پاورپوینت جنین شناسی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

در هفته ششم جنینی آپاندیس وسکوم در قالب یک بازوی out pouch از بازوی دمی (کودال) مید گات تظاهر پیدا می کند . جوانه آپاندیس اولین بار در هفته هشتم رویت شده و طی ماه پنجم حاملگی به صورت کرمی شکل vermiform ) ) در می آید.

در موقع تولد آپاندیس در تیپ سکوم قرار دارد ولی با رشد نامتقارن دیواره لترال سکوم در بالغین، آپاندیس در موقعیت پوستر و مدیال ( خلفی داخلی) سکوم و در سمت دمی ( کودال) دریچه ایلئوسکال قرار می گیرد.

در مالروتاسیون malrotation) ) میدگات (روده باریک و پروگزیمال کولون) ،آپاندیس در ناحیه فوقانی چپ LUQ) ) قرار می گیرد.

در situs inversus که بیماری اتوزوم مغلوب است و ارگانهای شکم و توراکس در آن جابه جا می شوند، آپاندیس در LLQ قرار می گیرد.

جنین شناسی:

اسلاید 3 :

طول متوسط آپاندیس شش تا نه سانتی متر است ولی طول آن می تواند از زیر یک سانتی متر تا بالای سی سانتی متر متغیر است.

قطر خارجی آپاندیس حدود سه تا هشت و قطر لومن داخلی آن 1 تا 3 میلی متر است. مشخصه آنا تو میکی برای پیدا کردن قاعده آپاندیس، محل به هم پیوستن 3 تنیا کولی در انتهای سکوم است. تیپ ( انتهای) آپاندیس اغلب در RLQ و لگن قرار دارد ولی می تواند در رتروپرتیوئن، LLQ و RUQ هم باشد.

انواع واریانت های آناتومیکی موقعیت آپاندیس عبارتند از: پره ایلئال - پست یا رتروایلئال – پرومونتوریک – لگنی – ساب سکال – پره سکال و رتروسکال
آناتومی:

اسلاید 4 :

وریشن های آناتومیک آپاندیس

اسلاید 5 :

از شریان آپاندیکولر که شاخه ای از شریان ایلئوکولیک است. از خلف ایلئوم ترمینال منشا گرفته ودرنزدیکی قاعده آپاندیس وارد مزوی آپاندیس می شود.
خونرسانی آپاندیس :

اسلاید 6 :

درناژ لنفاوی آپاندیس به لنف نودهایی است که در امتداد شریان ایلئوکولیک قرار دارند.

عصب دهی آوران آپاندیس با شبکه سمپاتیکی و مزانتریک (L1-T11 )

عصب دهی وابران با عصب واگ است.
درناژ لنفاوی آپاندیس

اسلاید 7 :

لایه های آپاندیس به ترتیب از خارج به داخل عبارتند از:
لایه سروز- لایه عضلانی که در برخی جاها ممکن است نباشد – زیر مخاط – مخاط

اپی تلیوم استوانه ای دارد و غنی از فولیکولهای لنفاوی است که در زیر مخاط تجمع یافته اند.

کریپ های آپاندیس اندازه و شکل متفاوتی ازهم دارند ( بر خلاف کریپ های کولون که متحد الشکل اند) .

چین های مخاطی و جهت گیری دریچه مانند عضلات در محل دهانه آپاندیس آن را مستعد انسداد می کند.
بافت شناسی آپاندیس

اسلاید 8 :

آپاندیس یک عضو ایمونولوژیک است و در ترشح ایمونوگلوبولین ها به خصوصIgA نقش دارد.

در مطالعات جدید ارتباط معکوس بین آپاندکتومی قبل 20 سالگی و بیماری کولیت اولسروز وجود دارد که بیانگر نقش محافظتی آپاندکتومی در برابر ایجاد UC است

ارتباط آپاندکتومی و کرون واضح نیست.

در برخی مطالعات ریسک بارزی درست بعد آپاندکتومی برای ابتلا به کرون وجود دارد و به مرور زمان کم می شود که علت آن اغلب مشکل در تشخیص درست بیماری ( حمله کرون که با آپاندیست اشتباه شده است) بوده تا وجود ارتباط فیزیولوژیک بین آپاندکتومی و بروز کرون.
فیزیولوژی:

اسلاید 9 :

شایع ترین اورژانس جراحی در جهان است

اپیدمیولوژی: شانس ابتلا به آپاندیسیت در طول عمر برای مردان 6/8 درصد و برای زنان 7/6 درصد است .

بیشترین بروز در دهه 3و2 است و حدود 70 درصد موارد در جوانان 10-29 سال می باشد

بیشترین موارد ابتلا در سنین 10-14 سال مربوط به مردان و در سنین 15-19 سال مربوط به زنان است.
آپاندیست حاد

اسلاید 10 :

مهمترین علت ایجاد آپاندیست حاد انسداد لومن آپاندیس می باشد .

شایع ترین علت انسداد در 60 درصد موارد هیپرتروفی لنفاوی است .

علل دیگر وجود فکالیت ( 35 درصد موارد ) – باریوم سفت – تومورها – هسته میوه – انگل می باشند.

خوردن غذاهای بافیبر کم و چربی بالا و کاهش حجم مدفوع در کولون باعث افزایش زمان ترانزیت روده ای و افزایش فشار داخلی لومن و ایجاد فکالیت می شود.

وجود فکالیت در تصویر برداری پا تو گنومونیک بیماری نبوده و قابل اعتماد نیست .

اگر در آپاندیست تشخیص داده شده فکالیت هم وجود داشته باشد نشان دهنده فرم شدید بیماری و بالا بودن احتمال پرفوراسیون است طوری که در 90 درصد موارد آپاندیست گانگرنه پرفوره فکالیت دیده می شود.
اتیولوژی:

اسلاید 11 :

انسداد پروگزیمال لومن آپاندیس - انسداد لوپ بسته و ادامه یافتن ترشحات مخاط طبیعی آپاندیس

تحریک اعصاب آوران احشایی و ایجاد درد مبهم شکمی در قسمت تحتانی اپیگاتسرو میانی شکم

ادامه ترشح مخاط و اتساع بیشتر و تکثیر باکتری های لومن - فشار داخلی لومن بر فشار وریدی غلبه کرده و برگشت وریدی مختل می شود و احتقان و اتساع عروقی ایجاد شود

ایجاد التهاب ترانس مورال و درگیری سروز و صفاق جداری آن ناحیه که باعث شیفت درد به RLQ می شود ( حدود 4 – 6 ساعت بعد شروع درد)

ادامه اتساع و اختلال برگشت وریدی باعث اختلال خونرسانی و ایسکمی و تهاجم بیشتر باکتری ها - ایجاد انفارکتهای بیضی شکل در حاشیه آنتی مزانتریک وپرفوراسیون ناحیه انفارکته
توالی حوادث منجر به آپاندیست به ترتیب زیر می باشد:

اسلاید 12 :

فلورمیکروبی موجود در آپاندیست حاد با فلور آپاندیس نرمال فرق می کند

اغلب ( 60 درصد موارد)در آپاندیسیت حاد باکتریهای بی هوازی وجود دارند

شایع ترین باکتری ها E.coli و باکتریوئید فراژیلیس است

در 62% موارد فوزوباکتریوم نوکلئاتوم در کشت آپاندیسیت رشد می کند که در فلورنرمال سکوم نیست

انجام کشت روتین در آپاندیست لازم نیست مگر در موارد وجود نقص ایمنی و یا آبسه.
باکتریولوژی:

اسلاید 13 :

توالی علائم به ترتیب شامل بی اشتهایی و سپس درد و بعداً استفراغ می باشد

بی اشتهایی: بیشترین حساسیت را دارد و در صورت عدم وجود آن باید به تشخیص های دیگر به غیر از آپاندیست فکر کرد.

درد: ابتدا دور ناف و قسمت تحتانی اپیگاستر شروع می شود و به تدریج طی 4 -6 ساعت در RLQ لوکالیزه می شود.
در تمام موقعیت های آنا تومیکی آپاندیس، شروع درد از دور ناف است ولی لوکانیره شدن درد در یک محل بستگی به موقعیت تیپ آپاندیس دارد

در موارد آپاندیست بلند با سر ملتهب درد در LLQ ایجاد می شود

در آپاندیس رتروسکال معاینه شکم یافته کمی دارد و درد در پهلو و کمر ایجاد می شود

در آپاندیس لگنی هم گاهی معاینه شکمی نرمال است و درد ناحیه سوپراپوبیک ایجاد می شود و درد در حین لمس دیواره راست رکتوم در DRE دارد

در آپاندیس رتروایلئال به علت تحریک شریان اسپرماتیک و حالب ، درد بیضه همراه با هماچوری مختصر و تکرر ادرار ایجاد می شود.
تظاهرات بالینی:

اسلاید 14 :

تهوع

استفراغ : به علت تحریک عصبی و یا وجود ایلئوس، استفراغ ایجاد می شود.

احساس یبوست قبل شروع درد:
بیماران حس می کنند که دفع مدفوع می تواند به کاهش درد کمک کند

اسهال: در همراهی با موارد پرفوه به خصوص در اطفال اسهال ایجاد می شود.
ممکن است اسهال همراه با استفراغ مکرر با گاستروانتریت اشتباه شود.

اسلاید 15 :

علائم حیاتی: ضربان قلب طبیعی یا اندکی بالاست – دمای بدن طبیعی یا فقط یک درجه بالامی رود . وجود تب بالا نشان دهنده بروز عوارض آپاندیسیت است.

پوزشین بیمار: معمولاً بیماران تمایل دارند به حالت supine بخوابند و پاها مخصوصاً پای راست را به شکم جمع کنند ،چون هر حرکتی باعث درد می شود. اگر از آنها خواسته شود حرکت کنند به آرامی و به صورت محافظه کارانه تکان می خورند.

لمس سطحی :
شروع معاینه از دورترین نقطه به محل درد یعنی از LUQ می باشد.
تندرنس وجود دارد که در صورت تپیک بودن محل آپاندیس حداکثر محل تندرنس در نقطه مک برنی در RLQ است.
یافته های بالینی در معاینه

اسلاید 16 :

لمس عمقی :
وجود گاردینگ ( مقاومت عضلانی ) در حفره ایلیاک راست که وجود آن نشان دهنده شدت بیماری است.

ریباند تندرنس:
وقتی فشار دست معاینه کننده ناگهان برداشته شود بیمار یک درد ناگهانی شدید حس می کند که به آن ریباند تندرنس می گویند و نشان دهنده تحریک صفاق است


علامت راوزینگ Rovsing’s sign ) : )
تندرنس غیر مستقیم که با فشار روی LLQ، در RLQ درد ایجاد می شود.
یافته های بالینی در معاینه

اسلاید 17 :

نشانه پسواس :
در حالت خوابیده به پهلوی چپ ، معاینه کننده به آرامی ران راست بیمار را تحت اکستانسیون قرار می دهد . اگر با کشیده شدن عضله ایلئوپسواس درد ایجاد شود ، آزمون مثبت است که نشان دهنده التهاب نزدیک عضله و تحریک پریتوئن در پروگزیمال حفره ایلیاک بوده
بیشتر در آپاندیسیت رتروسکال مثبت می شود.

نشانه اوبتوراتور :
در حالت خوابیده به پشت ، روتاسیون داخلی غیر فعال مفصل هیپ فلکس شده ، انجام می شود که اگر در اثر کشیده شدن عضله اوبتوراتور داخلی ، درد در ناحیه هیپوگاستر ( سوپراپوبیک) ایجاد شود نشان دهنده التهاب لگنی بوده
بیشتر به نفع آپاندیسیت لگنی است.

اسلاید 18 :

چک WBC
لکوسیتوز تا حد 18 هزار . ولی بالاتراز آن نشان دهنده آپاندیسیت پرفوره با یا بدون پرفوراسیون است.
ممکن است WBC در مراحل اولیه بیماری نرمال باشد لذا چک سریال WBC لازم است.
در 10% موارد آپاندیسیت WBC نرمال است .

شیفت به چپ و افزایش PMN:

CRP : افزایش آن نشان دهنده موارد عارضه دار است و افزایش آن می تواند به صورت دینامیک تا 12 ساعت بعد طول بکشد.
:U/A گاها چند WBC و RBC در آزمایش ادرار دیده می شود که در اثر تحریک حالب یا مثانه است ولی باکتریوری دیده نمی شود ولی حتی در صورت وجود UTI هم تشخیص آپاندیسیت حاد رد نمی شود.
BHCG : در خانم های سنین باروری چک می شود برای رد کردن حاملگی و EP

در موارد درد میانی شکم یا درد = RUQچک LFT و آمیلاز
یافته های آزمایشگاهی

اسلاید 19 :

گرافی ساده شکم:
اغلب به عنوان بخشی از ارزیابی کلی بیمار با شکم حاد انجام می شود ولی برای تشخیص آپاندیسیت توصیه نمی شود مگر در افراد مسن با احتمال پرفوراسیون روده برا ی مشاهده هوای آزاد داخل شکم.
در صورت انجام گاهی فکالیت و تراکم مدفوع در سکوم و الگوی غیر طبیعی گاز روده ( ایلئوس موضعی) مشاهده می شود.

CXR : برای رد کردن پنومونی لوب تحتانی ریه راست که درد راجعه به شکم می دهد در صورت نیاز انجام می شود.

انمای باریوم: اگر آپاندیس با باریوم پر شود تشخیص آپاندیست رد می شود ولی انجام باریوم انما در شرایط حاد درد شکم تو صیه نمی شود.
یافته های تصویر برداری

اسلاید 20 :

آپاندیس نرمال را نمی بینید.
مشاهده end لوپ کوردیلاته بدون پریستالتیسم و غیر قابل فشردن با قطر بیش از mm 6 و افزایش ضخامت جدار آن همراه با مایع اطراف آپاندیس
روش موثر در کودکان و خانم ها ی باردار و خانم های سنین بارداری برای بررسی مشکلات تخمدان است
می تواند باعث کمک به تشخیص و تسریع انجام جراحی شود ولی فقط در 10 درصد موارد ی که از نظر معاینه بالینی احتمال اپاندیسیت کم است،سونوگرافی باعث تشخیص شده است .
علا رغم کاربرد سونو گرافی هنوز دقت تشخیص بهتر نشده و میزان تشخیص اشتباه حدود 15 درصد است و میزان آپاندکتومی منفی یا پرفورامسیون را در مقایسه با ارزیابی بالینی بهبود نمی بخشد.
انجام سونو گرافی به مهارت فرد انجام دهنده بستگی دارد.

موارد مثبت کاذب سونوگرافی عبارتند از : وجود التهاب اطراف – افراد چاق – لوله فالوپ متسع – مدفوع سفت
موارد منفی کاذب سونوگرافی عبارتند از : آپاندیست محدود به نوک – نوع رتروسکال – آپاندیس خیلی بزرگ – آپاندیسیت پرفوره
سونوگرافی: