بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
گزارش نویسی در پرستاری
اسلاید 2 :
قوانین کلی گزارش نویسی
نوشتههاي وارد شده در برگهها، بايد با خودكار آبي يا سياه نوشته شده؛ و نام و مرتبة تحصيلي نويسنده معلوم باشد.
زمان نوشتن گزارش در پرونده براساس 24 ساعت ذكر شود.
در صورت وجود اشتباه در ثبت، ميتوان با كشيدن خط روي اطلاعات نادرست و نوشتن كلمة (اشتباه است) و امضاء كامل زير آن، متن را تصحيح نمود. مطلقاً نبايد روي اشتباهات را لاك گرفت؛ و يا آن را پاك كرد.
بين نوشتهها نبايد فاصلة زياد وجود داشته باشد.
زمان ثبت و زمان انجام مراقبت بايد دقيقاً نوشته شود.
گزارشات تأخيري (ثبت بعد از وقوع) بايد بعد از آخرين گزارش چارت شده، نوشته شود؛ و عنوان گزارش تأخيري نيز در كنار آن ذكر شود.
نبايد بين گزارشات فاصله باشد. در صورت وجود فاصله بايد روي آن خط كشيده شود؛ تا از نوشتن در آن محل جلوگيري به عمل آيد.
در گزارشنويسي بايد اصطلاحات و اختصارات همان مؤسسه مورد استفاده قرار گيرد.
گزارش بايد مختصر، بدون تكرار و فاقد كلمات نامفهوم باشد. نوشتهها بايد خوانا و با هجّي كامل كلمه باشد. از كليگويي نيز بايد پرهيز كرد.
از بكارگيري كلماتي كه معاني مختلفي را براي خوانندگان ايجاد مينمايد؛ مانند خوب، متوسط، طبيعي و كافي، اجتناب نمائيد.
در هر ثبت گزارش، با استفاده از نام، نام خانوادگي و عنوان متن گزارش هاي ثبت شده را، امضا نمائيد. هرگز يادداشتها و مداخلاتي كه شما انجام ندادهايد را، امضا نكنيد.
هر صفحة گزارش را، با نام بيمار و شمارة پرونده خاص وي مشخص نمائيد.
بيماران از نظر اخلاقي و قانوني انتظار دارند، كه اطلاعات كسب شده در گزارش بهداشتي آنها ثبت شده، و خصوصي باقي بماند.
اسلاید 3 :
اهداف گزارش نویسی بیمار
ارتباط با دیگر اعضاء تیم بهداشتی
ثبت دستورات درمانی و تشخیصی
برنامه های مراقبتی
بررسی کیفیت مراقبت
پژوهش
تجزیه و تحلیل تصمیمات
آموزش
ثبت قانونی
پرداخت هزینه و ثبت تاریخچه
اسلاید 4 :
نكات ضروري در ثبت دقيق و صحيح:
-نام خانوادگي ‘ ساعت ‘ تاريخ ‘ امضا و خط كشيدن زير گزارش (پس از ثبت هر گزارش ) .
-خوانا و مرتب ‘ صریح و موثر ( بدون كلمات اضافي ) .
-استفاده از خودكار آبي و مشكي ( مداد و خودکار زر دار صورتی استفاده نشود ).
-ثبت ساعت بصورت كامپيوتري 24 ساعته. مثال 18:30
--ثبت مشخصات بيمار در هر برگ .
-ذكر علت عدم اجراي دستور پزشك .
-ثبت صحيح دارو ( نام ‘ دوز ‘ راه تجويز ‘ تاريخ و ساعت شروع ‘ نام دهنده دارو ) .
-در صورت وجود اشتباه خط كشيدن روي آن به نحوي كه نوشته قابل خواندن باشد و بعد نوشتن مورد صحيح ، عدم استفاده از لاك يا پاك كردن .
-عدم ثبت قبل از انجام كار .
اسلاید 5 :
چه مواردي بايد در گزارش ثبت شود؟
1-دستورات روتين يا ثابت : بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد.
2-دستورات : PRNبايد نام ‘ دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : )مسكن PRN غلط است) .
3-دستورات تلفني : در اين مورد پرستار ‘ دستور ‘ نام پزشك ‘ ساعت و دوز دستور داده شده را با امضا و نام خود (پرستار) در برگ دستورات مي نويسد و در اولين فرصت ممكن به امضاي پزشك ميرساند . بهتر است در اين موارد گيرنده پيام دو نفر باشد تا احتمال خطا كمتر شود .
4-دستورات شفاهي : در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد.
5-دستورات پزشك مشاور: بايد به تاييد پزشك معالج رسانده شود.
اسلاید 6 :
-6-ثبت رفتار بيمار : مشاهده رفتار بيمار در رابطه با مشكلات سلامتي يا در رابطه با بيماري اوست . رفتار فقط شامل عكس العمل هاي جسمي نمي شود ‘ بلكه شامل تغييرات در خلق و خوي مثل افسردگي و گوشه گيري و تغيير در ارتباط كلامي و غير كلامي و عكس العمل هاي فيزيولوژيك نيز مي شود. در شرح ارتباط كلامي با بيمار بايد عين كلمات و جملات بيمار نوشته شود.
7-عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري : مثال : اثر مسكن بر درد ‘ اثر پاشويه بر تب ‘ گرما و سرما بر كاهش تورم و .( مبناي گزارش درك بيمار و مشكلات عيني اوست ) .
8-ثبت حوادث غير مترقبه : فرار ‘ سقوط ‘ حساسيت و آلرژي ‘ برق گرفتگي ‘ كما ‘ ايست قلبي و تنفسي ‘ خودكشي بايد با ذكر ساعت و توضيحات كامل و اقدامات انجام شده ونيز در جريان قرار دادن مسئولين ‘ ثبت گردد. در هنگام وقوع حوادث بايد مدير بيمارستان را در جريان قرار داد زيرا مديران لايق ترين افراد براي تشخيص موارد قانوني و انجام اقدامات لازم هستند . هم چنين بايد اقدامات لازم ايمني يا حفاظتي ‘اطلاع به پزشك ‘ حمايت و آموزش ‘ ابزار و وسايل مورد استفاده براي حفظ ايمني بيمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد.
اسلاید 7 :
9--ثبت موارد پاراكلينيك : جواب آزمايشات ‘ گرافي ها ‘ بايد ضمن اطلاع به پزشك و انجام پيگيري هاي لازم ثبت شده و برگهاي لازم نيز در پرونده بيمار گذاشته شود .
10-اقدامات درماني كه ساير اعضاي تيم درمان انجام مي دهند .
11-ويزيتهاي انجام شده و تعداد آن ( توسط فيزيوتراپيست ‘ مسئول تغذيه ‘ بيهوشي و.) .
12-درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شيفت شب ).
13-پيشرفت بيمار‘ آموزشهاي داده شده به وي .
14-در بخش زنان و زايمان در مورد نوزاد نيز بايد مطلبي نوشت ( حتي در صورت سالم بودن نوزاد) .
اسلاید 8 :
نگارش
خوب انديشيدن و تمركز داشتن، مايه نگارش؛ و نگارش خوب به سرمايههاي علمي، مطالعه، آگاهي، احاطه به موضوع، دقت و تمرين و ممارست نياز دارد، و گزارش، اثربخش نخواهد بود مگر آنكه علاوه بر شيوايي سخن، به نكات اساسي برشمرده زير توجه نمايد:
1- فكر كردن قبل از نوشتن.
2- توجه به هدف، موضوع و طرح ربط منطقي.
3- در نظر گرفتن خواننده.
4- آگاهي به نكات دستوري و جملهبندي در حد لزوم.
5- ترجيح سادهنويسي به پيچيدهنويسي.
6- پرهيز از به كار بردن لغات و تركيبات دور از ذهن
7- به كار بردن لغات، اصطلاحات يا عبارات با معاني قطعي و مشخص
8- بيان حقايق، بي آن كه قصد برانگيختن احساسات را داشته باشيم.
اسلاید 9 :
خصوصيات گزارش و يا ثبت در پرونده
واقعي Factual
دقيق Accurate
كامل Complete
به موقع Timely
سازماندهي شده Organize
اسلاید 10 :
استاندارد ب – 1 – 13 سنجه شماره 3
اسلاید 11 :
نویسنده گـــزارش
چه کسانی مجاز به ثبت گزارش پرستاری هستند؟
فقط پرستاران دارای مدرک حداقل کارشناسی پرستاری
در حالت عادی بهیاران، کمک بهیاران و دانشجویان پرستاری در شرایط عادی اجازهی نوشتن گزارش پرستاری را در پروندهی بیمار ندارند.
اسلاید 12 :
نویسنده گـــزارش
کدام یک از پرستاران بخش باید گزارش پرستاری را بنویسند؟
گزارش پرستاری یک بیمار را حتماً پرستار همان بیمار باید بنویسد.
اسلاید 13 :
نویسنده گـــزارش
کدام یک از پرستاران بخش باید گزارش پرستاری را بنویسند؟
گزارش پرستاری یک بیمار را حتماً پرستار همان بیمار باید بنویسد.
در بخشهای مراقبتهای پس از بیهوشی و اتاقهای عمل چه کسی باید گزارش بنویسد؟
به غیر از کارشناسان پرستاری، کاردانان و کارشناسان اتاق عمل و هوشبری نیز میتوانند گزارش پرستاری را بنویسند.
اگر زمانی مجبور شدیم افراد دیگری گزارش را بنویسند چه کار کنیم؟
امضای دوم
اسلاید 14 :
فرم گزارشنویسی
گزارشات پرستاری باید در فرم استاندارد گزارش پرستاری ثبت شوند.
اسلاید 15 :
زمان گزارشنویسی
گزارشات پرستاری با چه فواصلی نوشته می شوند؟
گزارش پرستاری میبایست در هر شیفت کاری، حداقل یکبار نوشته شود.
نوشتن گزارشات متعدد در یک شیفت کاری مجاز میباشد.
گزارش پرستاری را کِی بنویسیم؟
گزارش پرستاری باید در ساعات پایانی شیفت کاری (معمولاً دو ساعت انتهایی شیفت) ثبت شود.
اسلاید 16 :
کـــامل نویسی
گزارش پذیرش و ترخیص میبایست کاملتر از سایر گزارشها باشند.
ساعت و شیوه ورود یا خروج بیمار
وضعیت عمومی بیمار در حین ترخیص
علایم حیاتی
تمام آموزشهایی که به صورت شفاهی و مکتوب به بیمار ارائه شدهاند
توصیههایی که برای پیگیریهای آتی درمان و ملاقات با پزشک صورت گرفته است
