بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
دستورالعمل ثبت فرم اورژانس پیش بیمارستانی P.C.R و مطالعه فصل 11- ثبت اسناد از کتاب اورژانسهای میانی جلد 1 بعمل آید
آموزش مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی استان آذربایجلن شرقی
اسلاید 3 :
پر کردن فرم ماموریت اورژانس یکی از وظایف پرسنل فوریتهاي پزشکی در ماموریتهاي اورژانس می باشد.
هدف: ثبت و مستند سازي شرح حادثه، علایم حیاتی بیمار و اقدامات درمانی
تذکر 1: گاهی این فرم تنها مستندات موجود در مورد بیمار براي ادامه درمان یا حمایت از وي می باشد.
تذکر 2: این فرم یکی از اسناد قابل ارائه به محاکم قضایی می باشد.
تذکر 3: بهترین حامی پرسنل در دعاوي قضایی و حقوقی، گزارش دقیق
و صحیحی است که به موقع نوشته شده و تکمیل گردد.
اسلاید 4 :
2- فرم گزارش کثیف یا ناقص و ناخوانا دلیل بر مراقبت پزشکی غیر تخصصی یا ناکافی است!
توجه
1- عملکرد ثبت نشده یعنی انجام نشده!
دو قانون مهم را در رابطه با مستند سازي
اسلاید 5 :
گزارش کتبی مناسب، گزارشی است که صحیح، خوانا، به موقع، دست نخورده و عاري از اطلاعات غیرحرفه اي و نامربوط باشد.
مثال:
درست نیست بگویید بیمار مست است .
اصول کلی در ثبت فرم ماموریت
بهتر است نوشته شود بیمار اظهار می دارد که الکل خورده است. یا از بیمار بوي الکل استشمام می شود.
اسلاید 6 :
چون هر اقدامی نیاز به ثبت دارد لذا براي همه ماموریت ها حتی موارد لغو ماموریت (19-10) و مستقري یک فرم پر کنید.
اگر باید بخش توضیحی فرم را پر کنید، مطمئن شوید که چیزي را که می بینید یا انجام می دهید، توصیف می کنید.
اسلاید 7 :
مطمئن شوید که یافته هاي منفی مربوط یا مشاهدات مهم را در مورد صحنه حادثه وارد می کنید.
مثال:
بنویسید: بیمار اعلام می دارد که امروز مواد مخدر استفاده کرده است.
این یک توصیف مشخص است که هیچ قضاوتی را در مورد شرایط بیمار ارائه نمی دهد.
ولی گزارشی که می گوید بیمار نعشه است یک نتیجه گیري را در مورد حالت بیمار ارائه می دهد.
اسلاید 8 :
در ثبت فرم ماموریت از بکار بردن کدهاي رادیویی بپرهیزید و تنها از کلمات خلاصه استاندارد استفاده کنید.
اگر از حالت اختصار یک کلمه مطمئن نیستید، یا احتمال برداشت اشتباه توسط دیگران را می دهید همیشه آن را به طور کامل یا بصورت اصطلاح فارسی بنویسید.
اگر اطلاعات ماهیت حساسی دارند به منبع آنها اشاره کنید. مثلا به گفته همسرش اعتیاد دارد.
اگر تلفظ یک واژه خاص را نمی دانید تلفظ آن را پیدا کنید یا از کلمه دیگري استفاده کنید.
اسلاید 9 :
فرم گزارش و تمام اطلاعات آن، اسناد محرمانه در نظر گرفته می شوند (مگر موارد جرم و جنایت که افشاي آن لازم باشد).
کلیه اظهارات بیماران و سایرین (نقل قول) را هنگام ثبت در داخل گیومه «» قرار دهید.
زمانی که گزارش مربوط به مراقبت از بیمار را تکمیل می کنید، بهتر است کلیه اطلاعات حیاتی به همراه اطلاعات حاشیه اي بدست آمده از اعضاي خانواده و یا شاهدین صحنه ثبت گردند.
اسلاید 10 :
چنانچه قسمتی از فرم ماموریت با وضعیت بیمار یا مصدوم تطابق ندارد یعنی نیاز به پرکردن این قسمت نیست باید روي این قسمت با کشیدن خطی مورب آنرا را از فرم حذف کنید.
دقت کنید که گذاشتن علامت منفی در کنار این آیتم ها یا نوشتن کلمه 74-10 صحیح نمی باشد و ممکن است توسط دیگران دیده نشود یا اطلاعات مخدوش گردد.
موارد نامربوط در فرم ماموریت
اسلاید 13 :
اگر موردي را اشتباه ثبت کرده اید، سعی نکنید همان نوشته را اصلاح کنید.
مخدوش کردن اطلاعات در فرم گزارش تبعات قانونی را براي شما به همراه دارد.
اگر در ثبت کردن گزارش خود اشتباهی را مرتکب شدید، یک خط افقی روي اشتباه خود بکشید و دوباره اطلاعات صحیح را بدنبال آن بنویسید و آنرا براي تایید مهر و امضا کرده و تاریخ بزنید.
چنانچه موردي را بررسی نکرده اید یا نسبت به آن احتمال داده اید یا اقدامی را انجام نداده اید هرگز در فرم ثبت نکنید.
موارد ثبت اشتباه
اسلاید 16 :
نام و نام خانوادگی بیمار: ملاك در ثبت نام و نام خانوادگی افراد آن چیزي است که در شناسنامه فرد (یا کارت شناسایی براي اتباع خارجی) ثبت شده است.
ملیت: نشان دهنده تابعیت فرد می باشد.
سن: در نوزادان تازه متولد روز اول تولد به ساعت، نوزادان تا یکماه به روز و افراد بالای یکسال به سال ثبت می شود.
کد ملی: شماره ده رقمی اعلام شده از اداره ثبت احوال می باشد.
توضیحات مربوط به قسمت سربرگ
اسلاید 17 :
جنس: به صورت مذکر، مونث و یا نامشخص ثبت می شود.
شکایت اصلی بیمار(CC): مخفف Chief Complaint است. شکایتی که در حال حاضر بیمار به خاطر آن با اورژانس تماس گرفته است (نه تشخیصی که شما بر روی بیمار گذاشته اید).
این قسمت با تشخیص اولیه بیمار تفاوت دارد.
مثلا: بیمار قلبی الان مشکل اصلیش درد قفسه سینه است. یا براي بیمار دچار سکته مغزي الان کاهش حس و حرکت یا بی حرکتی اندامها مشکل اصلی است.
توضیحات مربوط به قسمت سربرگ
اسلاید 18 :
براي نوشتن مشخصات افراد مجهول الهویه از علایم روي بدن مانند خال بزرگ یا خالکوبی یا توصیف آنچه می بینید می توانید استفاده کنید.
درتصویر روبرو حداقل 3 علامت شاخص شامل:
خال کوچک بالاي ابروي چپ
اثر زخم قدیمی روي گونه راست
داشتن سبیل کم پشت
اسلاید 19 :
آدرس محل فوریت :
آدرسی که از طرف اتاق فرمان در ابتداي ماموریت اعلام می شود در این قسمت ثبت می گردد.
در صورت مغایرت آدرس محل حضور مصدوم با آدرس اعلام شده از طرف اتاق فرمان، بهتر است آدرس صحیح (آدرس فعلی) در این قسمت نوشته شود.
اسلاید 20 :
موقعیت جغرافیایی:
آیتم هاي طول و عرض جغرافیایی بیشتر براي ماموریتهاي اورژانس هوایی کاربرد دارد و بر اساسGPSتعیین می گردد.
محل رخداد فوریت:
به دو نوع شهري و جاده اي تقسیم می شود.
در موارد انجام ماموریت در حاشیه شهرها، راه هاي بین شهري، اتوبان هاي خارج از شهر و روستاها مورد جاده اي را تیک بزنید.
