيار مهمّ است. زيرا با آگاهي از مسائل فوق ميتوانيد گزارش خود را به شكلي تهيه كنيد كه رسيدن به هدف را سريعتر و مطمئنتر كند.
اسلاید 11 :
تعریف گزارشنويسي
عبارت است از در به تحرير در آوردن:
اخبار
اطلاعات
حقايق
علل مسائل و رويدادها
و تجزيه و تحليل منطقي و متوالي آنها
براي رسيدن به راهحلهاي صحيح، كه همراه با اختصار و روشني تدوين شده و بر دو اصل «ساده نويسي» و «سالم نويسي» استوار باشد.
اسلاید 12 :
نگارش
خوب انديشيدن و تمركز داشتن، مايه نگارش؛ و نگارش خوب به سرمايههاي علمي، مطالعه، آگاهي، احاطه به موضوع، دقت و تمرين و ممارست نياز دارد، و گزارش، اثربخش نخواهد بود مگر آنكه علاوه بر شيوايي سخن، به نكات اساسي برشمرده زير توجه نمايد: · 1- فكر كردن قبل از نوشتن. · 2- توجه به هدف، موضوع و طرح ربط منطقي. · 3- در نظر گرفتن خواننده. · 4- آگاهي به نكات دستوري و جملهبندي در حد لزوم. · 5- ترجيح سادهنويسي به پيچيدهنويسي. · 6- پرهيز از به كار بردن لغات و تركيبات دور از ذهن. · 7- به كار بردن لغات، اصطلاحات يا عبارات با معاني قطعي و مشخص · 8- بيان حقايق، بي آن كه قصد برانگيختن احساسات را داشته باشيم.
اسلاید 13 :
تجديد نظر
براي اطمينان بيشتر بهتر است گزارش سؤالات زير را با توجه به ادراكي كه از نوشته نموده، پاسخ گويد:
- آيا مفهوم نوشته روشن است؟
- آيا نظم و ترتيب كلي نوشته درست است؟
- آيا عنوان گزارش، فهرست مطالب، مقدمه و خلاصه با هم هماهنگ هستند؟
- آيا كلمات خوب انتخاب شده؟
- آيا نكات مهم مورد تأكيد قرار گرفته است؟
- آيا جملهبندي صحيح است؟
- آيا فكر به آساني از يك مطلب به مطلب ديگر منتقل شده است؟
- آيا اجزاي اصلي و فرعي، درست و منطقي انتخاب شده است؟
- آيا مثالها و نمونهها كافي است؟
- آيا پاراگرافها با هم همبستگي لازم را دارند؟
- اگر به زيرنويس يا ضمائم گزارش اشاره شده، آيا زيرنويس يا ضمائم روشن، گويا و قابل فهم است؟
- آيا هدفِ گزارش به خوبي درك ميشود؟
اسلاید 14 :
اهداف گزارش نويسي
1-ارتباط : اعضای تيم مراقبتی در كارهاي خود به وسيله گزارش نويسی با هم در ارتباط هستند .
2-آموزش: ثبت گزارشات بيمار، اطلاعاتي در رابطه با تشخيص، ارتباط علائم بیماری با هم، موفقيت يا عدم موفقيت درمان و . را ارائه می دهد.
3-تحقيق : گزارشات منبعی براي جمع آوری اطلاعاتی در رابطه با تكرار يك بيماری، عوارض، استفاده از درمان يا پرستاري خاص، مرگ و بهبودي و عوارض دارويی می باشد .
اسلاید 15 :
اهداف گزارش نويسي
4-نظارت و ارزشيابي سيستم هاي بهداشتی و درمانی: با مطالعه گزارشات، نكات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص مي شود و اشتباهات تصحيح می گردد .
5-تهيه صورت حساب مالی: از طريق ثبت كامل و صحيح گزارشات، صورت حساب مالی بيمارستان درست محاسبه مي شود .
6-ارزيابي و كسب اطلاعات اساسی در ارتباط با بيمار: با ارزيابی اطلاعات ثبت شده در گزارشات پرستاري، استراتژي های درمان پي گيری می شود و پيش بينی های لازم در مورد نيازهای درمانی و مراقبتی انجام مي شود.
7-گزارش نويسی مهارتهای تفكر را تقويت می كند .
اسلاید 16 :
اصطلاحات رايج
Recording (ثبت كردن): گزارش كتبي كه به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسي ( از فردی به فرد يا افراد ديگر) نوشته می شود. اين اطلاعات ممكن است به تدابير مراقبتي – عمل – رويداد يا حادثه ای كه در زمانی واقع شده است مربوط باشد كه به عنوان مدرك پايدار و ثابت نگه داری مي شوند اين اطلاعات قابل دسترسی هستند و به عناوين متعددي به آنها رجوع می شود .
Reporting (گزارش كردن): انتقال پاره ای اطلاعات به فرد يا افرادی ( به صورت شفاهی يا كتبی ) كه از آن بی اطلاع بوده و يا آگاهی كافی نسبت به آن ندارند.
Chart : واژه ای براي پرونده بيمار جهت وارد كردن اطلاعات است.
اسلاید 17 :
گزارش نويسي بر اساس فرایند پرستاري
فرايند پرستاري يك روش منسجم از انجام مراقبت پرستاري را فراهم مي آورد
1-از نقصها و دوباره كاري های غير ضروری جلوگيری مي كند .
2-به پرستاران جهت انجام اقدامات برای فرد ( نه بيماري او ) كمك می كند.
3-به بيماران و خانواده ها كمك می كند كه بفهمند فعاليت هاي آنها مهم است .
4-انعطاف پذيری و استقلال فكری را افزايش می دهد .
5-ارتباط بهتری با دیگران فراهم می كند.
6-به پرستاران كمك می كند كه نتايج رضايت بخشي بدست آورند.
اسلاید 18 :
خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح
1. حقيقت Actual
2. دقت Accuracy
3. كامل و مختصر Completeness Concise
4. پويا Currents
5. سازماندهي Organization
6. محرمانه Confidential
اسلاید 19 :
حقيقت در گزارش نویسی
گزارش صحيح بايستی حقايق را بيان نمايد، اطلاعات واقعی منجر به درك اشتباه نمی گردد.
گزارش بايد شامل اطلاعات عينی و توصيفی درباره پديده هايی باشد كه پرستار مي بيند، مي شنود و احساس مي كند.
- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك، ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري شود و به هيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد، ظاهرا و ممكن است استفاده نشود.
گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام كارهاي خود نيست، حوصله صحبت با ديگران را ندارد، اشتهای خوبي به غذا ندارد.
گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.
هم چنين استفاده از ميزانها و واحدهای اندازه گيري به صحت و درستي گزارش كمك مي كند . مثال : بيمار در ساعت 18:00 ،300 ميلی ليتر آب و چای نوشيده است به جای عبارت، موقع شام به مقدار كافي مايعات نوشيده است .
اسلاید 20 :
دقت در گزارش نویسی
موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضای تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.
مثال:
گزارش صحيح: بیمار cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.
گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.
گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.
گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ است.
- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد خودداري نماييد.
-علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجی نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.
