بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
آشنائی با استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستانها
محور مدیریت خطا
اسلاید 3 :
برنامه ها :
اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود.
اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پایش و کنترل خطاهای پزشکی اجرا می شود.
ارزیابی عملکرد بیمارستان در اجرای برنامه های مدیریت خطاهای پزشکی و ایمنی بیمار انجام می شود.
کمیته های تخصصی مرگ و میر وعوارض، طبق دستورالعمل های ابلاغی فعالیت می نماید.
اسلاید 4 :
خطا Error
عدم موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به هدف مورد انتظار
خطای پزشکی : medical errors
هر نوع خطائی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد چه باعث آسیب به بیمار شود و چه آسیبی به بیمار نرساند
اسلاید 5 :
رویکرد مدیریتی به خطا و خطر
رویکرد فردی :
شناسائی فرد ارائه دهنده مراقبت که خطا را انجام داده است
خطاها پس از وقوع تحلیل و بررسی میشوند(رویکرد واکنشی)
فردی که مرتکب خطا می شود ، بی دقت و بی مبالات است
سرزنش و تنبیه فرد خطاکار
کنار گذاشتن فرد خطاکار
اسلاید 6 :
رویکرد مدیریتی به خطا و خطر
رویکرد سیستمی:
پس از شناسائی فرایندهای کمک کننده در وقوع خطا ، سیستم مورد بررسی و تحلیل قرار می گیرد (رویکرد کنشی یا پیشگیرانه )
تمرکز بر سیستمها نه افراد
علت اصلی بروز خطا نقص سیستم است
یادگیری از خطاها
تغییر سیستمها
اسلاید 7 :
نتایج مدیریت خطا و خطر
کاهش اتفاقات ، خطاها و شکایات
کمک به مدیریت شکایات
ارتقاء ایمنی و تضمین کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران
اسلاید 8 :
مراحل و گامهای مدیریت خطا و خطر
شناسائی خطرات ( ممیزی داخلی / نظرسنجی /بازرسی / گزارش وقوع یا بروز حادثه / بررسی اسناد و مدارک )
تجزیه و تحلیل و ارزیابی خطرات
کاهش و کنترل خطرات
اسلاید 9 :
چه باید بکنیم؟
نگرش سیستمیک به حوادث ناخواسته درمانی
ایجاد فرهنگ مناسب در سازمان به منظور گزارش دهی حوادث ( فرهنگ عاری از سرزنش و تنبیه )
ایجاد سیستم Learn & Share
حمایت از کارکنان
اسلاید 10 :
ارزیابی ریسک
شدت ( بی نهایت / بسیار زیاد /متوسط / کم / قابل اغماض )
احتمال ( تقریباً قطعی / احتمالاً / متوسط / بعید / نادر )
اسلاید 11 :
تحلیل ارزیابی
ناچیز : هیچ عملی مورد نیاز نیست
قابل تحمل : هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست
متوسط : اقدامات کاهش خطر باید انجام شود
اساسی : فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد ، به تعویق افتد
تحمل ناپذیر : فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت بکلی حذف گردد.
اسلاید 12 :
تحلیل ریشه ای RCA
علل ریشه ای مهم ترین عوامل بروز حادثه می باشند اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد حادثه جلوگیری به عمل می آورد
چه چیزی اتفاق افتاد
چه عواملی منجر به بروز این اتفاق شده است؟( چرا این اتفاق افتاد؟)
چه کارهائی انجام دهیم تا از وقوع مجدد آن جلوگیری کنیم ؟
اسلاید 13 :
تکنیکهای تحلیل ریشه ای RCA
روش 5 چرا ( 5 whys)
نمودار پاراتو
نمودار استخوان ماهی ( Fish bone)
اسلاید 14 :
مراحل رویکرد پیشگیرانه FMEA
انتخاب فرایند برای بررسی و تحلیل ( فرایندهائی با احتمال بروز خطای بالا/ فرایندهای توأم با ریسک )
تحلیل خطر ( تعیین حالات بالقوه / تعیین میزان اهمیت – میزان وقوع O، شدتS،احتمال کشفD )
تعیین میزان اهمیت خطر ( PRN ) که از حاصل ضرب میزان وقوع در شدت و احتمال کشف بدست می آید.
اسلاید 15 :
4-1 : اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود.
سنجه 1. روش اجرائی ” ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی ” با حداقل های مورد انتظار در واحدها /بخشها ، با محوریت مسئول ایمنی و با مشارکت کمیته های بیمارستانی و واحدها / بخش های مرتبط تدوین شده و کارکنان مربوطه از آن آگاهی دارند.
سطح سنجه : اساسی
استاندارد مرتبط : ایمنی بیمار
اسلاید 16 :
ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی
اسلاید 17 :
4-1 : اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود.
سنجه 2. نتایج ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی در واحدها / بخشهای بیمارستان توسط مسئول ایمنی پس از تعیین اولویت و ثبت در فهرست خطاهای احتمالی ، با توجه به نوع خطا در کمیته های مرتبط طرح و اقدام اصلاحی / برنامه بهبود کیفیت تدوین و اجرا می شود.
سطح سنجه : اساسی
استاندارد مرتبط : ایمنی بیمار
اسلاید 18 :
بررسی نتایج ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی
اسلاید 19 :
4-1 : اقدامات برنامه ریزی شده ای برای پیشگیری از خطاهای پزشکی اجرا می شود.
سنجه 3. کمیته مرگ ومیر و عوارض بیمارستانی کنفرانس ها/ سمینارهای مرتبط با مرگ ومیر و عوارض بیمارستانی را با هدف اطلاع رسانی و آگاه ساختن کارکنان در این زمینه، در بیمارستان برگزار می نماید.
سطح سنجه : اساسی
استاندارد مرتبط : ایمنی بیمار
اسلاید 20 :
برگزاری سمینارهای اطلاع رسانی
