بخشی از مقاله
بيماريهاي مقاربتي
اگر بيماريهاي مقاربتي با هم در نظر گرفته شوند,يكي از شايع ترين عوارض طبي بارداري خصوصا در جمعيت هاي فقير شهري كه گرفتار بلاي اعتيادوروسپيگري هستند,محسوب خواهد شد.مثلا در درمانگاهاي پره ناتال بيمارستان پاركلند عفونت كلا ميديايي در 12درصد,سوزاك در 2تا3درصد,سيفيليس در1تا2درصد,هر پس تناسلي دريك درصد وعفونت نقص ايمني انساني در4/0درصد يافت شده است.
بيماريابي,شناسايي,آموزش ودرمان بايد بخشهاي اصلي مراقبت پيش ازتولد درزنان مستعدابتلا به اين عفونتهاي شايع را تشكيل مي دهد.درنتيجه به عنوان بخشي از آزمايشهاي معمول پيش از تولد,بيماريهاي مقاربتي شايع شامل سيفيليس,سوزاك,كلاميد يا,ويروس هپاتيتB,ويروس نقص ايمني انسان وويروس پاپيلوماي انساني اغلب مورد بررسي قرار ميگرند.نويسندگان تلاش دارنددر بسياري از روشهاي درماني براي بيماريهاي مقاربتي درذيل از روشهاي درماني موثر ولي غالبا تغيير يافته كه بطور دوره اي توسط مراكز كنترل بيماريها ارائه مي شود,كمك بگيرند.
سيفيليس
تا همين اواخربروز سيفيليس در ايالات متحده افزايش داشت.بيشترين مقدار اين افزايش درسال 1990بوده واز آن زمان به بعد كاهش يافته است.ميزان بروز سيفيليس اوليه وثانويه در ايالات متحده درسال1933 4/10در000/100بوده وبيش از 300 مورد سيفيليس مادر زادي در كودكان كمتر از يك سال نيز وجود داشته است.
ارتباطي بين سيفيليس مادري ومصرف مواد مخدر بويژهcrake cocaineوفقدان مراقبتهاي پيش از تولدگزارش كردند.در تحقيقي درباره سيفيليس پره ناتال در بيمارستان شهر بوستون كه مدت 4ماهه ادامه داشت,شيوع سيفيليس در زنان غير بارداروباردار را درسال1951, 4/2اعلام نمودند درحاليكه اين مقدار درسال 1991, 9/3درصد بوده است.
آنها نتيجه گيري كردنداستمرار شيوع سيفيليس در دوره بارداري درارتباط بامصرف مواد مخدر,عفونت باويروس نقص ايمني انساني,فقدان مراقبتهاي پره ناتال,عدم موفقيت در درمان وعفونت مجدد مي باشد.سيفيليس قبل از زايمان از طريق ايجادزايمان زودرس,مرگ جنين,عفونت نوزادي ازطريق عبور از جفت يا عفونت حين زايمان مي تواندشديدا روي نتيجه بارداري تاثير گذارد.خوشبختانه ازميان بسياري از عفونتهاي مادر زادي,سيفيليس نه تنها بسهولت قابل پيشگيري است بلكه به درمان به خوبي پاسخ ميدهد.
تظاهرات باليني
پس از يك دوره نهفته10تا90 روزه اما معمولا كمتر از6هفته سيفيليس اوليه پديدار مي گرددودرخلال بارداري,ضايعه اوليه دستگاه تناسلي يا گاهي اوقات ضايعات اوليه ممكن است آنقدر كوچك باشند كه ديده نشوند.مثلا شانكر سرويكس كه بيشتر درزنان باردار ديده ميشودبخاطر تلقيح باكتري در بافت شكننده سرويكس است.
شانكر اوليه به صورت يك زخم نرم بدون دردبالبه هاي برجسته بافت گرانولاسيون درقاعده مشخص مي گردد.شانكر از 2تا6 هفته پايدار مانده وسپس بطور خود به خود بهبود مي يابداما اغلب غددلنفاوي اينگوينال بزرگ وغيرحساس ظاهر مي شوند.
تقريبا پس از 6 تا8هفته پس ازبهبودشانكر,سيفيليس ثانويه معمولا به شكل راشهاي جلدي با اشكال بسيارمختلف بروز مي كند.حدود 15درصد اززنان دراين مرحله هنوز داراي شانكر مي باشند.ضايعات سيفيليس ثانويه در25درصداز بيماران خفيف بوده ومورد توجه قرار نمي گيرند
.دربعضي موارد,ضايعات محدود به دستگاه تناسلي بوده وبه صورت نواحي برجسته اي تحت عنوان كونديلوماتالاتا ناميده مي شوند كه گهگاه باعث ايجاد زخمهايي درناحيه فرج مي گردند.سيفيليس ثانويه ممكن است سبب ايجاد آلوپسي شود.در بسياري از زنان سابقه اي اززخم منفرد ياراش جلدي وجود ندارد.گاه نخستين علامت اثبات بيماري بدنيا آوردن نوزاد مرده يا زنده اي است كه به شدت سيفيليس مادرزادي مبتلا است.
عفونت جنيني ونوزادي :درگذشته سيفيليس علت قريب دوسوم موارد مرده زايي به شمار مي آمد.امروزه سيفيليس نقش كوچكتر اماثابت تري درمرگ جنين ايفا مي نمايد.همانگونه كه درشكل 2-59نشان داده شده است,تعدادمبتلايان به عفونت مادر زادي به موازات وجود سيفيليس اوليه وثانويه در زنان مي باشد.
دربسياري از اين مادران مراقبتهاي پيش از تولدناكافي بوده وبنابراين عفونت درآنها تشخيص داده نمي شود.موارد بسياري ازسيفيليس مادرزادي راشرح داده اند كه بدون تشخيص مانده اندزيرا فرصت پاسخ آنتي بادي تازمان زايمان درعفونت جديد مادر وجود نداشته است.گزارش كرده اندكه تيتر سرولوژيك ومدت زمان نا مشخص عفونت,عوامل خطر ساز اصلي درسيفيليس مادر زادي مي باشند
.دربررسي 322مورد سيفيليس مادرزادي گزارش نموده اند كه تنها 20درصد ازنوزادان تحت بررسي كامل آزمايشگاهي شامل عكسبرداري از استخوانهاي دراز وبررسي مايع نخاعي قرار گرفته اند.ازميان 80 خانمي كه درجريان بارداري تحت درمان سيفيليس قرار گرفتند
تنها 30درصدبطورمناسب درمان شدند.اسپيروكتها به آساني ازجفت عبور كرده وقادر به ايجاد عفونت مادر زادي هستندهر چند كه به خاطر وجود ايجاد ايمني نسبي,معمولا چنين تظاهرات باليني را پيش ازهفته 18 نشان نمي دهد.شروع سيفيليس مادر زادي بسته به مرحله بيماري ومدت زمان عفونت مادري فرق كرده وبيشترين ميزان بروز آن در نوزادان به دنيا آمده از مادراني كه مبتلابه سيفيليس ابتدايي ميباشند,وكمترين ميزان بروز دراواخر سيفيليس مرحله ديررس پديد مي آيد.مهم آنكه هرمرحله اي ازسيفيليس مادري مكن است منجر به عفونت جنيني بشود.
پاتولوژي:
سيفيليس يك بيماري مزمن است واسپيروكت در اعضاي داخلي ضايعاتي ايجاد مي كندكه شامل تغييرات نسج بينا بيني ريه,كبد,طحال وپانكراس مي باشد.عفونتهاي جديدتر به احتمال زيادتري با بيماري جنيني همراه است.سيفيليس بعلاوه موجب استئوكندريت در استخوانهاي بلند مي گرددكه ازلحاظ راديو گرافي درانتهاي استخوان فمور,تيبيا,وراديوس آسانتر قابل تشخيص است.
جفت تحت تاثير عفونت سيفيليسي,بزرگ ورنگ پريده مي شود.پرزها از نظرميكروسكوپي طرح سرخسي اختصاصي خود را از دست داده اندوضخيمتر وچماقي شكل شده اند.تعداد عروق خوني كاهش يافته ودرموارد پيشرفته تر درنتيجه اندار تريت وتزايد سلولهاي استرومايي كاملا ناپديد مي شوند.مقاومت عروقي زيادي را در اين حالات در رحم وشريانهاي نافي بارداري هاي مبتلا نشان داده اند
.اسپيروكتها حتي زماني كه در اعضاي جنيني بطور فراوان وجود دارنددر سراسر جفت بطور پراكنده ديده مي شوندوآنها را مي توان با معاينه نمونه هاي تراشيده شده ازآنتيماي عروق بند ناف تازه زير ميكروسكوپ زمينه تاريك در بررسي بند ناف 25 خانم مبتلا به سيفيليس درمان نشده گزارش نمودندكه نكروز دهنده شايعترين ضايعه پاتولوژيك بوده ودر يك سوم از موارد ديده شده است.با بكار گيري رنگ آميزي نقره وايمونوفلورسانس,اسپيروكتهارا در 89 درصدبند نافها شناسايي نمودند.
تشخيص سرولوژيك
درنخستين معاينه پيش از تولد يك آزمون سرولوژي مناسب نظيرVDRLيا آزمونRPRانجام ميشود.طبق قانون انجام آزمايش الزامي است. خوشبختانه, آزمايشهاي سرولوژيك جهت سيفيليس در موارد ضايعه اوليه در بيشترزنان ودر سيفيليس ثانويه در تمامي زنان مثبت مي باشند .اين آزمايشها تقريبا 4تا6 هفته پس از عفونت هميشه مثبت خواهند بود
.بدليل اختصاصي نبودن آزمونهاي reaginبراي اثبات نتيجه مثبت يك آزمون ترپونمايي نظيرFTA-ABSياMHA-TPلازم است خصوصا در زناني كه بيشتر در معرض ابتلا قرار دارند ضروري تر است.در سه ماهه سوم يك آزمون دومسيفيليس مادر زادي براي بيماريابي يك آزمون غير حساس است.sillettiگزارش نمودكه انجام آزمون الايزادر بررسي برروي265 نمونه از زنان باردار,100درصد حساس و90 درصد اختصاصي بوده است.
تشخيص جنيني :
نشان داده اند كه ميتوان در مايع آمنيون بدست آمده از زنان مبتلابه سيفيليس ومرگ جنين,اسپيروكتهاي متحرك راديد.اين افراد بعدها گزارش كردند كه واكنش زنجيره پليمراز براي تشخيص ترپونماپاليروم در مايع آمنيوتيك,سرم .مايع نخاع نوزاد100درصد اختصاصي است.شكل3-59يك كودك مبتلا به سيفيليس مادر زادي را نشان مي دهد كه به علت هپاتواسپلنومگالي بسيار بزرگ,شكم بزرگي داردوزن جفت نوزاد تقريبا به اندازه خود وي بوده است,جنين ممكن است دچار ادم,اسيت وهيدروپس هم باشد.نوزاد ممكن است دچار زردي همراه با ضايعات پوستي پتشي يا پورپورا,لنفادنوپاتي,رينيت(گرفتگي بيني),پنوموني,ميوكارديت ونفروز گردد.
درمان
پني سيلين درمان انتخابي است ولي درمان سيفيليس در بارداري بطور كامل بررسي نشده است.دريك بررسي جديد نتيجه گيري نمود كه اطلاعات مفيدي درباره تعيين نوع مناسب درمان وجود ندارد.اين درمان دوجنبه دارد هم براي ريشه كن كردن عفونت درمادر وهم جهت پيش گيري از سيفيليس مادر زادي درنوزاد به كار ميرود.مشكل عمده در تعيين موفقيت درمان اين است كه اثبات سيفيليس مادر زادي دشوار است.
اگر چه مي توان با نمونه گيري از خون بند ناف سيفيليس شديد جنيني رادردوره پره ناتال تشخيص دادوليكن كاربرد باليني آن نا مشخص است.دربررسيهاي گشته نگر ديده شده است كه بنزاتين پني سيلين G عفونت اوليه مادر را درمان ميكند و در 98درصدموارد از سيفيليس نوزادي پيشگيري ميكند .
در برسي 340 زن باردار كه آزمون سرولوژيك آنها براي سيفيليس واكنش نشان داده بود ,Wendel و همكاران ,6مورد عدم موفقيت در درمان جنين بوسيله تزريق پني سيلين G در مادر را گزارش نمودند . چهار مورد از اين 6 مورد در 75 زن مبتلا به سيفيليس ثانويه بوده است . همانطور كه در جدول 1-59 نشان داده شده است
اصول راهنماي فعلي مركز كنترل بيماري ها در درمان سيفيليس در بارداري شامل همان مقادير بنزاتين پني سيلين c1 طولاني اثر است كه در بالغين غير باردار به كار ميرود بعضي توصيه مي كنند دوز دوم بنزاتين پني سيلين به ميزان 4/2 ميليون واحد عضلاني يك هفته پس از دوز نخست و به ويژه در زنان باردار در سه ماهه سوم يا زنان باردار مبتلا به سيفيليس ثانويه تجويز گردد.در زنان باردار با سابقه حساسيت به پني سيلين مي بايست
جهت تائيد خطر واكنش الرژيك با واسطه IgEنسبت به پني سيلين ,آزمون پوستي انجام داد .متاسفانه هيچگونه دارويي جايگزين براي پني سيلين در دوره بارداري موجود نمي باشد .اريترومايسين مي تواند مادر را درمان نمايد اما ممكن است از سيفيليس مادرزادي جلوگيري نكند و در حال حاضر توصيه نمي گردد سفالوسپورين ها همانند سفتر ياكسون و ماكروليد جديدتر بنام azithromycin مفيد بوده اما هنوز به قدر كافي بررسي نشده اند
.تتراسيكلين ها در درمان سيفيليس زنان غير باردار موثرند اما به خاطر ايجاد تغيير رنگ دندان هاي شيري جنين به زرد مايل به قهوه اي تجويز نمي گردنند .مشكل در اين است كه عليرغم درمان توصيه شده در بارداري قريب 20 درصد نوزادان نشانه هاي باليني آشكار سيفيليس مادر زادي دارند .نيمي از موارد عدم موفقيت در مادراني بوده كه تا سه ماهه سوم بارداري درمان نشده بودند
,محتمل به نظر مي رسد كه طول مدت و شدت اين عفونتهاي جنيني چنان بوده كه آسيب انها بازگشت ناپذيراست مهم اينكه در تمام زنان مبتلا به سيفيليس اوليه وحدود نيمي از مبتلايان به عفونت ثانويه به دنبال درمان با پني سيلين واكنش ديده شده است.به همراه اين واكنش غالبا انقباضات رحمي ايجاد مي شود وبه دنبال آنها ممكن است
شواهدي از زجر جنيني به صورت افت ديررس ضربانات قلب جنين ظاهر شوداستفاده از سرعت سنجي داپلر نشان دادند كه تغييرات حاد مقاومت عروقي همراه آن وجود دارد.درنهايت ابتلاي واضح جنين كه به وسيله شواهد اولترا سونيك مبني بروجوداسيت در جنين مشخص مي شود,عليرغم درمان همواره سرانجامي بد براي جنين به همراه دارد.جنينهايي را با بزرگي كبد وطحال,انسداد دستگاه گوارش ,وبزرگي جفت شرح داده اند.دريافتند كه بهترين انتخاب براي جنينهاي هيدروپيك مبتلا به سيفيليس مادر زادي زايمان ودرمان نوزادان است.
قبل از درمان سيفيليس,لازم است همه زنان جهت مشاوره وآزمايش براي آنتي بادي عليه ويروس نقص ايمني انساني فرستاده شوند.هر دونوع آزمايشهاي ترپونمايي وغير ترپونمايي جهت تشخيص سيفيليس در بيماران مبتلا به عفونتHIVصحيح بوده ومركز كنترل بيماريها(1993b)درمان به وسيله بنزاتين پني سيلينGبه ميزان 4/2ميليون واحد عضلاني را جهت سيفيليس اوليه وثانويه توصيه مي نمايد.مقادير اضافي بنزاتين پني سيلينGتوسط بعضي صاحب نظران تجويز مي گردند.زنان مبتلا به سيفيليس دير رس وعفونتHIVرا مي بايست باسه دوز4/2 ميليون واحد بنزاتين پني سيلينG بطور هفتگي درمان نمود.
پونكسيون كمري:
درمورد انجام پونكسيون كمري براي آناليز مايع مغزي نخاعي اختلاف نظر وجود دارد.بسياري از بيماران بدون علامت به همراه سيفيليس اوليه ,ثانويه,ومراحل اوليه سيفيليس نهفته اختلالات مايع نخاعي دارند,امابيشتر آنها بعد از درمان با يكي از برنامه هاي درماني موجود دچار نوروسيفيليس خواهند شد .انجام پونكسيون كمري در سيفيليس دير رس به مدت بيش از يك سال را به شرط وجود علائم عصبي, شكست دردرمان, عيارسرولوژيك1:32 يا بالاتر ,درمان دارويي غير از پني سيلين ووجود همزمان عفونت ويروسي نقص ايمني انساني توصيه مي نمايد.اگر خانم باردار مبتلا به سيفيليس دير رس يا مبتلا به بيماري با مدت نامعلوم يا بيش از يك سال از انجام پونكسيون كمري خودداري كرده يا انجام پونكسيون غير ممكن باشد مي بايست درمان نورو سيفيليس راآغاز نمود.
