بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
خطا و مدیریت ایمنی
اسلاید 2 :
وقوع خطاهای پزشکی در نظام های ارائه دهنده خدمات سلامت ماهیتی چند عاملی دارد و سیستم را در معرض خطر قرار می دهد.
خطای پزشکی : ارتکاب عمل اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا كه به طور بالفعل یا بالقوه باعث یك نتیجه ناخواسته میشود و شامل خطاهای تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاهای مرتبط با تجهیزات پزشکی و نقص در سایر سیستمها میباشد.
احتمال وقوع
اسلاید 3 :
انواع طبقه بندی خطا براساس مرحله بروز
اسلاید 4 :
طبقه بندی خطا از نظر ماهیت
انسانی
-تشخیص
-تجویز
-ثبت
-درمان
سازمانی
-ساختاری
-فرایندی
تکنولوژیکی
اسلاید 5 :
طبقه بندی خطا از نظر تمایز
اسلاید 6 :
خطاهای پزشکی را میتوان از دو دیدگاه كلی مورد بررسی قرار داد.
1 . دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی به خطا:
براساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یك عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها كسی كه مؤاخذه میشود، پرستار خواهد بود.
2 . دیدگاه جامعه نگر یا رویکرد سیستمی به خطا:
در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاكار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر كه میتوان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته میشود.
این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
• نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد كننده خطا
• نحوه مدیریت خطا
اسلاید 7 :
واکنشی: پیشگیری از وقوع مجدد
آینده نگرانه: پیشگیری قبل از وقوع
رویکردهای مختلف برای بررسی خطا در دیدگاه سیستمی
اسلاید 8 :
ابزارهای مختلف برای بررسی خطا در دیدگاه سیستمی رویکرد واکنشی
سیستم های گزارش دهی وقایع ناخواسته
تحلیل ریشه ای وقایع
آنالیز علت و معلولی) دیاگرام 5چرا، نمودار استخوان ماهی)
اسلاید 9 :
سیستم های گزارش دهی خطا
یکی از گامهای اساسی در جهت کنترل خطاهای پزشکی ، کشف ، شناسایی، ثبت و گزارش دهی خطاهای فرایند درمان بصورت آزادانه ، داوطلبانه ، عاری از سرزنش و افشا سازی است.
گزارش دهی اجباری:
موارد 28 گانه وقایع ناخواسته تهدید کننده حیات در درمان بیماران
اصولا شامل رویدادهای فاجعه امیز و رویدادهای مهم است
در قالب فرم گزارش دهی اجباری باید ظرف 24 ساعت از زمان وقوع رخداد به معاونت درمان دانشگاه اعلام شود.
انجام RCA ظرف دو هفته
گزارش دهی داوطلبانه:
گزارش خطا با رویداد متوسط یا میانه و حداقل و وقایع نزدیک به خطا
نیاز به اعلام به سازمان های بالادستی نیست
ثبت در فرم های گزارش دهی داوطلبانه خطا و جمع آوری و تحلیل توسط تیم ایمنی بیمارستان
با مشاركت كاركنان، گزارش وقایع به طور فعال و موثر مورد تجزیه و تحلیل علیتی قرار گرفته، نتایج در رفع زمینه های خطا و اصلاح فرایندهای مربوط مورد استفاده قرار گیرند.
اسلاید 10 :
تحلیل ریشه ای، فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته و گذشته نگری است که هدفش شناختن علت (علل) واقعی یک مسأله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت(علل) با تاکید بر علل ریشه ای می باشد.
علائم: نتیجه یا پیامد مشکل
مشکل
علل یا
ریشه مشکلات
تحلیل ریشه ای علل
دلایل استفاده از تحلیل ریشه ای وقایع
1-شناسایی نقائص و ضعف های سازمان که می تواند منجر به بروز خطاهای انسانی و سیستمی شوند.
2-ضرورت یادگیری از حوادث و خطاهایی که در گذشته رخ داده اند.( تاکید بر فرایند یادگیری)
3-تحلیل دقیق و موشکافانه چند حادثه بسیار مفید تر و مثمر ثمر تر از تحلیل شتابزده تعداد زیادی حادثه است.
4-بخشی از فرآیند بهبود ایمنی و کیفیت است و به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.
اسلاید 11 :
عناصر اصلی در انجام RCA ایده آل
فعالیت های غیر ایمن
رفتارهای انسانی/ سیستمی
علل تاثیرگذار و ریشه ای
توسعه راه حل و بازخورد
اسلاید 12 :
آنالیز علت و معلول
عواملی که بر روی عملکرد اثر گذاشته و منجر به ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد شناسایی می شود.
اسلاید 13 :
ابزار بررسی خطا در دیدگاه سیستمی رویکرد پیشگیرانه
FMEA رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرآیند طرحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست ) است.
روشی ساختاریافته و سیستماتیک برای کمی کرده اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود می آورد.
شناسایی وکاهش تعداد نقاط توأم با ریسک (Risk Points) در فرایندهای مراقبت های بهداشتی و درمانی که می توانند بر بیماران، ارائه دهندگان خدمات و سازمان های بهداشتی و درمانی تاثیر سوء و منفی داشته باشند.
به علاوه
افزایش اثربخشی، افزایش کارایی و کاهش هزینه ها
اسلاید 14 :
مراحل انجام FMEA
تشکیل تیم
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 15 :
استانداردهاي ایمنی بیمار مجموعه اي از الزامات هستند که براي اجرای برنامه های ایمنی بیمار در سطح بیمارستان حیاتی می باشند.
استانداردهای الزامی:
استانداردهایی هستند که براي رسمیت شناخته شدن بیمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ،ضروري است و باید به صورت 100 % تحقق یابند
استانداردهای اساسی:
شامل حداقل استانداردهایی هستند که بیمارستان باید براي ایمنی بیماران از آنها تبعیت کند.
استانداردهای پیشرفته:
الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.
استانداردهای ایمنی بیمار
اسلاید 16 :
گروه بندی استانداردهای بیمارستان دوستدار ایمنی
اسلاید 17 :
سطح بندی بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار
اسلاید 18 :
ذکر برخی از استانداردهای ایمنی بیمار
A.1,1,1 ایمنی بیمار در بیمارستان یک اولویت استراتژیک می باشد و در قالب برنامه عملیاتی تفضیلی در حال اجراست.
مستندات
ذکر مفاد ایمنی در برنامه استراتژیک بیمارستان
تنظیم و پایش مستمر برنامه عملیاتی و بهبود کیفیت مرتبط با مفاد ایمنی
مصاحبه در زمینه اگاهی کارکنان از مفاد ایمنی بیمارستان و واحد کاری
A.1,1,2 یکی از کارکنان با اختیارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ایمنی بیمار در بیمارستان منصوب گردیده است.
شرایط احراز:
مدیر ارشد و میانی با حداقل سه سال سابقه کار و گواهی شرکت در دوره های مرتبط با مفاد ایمنی
صدور ابلاغ با امضای ریاست بیمارستان: در صورت صدور پروانه مسئولیت فنی برای رئیس/ مدیرعامل بیمارستان، نیاز به ابلاغ جداگانه به عنوان مسئول ایمنی نمیباشد.
مسئول فنی/ ایمنی بیمار از اعضای ثابت تیم مدیریت و رهبری بیمارستان بوده، در جلسات و کمیتههای بیمارستانی حضور فعال دارد.
حضور وی حداقل در کمیتههای مرگ و میر و عوارض، انتقال خون، دارو و درمان، اخلاق پزشکی، الزامی است.
اسلاید 19 :
A.1.1.3 مدیریت ارشد بیمارستان به منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار ، شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدیدهاي مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا میگذارد.( واک راند ایمنی)
شیوه غیررسمی و عاری از سرزنش
تاکید سیستمی به جای تاکید بر افراد
تنظیم برنامه زمان بندی واک راند با لحاظ موارد ملغی شده(به صورت هفتگی)/ بخش های بستری، پاراکلینیکی و پشتیبانی
تعامل با کارکنان در هر بازدید و تاکید بر موضوعات ايمني در سازمان و تاييد و حمايت از گزارش خطاهاي پزشكي
تنظیم صورتجلسه(نقاط قوت و حوزه های بهبود) برای هر بازدید و اقدام اصلاحی
بازخورد نتایج به فرد ارزیابی کننده
بررسی روند تغییرات در وضعیت فرهنگ ایمنی
موارد کنترلی در هر بازدید: تعهد مدیران ارشد، کافی بودن نیروی انسانی و تجهیزات با محوریت ایمنی، زیر ساخت مناسب برای گزارش دهی خطا، اگاهی از خط مشی ها و دستورالعمل ها، کار تیمی، ارتباطات و همکاری و .
اسلاید 20 :
سؤالات واک راند ایمنی
1-با در نظر گرفتن چند روز گذشته آیا شما می توانید مورد ، مشکل و یا موضوعی را بیان نمایید که موجب طولانی شدن مدت بستری بیماری شده است ؟
ندادن و یا تأخیر در دادن دارو به بیمار
عدم ارتباط صحیح کارکنان
2-با در نظر گرفتن چند روز گذشته آیا شما می توانید اتفاق نزدیک به وقوعی رابه یاد آورید که در صورت وقوع می توانست منجر به آسیب به بیمار شود ؟
انتخاب داروی اشتباه / دوز اشتباه دارویی که از داروخانه تحویل گرفته شده و یا برای دادن به بیمار کشیده و یا گذارده شده ، لیکن قبل از دادن به بیمار متوجه شده اید که اشتباه می باشد .
تنظیم غلط پمپ دارویی که پس از آلارم دستگاه متوجه نکته اشتباه شده اید.
دستور دارویی اشتباه توسط پزشک که قبل از انجام برای بیمار مورد توجه پرستاران واقع شده است .
3-آیا اخیراً شما متوجه اتفاقی که به بیمار آسیب رسانیده است ، شده اید ؟
عفونت /عوارض جراحی /عوارض جانبی ثانویه داروها
4-کدام یک از جوانب محیطی می تواند به بیمار اسیب بزند؟
5-آیا ما می توانیم از اسیب بعدی به بیمار پیشگیری نماییم؟
