پاورپوینت ثبت کلیه وقایع و اقدامات انجام گرفته در پرونده بالینی بیماران

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

بسم الله الرحمن الرحیم

اسلاید 3 :

1- ثبت تاریخ و ساعت در پرونده بالینی بیماران:

ثبت زمان دقیق کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی که برای بیمار Order می شود.
ثبت دقیق کلیه عوارض و علایمی که مربوط به درمان یا بدون ارتباط به درمان بوده و در طی بستری برای بیمار پیش می آید.

. ثبت دقیق زمان کلیه اتفاقاتی که در زمان بستری بیمار رخ می دهد مثلاً ثبت دقیق خروج بدون اجازه وبدون هماهنگی بیمار از بیمارستان و نیز زمان بازگشت وی و یا ثبت دقیق زمان استفاده خود سرانه و بدون هماهنگی دارو یا مواد مخدر توسط بیمار در زمان بستری.

اسلاید 4 :

ثبت دقیق زمان ترخیص بیماراز مرکز درمانی.
اگر بیمار در مرکز درمانی فوت نموده باشد ثبت دقیق زمان آغاز و پایان CPR ونیز زمان فوت بیمار در مرکز درمانی

کادر درمانی باید توجه داشته باشند که ثبت زمان دقیق کلیه وقایع و اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده لازم است با هماهنگی سایر همکاران صورت گیرد.

اسلاید 5 :

2- ثبت كليه وقايع و اقدامات انجام گرفته در پرونده بالینی بیماران:

یکی از مسائل بسیار با اهمیت در امر پرونده نویسی ثبت دقیق كليه اقدامات تشخیصی و درمانی و نیز وقایع رخ داده در طول بستری بیمار می باشد

مثال: بيماري را در نظر بگيريد كه در يك مركز درماني arrest مي كند و بلافاصله اقدامات لازم (CPR) براي وي انجام مي گيرد

مثال:GBS
به صورت شفاهي چندين نوبت درخواست پلاسمافورز مي كند .

اسلاید 6 :

3-نكته ديگر در خصوص ثبت وقايع در پرونده بالیني، نوشتن دقيق وضعيت بيمار در بدو ورود است:

مثال :اگر بيمار در زمان بستري شدن داراي Bed Sore در ناحيه باسن مي باشد بايد دقيقاً محل و ابعاد آن ثبت گردد تا بعداً بيمارستان در مظان اتهام قرار نگيرد.

مثال: ثبت كليه آثار ضرب و جرح موجود در بدن بيمار در زمان بستري نيز بسيار لازم است به گونه ای که بايد آثار ضرب و جرح موجود كاملاًتوصيف گردند و در صورت لزوم از آنها گرافي تهيه شود.

اسلاید 7 :

4- تکمیل دقیق گزارشِ عمل و ثبت وضعیت بیمار در ریکاوری و نیز در زمان تحویل بیمار در بخش:

مثال :تیروئید CVA

5- احراز هویت افرادی که در پرونده اقدام به درج مطلبی می نمایند :
در ابتدا بايد به اين نكته اساسي اشاره نمود كه ثبت هر نكته اي در پرونده باليني براي نگارنده آن ايجاد مسئوليت مي نماید.

اسلاید 8 :

هر فردی که مطلبی را در پرونده بالینی می نویسد باید هویت خود را به گونه ای کاملاً مشخص در انتهای مطالب ثبت نماید تا در صورت لزوم بتوان به آسانی هويت وی را مشخص كرد. این فرد می تواند پزشکی باشد که بیمار را معاینه نموده و شرح حال بیمار و یا دستورات لازم را در پرونده ثبت کرده است و یا پرستاری باشد که دستورات پزشک را اجرا می کند و یا علایم حیاتی بیمار را پس از کنترل در پرونده ثبت می نماید

هر یک از موارد ثبت شده در پرونده پزشکی باید توسط نویسنده آن تأیید شود و تأیید نهایی مستندات از طریق ثبت مهر یا امضاء به همراه ذکر نام و عنوان فرد مستندساز صورت پذیرد.
مثال: 1- جابجایی کشیک رزیدنت قلب بدون هماهنگی
مثال:2-ادعای بیمار مبنی بر عدم ویزیت توسط رزیدنت و اتند در 48h اوا بستری

اسلاید 9 :

6- ثبت دقیق مشخصات بیماردر پرونده بالینی:

يكي از نكات بسيار مهم درامر تکمیل پرونده باليني بيماران كه متأسفانه در اغلب بيمارستانها به طور كامل و صحيح رعايت نمي گردد ، ثبت دقيق و كامل مشخصات بیمار در تمامي برگه هاي پرونده بالینی است.

مسئولين مدارك پزشكي با استفاده از اين عدد اختصاصي به راحتي مي توانند به مشخصات بيمار و به پرونده باليني وي دست يابند اهميت ديگر شماره پرونده باليني اين است كه اگر بيمار مراجعات سرپايي و يا بستري مکرر داشته باشد تمامي اين موارد در همان پرونده باليني اصلي با همان كد اختصاصي مذکور گردآوري مي گردد.

اسلاید 10 :

علاوه بر شماره پرونده، لازم است ساير مشخصات فردي بيمار مانند نام ، نام خانوادگي، نام پدر ، جنسيت ، تاريخ و محل تولد وی نيز در تمامي برگه هاي پرونده ثبت گردد اهميت ثبت اين اطلاعات نه تنها به دليل استفاده از سابقه بيماريهاي قبلي و نيز پرونده پزشكي بيمار مي باشد بلكه ممكن است جهت استفاده از پرونده در مراجع قانوني نيز بكار آيد براي نمونه به چند نکته توجه فرماييد :

اسلاید 11 :

نکته1 فرض كنيد تعدادي ازبرگه هاي يك پرونده باليني كه فاقد شماره پرونده و مشخصات فردي است به دليلي در بايگاني مدارک پزشکی از آن پرونده جدا شود، در اين حالت عملاً امكان اينكه بتوان پرونده مربوط به اين برگه ها را در ميان هزاران پرونده موجود در بايگاني يافت وجود ندارد و یا امری بسیار مشکل است و به اين ترتيب تعدادي از صفحات پرونده باليني بيمار مذکور مفقود مي گردد حال اگر به دليلي اين پرونده باليني مورد درخواست مراجع قانوني قرار گيرد(مثلاً به دليل شكايت بيمار از کادر فقدان تعدادی از صفحات پرونده بالینی باعث می گردد دفاعیات پزشک وسایر کادر درمانی با اشکال روبرو گردد .

اسلاید 12 :

نکته2. زمانی که برگه های پرونده بالینی بیمار فاقد شماره و مشخصات باشد ، به راحتی می توان ادعا نمود که پاره ای از این برگه ها مربوط به بیمار مذکور نیست و اثبات این امر در مراجع قانونی نیز امری مشکل و بعضاً غیر ممکن است که این امر نیز در شکایاتی که بر علیه پزشکان صورت می گیرد، می تواند مشکل آفرین باشد.

اسلاید 13 :

6-گزارشات را توصیفی بنویسیم:
یکی دیگر از نکات مهم در امر مستندسازی پزشکی ، لزوم توصیفی بودن مطالبی است که در پرونده بالینی ثبت می گردد ، به عبارت دیگر، آنچه را که درپرونده بالینی ثبت می کنیم باید به طور کاملاً شفاف و روشن باشد.

باید از مبهم گویی و کلی گویی در امر مستند سازی پزشکی، پرهیز نموده .

گزارشات را در کمال دقت و با شرح دقیق و کامل و بسیار روشن ثبت نماییم.
توصیه می شود که کلیه مستندات به زبان تخصصی ثبت شوند و از به کار بردن عبارات مبهم، کلّی،و عامیانه خود داری شود
مثال: لب بیمار بد رنگ است/بیمار شب بدی را گذراند/شیرخوار تب دارد.

اسلاید 14 :

7-در ثبت اظهارات بیمار یا همراهان وی از نقل قول استفاده کنید:

اگر لازم باشد که اظهارات بیمار یا همراهان وی در پرونده ثبت گردد لازم است به صورت نقل قول از طرف ایشان ثبت گردد
مثال: فرض کنید در پرونده بالینی بیمار چنین نوشته اید: " بیمار آلزایمر دارد" که شما با نوشتن این مطلب سندی را مبنی بر اینکه بیمار مبتلا به الزایمر است نوشته و امضا نموده اید گویا شما به عنوان طبیب معالج با انجام کلیه بررسی های لازم به تشخیص بیماری آلزایمر در بیمارتان رسیده اید که ممکن است خانواده وی جهت اعلام محجوریت بیمارشان ازاین مطلب در دادگاه استفاده نمایند پس بهتر است چنین نوشت" به گفته همراهان، بیمار الزایمر دارد" به همين دليل است كه درهنگام اخذ شرح حال لازم است كه نام گوينده شرح حال را در پرونده بنويسيم.

اسلاید 15 :

این اشتباه را به صورت مکرر در صفحه اول پرونده بالینی بسیاری از بیماران ترومایی می توان دید برای مثال در محل مربوط به ثبت علت مراجعه بیمار و نیز تشخیص اولیه چنین نوشته می شود Car Accident یا Falling Down که بر اساس مطالب عنوان شده در بالا تنها در صورتی می توان چنین مطالبی را در پرونده بالینی آورد که خود ما شاهد تصادف اتومبیل یا سقوط بیمارباشیم چه بسیار مواردی که فردی را به دلیل تصادف اتومبیل به یک مرکز درمانی آورده اند و علت آسیبهای وارده را ناشی از سقوط از ارتفاع ذکر کرده اند و پزشک نیزبه اشتباه همین مطلب را در پرونده درج نموده است و ناخواسته در ادعای دروغِ آورندگان بیمار به مرکز درمانی سهیم شده است. پس لازم است همکاران محترم در ثبت علت مراجعه بیمار دقت بیشتری مبذول دارند و در بیمارانی که به هر دلیلی دچار تروما شده اند علت مراجعه و تشخیص اولیه را در پرونده بالینی Multiple trauma یا آسیبهای متعدد یا تروما به جمجمه یا . ذکر بنمایند

اسلاید 16 :

نحوه تصحیح اشتباهات نوشتاری در پرونده :
کلیه مطالب را مجدداً ثبت نمود

اشتباهات موجود در پرونده را نبايد با خط زدن و يا لاک گرفتن به گونه ای مخدوش کرد که دیگر قابل بررسی نباشند

بايد روی آن تنها يک خط کشيد بطوريکه قابلیت خوانده شدن را داشته باشد و سپس در انتهای این مطلب کلمه Error یا کلمه حذف را بنویسیم و در پایان گزارش تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکر شود و سپس مهر و امضاء گردد.

اسلاید 17 :

محرمانه بودن اطلاعات پرونده بالینی بیمار:

يكي ديگر از اصول مهم مستند سازي پزشكي ،محرمانه بودن اطلاعات ثبت شده و ممانعت از دسترسی افراد غیر مسئول به پرونده بالینی مي باشد.

در منشور حقوق بیمار چنین آمده است :"بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخصی خود از محرمانه ماندن محتوای پرونده پزشكی، نتايج معاينات و مشاوره های بالينی جز در مواردی كه بر اساس وظايف قانونی از گروه معالج استعلام صورت ميگيرد اطمينان حاصل نمايد".
از سوی دیگرلازم است هر گونه واگذاری اطلاعات موجود در پرونده پزشکی جهت امور آموزشی و تحقیقاتی مستلزم اخذ رضایت کتبی از بیمار در مورد افشاء اطلاعات هویتی محرمانه وی باشد .

اسلاید 18 :

9-نحوه ثبت جراحات در پرونده بالینی
 
نامگذاری صحیح انواع جراحات لازم است .
به طور کلی تروماهای مکانیکی بر اساس عامل ایجاد کننده آنها به انواع بریدگی ، کبودی (خونمردگی)، سائیدگی و پارگی تقسیم می شوند
ذکرنوع و عمق جراحات ضروری میباشد.

بر اساس قانون مجازات اسلامی عمق جراحت عامل اصلی تعیین کننده میزان دیه پرداختی می باشد.

اسلاید 19 :

: مستند سازی به هنگام باشد

لازم است که ثبت اطلاعات مربوط به اقدامات انجام گرفته برای بیماربه موقع و در اولين فرصت انجام شود بنابراین لازم است بعد از ارائه مراقبت درمانی، تجويز داروها و انجام درمان لازم ،اطلاعات مربوطه را در اولین فرصت مکتوب نماييم .

بنابراین لازم است بلافاصله بعد از هر اقدام، آزمایش،معاینه و یا وقوع هر اتفاق ، درکمترین زمان ممکن ثبت آن در پرونده بالینی صورت گیرد و ثبت هیچ موردی نباید به آینده موکول گردد هم چنین لازم است مستند سازی وقایع بر حسب ترتیب زمان رخداد آنها صورت گیرد.

اسلاید 20 :

10-اطلاعات بايستی خوانا و مرتب و با جمله بندی صحيح باشند:


ناخوانا و بعضاً بد خط نوشتن پرونده بالینی بیمار نه تنها ممکن است در امر درما ن بیمار اشکال ایجاد نماید بلکه ممکن است این تنها عامل دفاعی کادر درمانی در شکایات پزشکی (پرونده بالینی) را نیز بی اثر نماید.