بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مدیریت خطا های پزشکی در مراکز درمانی
Medical Error Management
اسلاید 2 :
چارچوب ارائه مطالب در این دوره
ایمنی بیمار چیست؟
چرا ایمنی بیمار مهم است؟
خطای پزشکی چیست؟
انواع خطا های پزشکی
علل بروز خطا
اقدامات
اسلاید 3 :
تعریف ایمنی بیمار
« Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care »
Professor Charles A Vincent (2006)
ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد
اسلاید 4 :
The freedom from accidental injury due to medical care or from medical error. (Institute of Medicine 2000)
تعریف ایمنی بیمار
The National Patient Safety Agency (2003) has described patient safety as the process by which an organization makes patient care safer. This should involve:
Risk assessment
The identification and management of patient related risk
The reporting and analysis of incidents
And the capacity to learn from and follow up incidents and implement solutions to minimize the risk of them recurring.”
http://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section5/definition.asp
اسلاید 5 :
رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین می باشد
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
Safe
Effective
اسلاید 6 :
“the very first requirement in a hospital [is] that it should do the sick no harm”
Notes on hospitals (Florence Nightingale, 1863)
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
اسلاید 7 :
(Haig, 2004)
Safety is like peeling an onion; the more you look, the more you find, the more you find, the more you cry!
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
اسلاید 8 :
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد.
References:
Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376
Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36: 255 -264
Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995; 163:458 -471
Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519
اسلاید 11 :
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.
وضعیت کشورهای در حال توسعه
اسلاید 13 :
44,000-98,000 deaths estimate does NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices)
Deaths from Adverse Events more common than:
Breast Cancer
Motor Vehicle Accidents
AIDS
چرا ایمنی بیمار مهم است ؟
اسلاید 14 :
فراوانی و شیوع خطا های پزشکی
اسلاید 15 :
National Patient Safety Agency
Created in 2001 following publication of:
An Organisation with a Memory, which looked at learning from adverse incidents in the NHS;
and
Building A Safer NHS for Patients, which set out the government’s plans to address the recommendations.
اسلاید 16 :
مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی
Safety
Effectiveness
Patient-centeredness
Timeliness
Efficiency
Equity
اسلاید 18 :
16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.
نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)
اسلاید 19 :
هزینه مراقبت ناایمن
29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
هر سال در بریتانیا 10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا
حدود 1 بیلیون پوند در سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان
به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی
400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند
450 میلیون پوند غفلت بالینی
fیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی
اسلاید 20 :
خطا (Error): عدم موفقيتِ اقدامات برنامه ريزي شده براي دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و يا نقص در خودِ برنامه
خطای پزشکی (Medical Error)
هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
خطا
