بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
خدایا چون گل ما را سرشتی
وثیقت نامه ای بر ما نوشتی
تو با چندان عنایت ها که داری
ضعیفان را کجا ضایع گذاری
به تقصیری که از حد بیش کردم
خجالت را شفیع خویش کردم
به هر سهوی که در گفتارم افتد
قلم در کش کز این بسیارم افتد
اسلاید 3 :
دستور العمل های رسیدگی اسناد بستری بیمه پایه
کد های تعدیلی
اسلاید 4 :
تعاریف کلی:
/بیمه :واژه اي حقوقي - به معني اطمينان يا ضمانت با حفظ و نگهداري در برابر حوادثي كه بيم وقوع آن مي رود.
/بيمه گر: شركت ، سازمان يا مؤسسه اي كه در قبال اخذ مبلغ معيني به عنوان حق بيمه ، بيمه گزار را تحت پوشش خدماتي كه مشخصات آن در قرارداد ذكر شده است قرار مي دهد.
.
اسلاید 5 :
تعاریف کلی:
/بيمه شده :فردي است كه پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مي تواند از مزاياي خدمات سلامت بهره مند گردد .
/فرانشيز:قسمتي از هزينه سلامت تحت پوشش بيمه است كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمت پرداخت نمايد
/سهم بيمه پايه : قسمتي از تعرفه خدمات تشخيص- درماني كه بيمه پايه در قبال ارائه اينگونه خدمات از سوي مراكز طرف قرارداد به آنها پرداخت مي نمايد.
اسلاید 6 :
تعاریف کلی:
/درجه اعتباربخشي : درجه اي است كه گواهينامه صادره توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي درج گرديده و نشان دهنده كيفيت خدمات ارائه شده در مراكز درماني مي باشد.
/تعرفه: نرخ خدمت يا كالاي خاصي است كه بر اساس ملاحظات اقتصادي، سياسي و اجتماعي و در راستاي ايجاد فرهنگ خاصي در جامعه يا تحصيل هدف مشخصي تعديل مي گردد
اسلاید 7 :
تعاریف کلی:
/بيمه گزار:شخصي حقيقي يا حقوقي كه با پرداخت مبلغ معيني به عنوان حق بيمه ، خدمات معيني را بر اساس قرارداد منعقده با بيمه گر دريافت مي نمايد.
/رسيدگي :فرآيندي كه طي آن مدارك و مستندات خدمات انجام گرفته توسط مؤسسات درماني براي بيمار بررسي شده و بعد از انطباق با ضوابط ، مقررات و تعرفه هاي مصوب ارزش گذاري مي گردد .
/اسناد بستري: كليه مستنداتي كه بابت ارائه خدمات تشخيصي - درماني در بيمارستانها به بيمه شدگان بستري ،توسط مراكز درماني تهيه و جهت دريافت سهم بيمه پايه به ادارات اسناد پزشكي ارسال مي گردد.
اسلاید 8 :
کسورات (تعديلات):
ميزان هزينه اي كه بعلت خدمات انجام نشده و يا عدم انطباق مدارك و مستندات با تعهدات ، ضوابط و تعرفه هاي مصوب اعلام شده ، از مبلغ درخواستي موسسات كسر ميشود.
اسلاید 9 :
/کسورات :
در شکل اسناد( رعایت استاندارد های تعریف شده برای یک سند بالینی یا مالی )،
/در محتوی اسناد( کاربرد نا مناسب و نابه جا از کدینگ خدمات موجود در کتاب ارزش های نسبی و کار برد مناسب کد های تعدیلی و.. ) باشد .
/اشتباهات انجام شده از طرف بیمارستان باشد ( مانند اشتباه در وارد نمودن تعداد دارو و لوازم مصرف شده برای بیمار )
اسلاید 10 :
کد های تعدیلی کتاب ارزش های نسبی خدمات تشخیصی و در مانی جمهوری اسلامی
اسلاید 11 :
كد ملي:
/كد شش رقمي و منحصر به فرد براي هر خدمت است.
/به جزء کدهای ملی موجود درویرایش دوم کتاب ،هیچ کدی قابل گزارش نیست
اسلاید 12 :
نمای کلی دسته بندی کد های خدمات در کتاب ارزش های نسبی تشخیصی و در مانی
اسلاید 13 :
خدمات در پنج ستون به شرح زیر طبقه بندی و تعریف شده اند
اسلاید 14 :
خصوصیت (ويژگي )كد
بر برخي از ويژگيهاي يك كد (در قالب تعدادي علامت مشخص) دلالت دارد.
(+)اين علامت كدهاي ضميمه (add-on) را نشان ميدهد كه بر كارهاي اضافي و يا مكملي دلالت دارد كه در حين ارائه يك خدمت اصلي انجام ميشوند و هرگز نبايد به تنهايي گزارش شوند.
/ از كد تعديلي( 51 ) در این گروه خدمات نمی توان استفاده نمود .
/ ارزش پایه و تام بیهوشی کلیه خدماتی که علامت(+) دارند ،معادل صفر است .
اسلاید 15 :
(#) اعم از اینکه در بخش سرپائی یا بستری ارائه شوند ، با ارزش ریالی تعدیل شده محاسبه خواهد شد .( اختلاف نظر در مورد ویزیت های بستری )
/ در بخش دولتی داشتن یا نداشتن این خصوصیت تاثیری در محاسبه ارزش ریالی خدمت ندارد .
اسلاید 16 :
(*) اين خدمت خارج از پوشش بيمه پايه بوده يا پوشش مشروط بیمه پایه دارد
/ خدمات با علامت ستاره ،در صورتیکه جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند، جزء حرفه ای در بخش (دولتی و خصوصی) تنها برای جراح ،حداکثر تا 2 برابر ارزش نسبی مندرج در کتاب، قابل محاسبه می باشد.
اسلاید 17 :
نکته :
/ويزيت حین و بعد از عمل جراحی ، تجويز داروي بيهوشي، تجويز مايعات و يا خون به علت بيهوشي يا عمل جراحي مشمول پایه بی هوشی بوده وجداگانه قابل محاسبه و پرداخت نميباشد.
/ویزیت بیمار در قالب کلینیک بیهوشی قبل از انجام اعمال جراحی جهت ارزیابی و آماده سازی بیمار صرفا برای اعمال جراحی در همان بیمارستان به طور جداگانه ، قابل محاسبه و اخذ می باشد
اسلاید 18 :
كد 20 - عمل مستقل
/این خدمات به عنوان جزئي از فرآيند كل بوده و ارزش جداگانه اي ندارند و تنها در صورت اجراي مستقل ،تحت عنوان عمل مستقل شناخته ميشوند و جهت انجام آنها ارزش جداگانه اي تعلق ميگيرد
/ اگر عمل مستقل به عنوان جزئي ازعمل اصلي شناخته نشود ، به طور جداگانه ، قابل پرداخت است.
اسلاید 19 :
كد 25 – جزءكلي
/ارزش نسبي برخي از خدمات به ويژه درموارديكه خدمت وابسته به فناوريهاي تشخيصي است ، از سه جزء تشكيل شده است كه جزء اول نشان دهنده ،ارزش نسبي كل خدمت ميباشد. هر جزء كلي از مجموع دو جزء حرفه اي و فني تشكيل شده است
اسلاید 20 :
كد 26 – جزءحرفه اي (Professional Component)
/جزء حرفه اي ، نشان دهنده تلاش و مهارت و ريسك ارائه خدمت براي تیم ارائه خدمت می باشد
عدد ذکر شده درخدمات یک کده ،همان جزء حرفه ای است . در خدماتی كه سه ارزش نسبي درج شده است ، ارزش نسبي مياني ، نشان دهنده جزء حرفه اي خدمت مربوطه است .
