پاورپوینت مروری بر گایدلاین کشوری بیماری های تیرویید در بارداری

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

مروری بر گایدلاین کشوری بیماری های تیرویید در بارداری

اسلاید 3 :

توصیه ها

توصیه 1: لازم است از محدوده طبیعی TSH اختصاصی برای هر یک از سه ماهه های بارداری، که در جمعیت با دریافت ید کافی تعیین شده باشد، استفاده نمود

توصیه 2: اگر محدوده طبیعی اختصاصیTSH متناسب با روش اندازه گیری، برای هر یک از سه ماهه های بارداری در دسترس نمی باشد، می توان از محدوده های طبیعی که در زنان باردار ایرانی با روش ایمینورادیومتریک (IRMA) تعیین گردیده است
حداکثر طبیعی در سه ماهه اول 3/9 و در سه ماهه دوم و سوم 4/1 mU/L استفاده کرد

اسلاید 4 :

توصیه 3: حتی الامکان اندازه گیری TSH در فاصله زمانی 8 صبح تا 6 بعد از ظهر انجام شود تا تغییرات شبانه روزی تأثیری بر تفسیر نتایج آزمایش و تشخیص نگذارد

توصیه 4: عدم مصرف لووتیروکسین در روز نمونه گیری، برای سنجش TSH توصیه نمی شود ولی در صورتی که اندازه گیری TT4 و FT4مد نظر باشد، نمونه گیری باید قبل از مصرف دارو انجام شود

اسلاید 5 :

توصیه5: از آنجا که اندازه گیری FT4 با روش های مرجع در آزمایشگاههای بالینی در دسترس نمی باشد، لازم است پزشکان بالینی در صورت استفاده از اندازه گیری FT4 به روش ایمیونواسی که در آزمایشگاههای در دسترشان عملی است، از محدودیت های اندازه گیری این روش آگاه باشند. در چنین شرایطی TSHسرم، شاخص دقیق تری از وضعیت تیروئید در دوران بارداری است

توصیه 6: توصیه می شود در دوران بارداری، برای ارزیابی وضعیتFT4 ، از اندازه گیری TT4و T-uptake، از FT4I استفاده شود

اسلاید 6 :

توصیه 7: محدوده طبیعی برای TPOAbمی بایست با روش ایمیونواسی مناسب در یک جمعیت مرجع تعیین گردد. در صورت در دسترس نبودن محدوده طبیعی اختصاصی منطقه ای، می توان از محدوده تعیین شده توسط سازنده کیت استفاده نمود

اسلاید 7 :

تیروتوکسیکوز در بارداری

توصیه 8 : وقتی که TSH سرم در سه ماهه اول بارداری کمتر از 0/1 mU/L است، اخذ تاریخچه پرکاری تیروئید و معاینه بالینی ضروری است. اندازهگیری FT4 یا FT4I در همه بیماران و در مواردی معدود T3 تام سرم و آنتی بادی گیرنده تیروتروپین (TRAb ) کمک کننده خواهد بود

توصیه 9: شواهد کافی برای به کارگیری سونوگرافی جهت تشخیص افتراقی انواع پرکاری تیروئید در حاملگی وجود ندارد

توصیه 10: جذب ید رادیواکتیو و یا اسکن تیروئید در زمان بارداری نباید انجام شود

توصیه11: درمان مناسب پرکاری تیروئید ناشی از بارداری وهیپرامزیس بارداری درمانهای علامتی و مراقبت برای دهیدراتاسیون و در صورت نیاز بستری کردن در بیمارستان است

اسلاید 8 :

توصیه 12: داروهای ضدتیروئید در درمان پرکاری تیروئید بارداری توصیه نمیشود

توصیه 13: بیمار مبتلا به پرکاری تیروئید بایــد هنگامی اقدام به بارداری نماید که درستکاری تیروئید حاصل شده باشد

توصیه 14: در سه ماهه اول بارداری، پروپیل تیواوراسیل برای درمان پرکاری تیروئید ترجیح داده میشود و در کسانی که متیمازول مصرف میکنند پس از تایید بارداری، پروپیل تیواوراسیل جایگزین میشود. پس از سه ماهه اول توصیه میشود که پروپیل تیواوراسیل قطع و متیمازول شروع شود. در موارد استثنایی و بر اساس نظر پزشک متخصص معالج میتوان هر یک از داروها را برای کلیه ماههای بارداری استفاده نمود

توصیه 15: درمان همزمان داروهای ضدتیروئید و لووتیروکسین در زمان بارداری توصیه نمیشود مگر در موارد نادر پرکاری تیروئید جنین

اسلاید 9 :

توصیه 16: در خانمهای بارداری که با داروهای ضدتیروئید درمان میشوند، FT4 یا FT4I وTSH سرم باید تقریبا هر 6-2 هفته یک بار اندازهگیری شود و غلظت FT4 یا FT4I سرم در بالاترین حد طبیعی نگهداری شود. غلظت TSH سرم ممکن است در طول بارداری در سطح پایین طبیعی متوقف بماند و توجه به غلظت FT4 کافی است. باید از افزایش TSH به بیش از حد طبیعی بارداری جلوگیری نمود

توصیه 17: تیروئیدکـــتومی در زن باردار به ندرت ضرورت دارد و اگر لازم باشد بهترین زمان سه ماهه دوم بارداری است

توصیه 18: اگر زن بـــاردار سابقه بیماری گریوز دارد و یا اکنون به آن مبتلا است، اندازهگیری سطح سرمی TRAb در مادر در هفتههای 22-26 حاملگی انجام شود

اسلاید 10 :

توصیه 19: بررسی وضعیت جنین و اولتراسونوگرافی هر 3-4 هفته یک بار در زنان بارداری که پرکاری تیروئید کنترل نشده دارند، و یا آنها که غلظتهای بالای )TRAb بیشتر از سه برابر حداکثر طبیعی) را دارا هستند، ضروری است. پایش چنین مواردی به وسیله اولتراسونوگرافی برای تعداد ضربان قلب جنین و رشد او، حجم مایع امینوتیک و گواتر جنین انجام میشود

توصیه 20: نمونهگیری خون بندناف در موارد فوقالعاده استثنایی و در شرایط خاص انجام میشود. در موارد فوقالعاده نادر در مادری که با داروهای ضدتیروئید درمان میشود و جنین او گواتر دارد و عملکرد تیروئید جنین نامشخص است نمونهگیری خون بندناف میتواند مشخص کند آیا جنین کمکاری یا پرکاری تیروئید دارد

اسلاید 11 :

توصیه 21: کلیه نوزادان مادرانی که بیماری گریوز دارند (بجز آنها که TRAb انها منفی است و نیاز به مصرف داروهای ضدتیروئید نداشتهاند) باید از نظر اندازه و فعالیت غده تیروئید بررسی کامل شوند و در صورت وجود هر مورد غیرطبیعی درمان شوند

توصیه22: درمان پرکاری تحت بالینی در حاملگی توصیه نمیشود. هیچ شواهدی وجود ندارد که این درمان نتایج حاملگی را بهبود ببخشد، بلکه ممکن است عوارض سوء جنینی ایجاد نماید

اسلاید 12 :

توصیه23: درمان انتخابی و بدون خطر پرکاری تیروئید در زن شیرده متیمازول 20-30 میلیگرم در روز است. از انجا که پروپیل تیواوراسیل میتواند عوارض کبدی ایجاد کند، به عنوان داروی جانشین فقط در موارد خاص مصرف میشود. بهتر است داروی ضد تیروئید در دوزهای منقسم بعد از شیردهی استفاده شود

اسلاید 13 :

کم کاری تیروئید در بارداری

توصیه24: کم کاری آشکار تیروئید در دوران بارداری باید درمان شود. این شامل تمام مادران بارداری می شود که سطح TSH سرمی آنها از محدوده ی طبیعی هر سه ماهه بارداری بالاتر است و FT4 یا FT4I سرم پایین دارند میشود. همچنین کلیه زنان باردار که TSH سرم بالاتر از 10 میلی یونیت در لیتر دارند، بدون توجه به میزان FT4 یا FT4I سرم باید درمان شوند

توصیه 25: درمان هیپوتیروکسینمی ایزوله در دوران بارداری توصیه نمیشود

اسلاید 14 :

توصیه 26: با توجه به کمبود شواهد، توصیه به نفع و یا به ضرر درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی، در مادران با TPOAb منفی نمی باشد

توصیه 27: مادران باردار مبتلا به کم کاری تحت بالینی تیروئید با سطح مثبت TPOAb باید با لووتیروکسین درمان شوند

توصیه 28: درمان مادران باردار با کم کاری تیروئید با لووتیروکسین خوراکی انجام میشود. قویا توصیه میشود درمان با سایر انواع داروهای تیروئید از جمله T3 و هورمون های تیروئید انجام نشود

توصیه 29: هدف از درمان مادران مبتلا به کم کاری تیروئید، طبیعی کردن سطح TSH سرم با توجه به محدوده طبیعی برای هر سه ماهه بارداری خواهد بود

اسلاید 15 :

توصیه 30: مادران با کم کاری تیروئید تحت بالینی که تحت درمان با لووتیروکسین قرار نمی گیرند، باید از نظر عملکرد تیروئید تا پایان بارداری مورد ارزیابی قرار گیرند. در این افراد سطح سرمی TSH و FT4 یا FT4I سرم هر 4 هفته تا هفته های 16-20 بارداری و بعد از آن حداقل یک بار بین 26-32 هفته چک میگردد

توصیه 31: بیماران با کم کاری تیروئید که به تازگی باردار شده اند باید به محض تاخیر در قاعدگی و یا آزمون بارداری مثبت دوز لووتیروکسین خود را 30-25 درصد افزایش دهند. همچنین میتوان دوز لووتیروکسین را از یک دوز در روز به 9 دوز در هفته افزایش داد

اسلاید 16 :

توصیه 32: تفاوت زیادی بین افراد مختلف در میزان نیاز به افزایش لووتیروکسین در حین بارداری وجود دارد، به صورتی که معدودی از مادران باردار نیاز به افزایش دوز ندارند، برخی نیاز به افزایش حدود 20-10 درصد دارند، در حالی که بعضی دیگر نیاز دارند دوز روزانه دریافتی شان تا 80 درصد تغییر کند. اتیولوژی کم کاری و سطح سرمی TSH دو عامل اصلی در پیش بینی میزان افزایش دوز می باشند. به محض بارداری جهت تنظیم دوز این موارد را باید مدنظر قرار داد

توصیه 33: در خانم های مبتلا به کم کاری تیروئید تحت درمان با لووتیروکسین، باید دوز دارو را قبل از بارداری به نحوی تغییر داد که TSH سرم کمتر از 2/5 میلی یونیت در لیتر داشته باشند. اگر TSH سرم به زیر یک میلی یونیت در لیتر کاهش یابد، افزایش آن در سه ماهه اول بارداری با احتمال کمتری اتفاق می افتد

توصیه 34: در مادران باردار مبتلا به کم کاری تیروئید تحت درمان، TSH سرمی هر 4 هفته تا نیمه بارداری اندازه گیری گردد. زیرا در این زمان بیشترین نیاز به افزایش دوز خواهد بود

اسلاید 17 :

توصیه 35: در مادران باردار کم کار تیروئید تحت درمان، TSH سرم باید حداقل یک بار بین هفته های 26-32 چک گردد

توصیه 36: به دنبال زایمان، لووتیروکسین مانند دوز قبل از بارداری تجویز گردد. 6 هفته پس از زایمان TSH سرم مجددا اندازه گیری شود

توصیه37: در مادران مبتلا به تیروئیدیت هاشیماتو تحت درمان مناسب، هیچ آزمونی به جز اندازه گیری آزمونهای تیروئیدی (مانند سونوگرافی سریال، نمونه گیری خون بند ناف) ضرورت ندارد و فقط وقتی توصیه میشود که شرایط خاصی برای بارداری اتفاق افتاده باشد

اسلاید 18 :

غربالگری آزمون¬های تیروئید در بارداری

توصیه 38 : شواهد موجود به نفع یا به ضرر توصیه به انجام TSH قبل از بارداری برای عموم زنان نمیباشد

توصیه 39: از آنجاییکه مطالعات فایده درمان را در مادران مبتلا به هیپوتیروکسینمی ایزوله نشان نمی دهد، غربالگری از نظر سنجش سطح سرمی T4 ویا FT4 یا FT4I در بارداری توصیه نمیشود

توصیه 40: شواهد موجود به نفع یا به ضرر توصیه به انجام آزمون TSH قبل از بارداری در افرادی که در معرض خطر بیماری های تیروئید نیستند، وجود ندارد

توصیه 41: تمام مادران باردار در اولین ویزیت پس از بارداری باید از نظر وجود سابقه ی بیماری های تیروئید، درمان با داروهای تیروئیدی و یا ضد تیروئیدی مورد بررسی قرار گیرند

توصیه 42: TSH سرم باید در اوایل بارداری در افراد با خطر بالا برای کم کاری تیروئید اندازه گیری شود

اسلاید 19 :

اتوایمیونیتی تیروئید

توصیه54: زنان درست کار تیروئید که TPOAb مثبت هستند، باید از نظر کم کاری تیروئید در بارداری پایش گردند و سطح سرمی TSH باید هر 4-6 هفته یکبار، در طی نیمه اول بارداری و حداقل یکبار بین هفته های 26 و 32 بارداری اندازه گیری شود

توصیه55: در حال حاضر هنوز شواهد کافی برای استفاده از مکمل سلنیوم برای زنان TPOAb مثبت در بارداری وجود ندارد

اسلاید 20 :

تغذیه ید در بارداری:

توصیه56 : نیاز به دریافت ید در دوران بارداری و شیردهی افزایش می یابد ولی اندازه گیری آن در یک نمونه ادراری در دوران بارداری توصیه نمی شود

توصیه57: اصلاح کمبود شدید ید با هر شکلی از مکمل ید می تواند موجب کاهش مرگ و میر کودکان و بهبود تکامل عصبی-حرکتی گردد.

توصیه58: زنان باردار و شیرده باید حداقل روزانه 250 میکروگرم ید استفاده نمایند

توصیه59: از مصرف داروهای حاوی مقادیر بالای ید و یا مواد حاجبی که برای رادیولوژی مصرف می گردد، در حاملگی می بایست اجتناب نمود. به علاوه به علت نگرانی از خطر بالقوه کم کاری تیروئید جنین، از دریافت مقدار مستمر ید از رژیم غذایی و مکمل های خوراکی که منجر به افزایش دریافت ید به میزان بیش از 500 میکروگرم در روز گردد اجتناب کرد