دانلود مقاله تأثیر تابش اشعه لیزر هم توان بر وزوز و شاخصه‌های آزمون الکترو کوکلئوگرافی و آزمون گسیلهای صوتی گوش

بخشی از مقاله

تأثير تابش اشعه ليزر هم توان بر وزوز و شاخصه‌هاي آزمون الكترو كوكلئوگرافي و آزمون گسيلهاي صوتي گوش

چكيده:
در پژوهش حاضر، تأثير تابش اشعه ليزر كم توان بر وزوز بيماران داراي سابقه ضربه صوتي حاد و يا مزمن را بررسي نموديم. و نيز شاخصه‌هاي آزمونهاي الكتروكوكلئوگرافي و آزمون گسيلهاي صوتي ناشي از اعوجاج را نيز قبل و بعد از تابش اشعه ليزر، ثبت و بررسي نموديم. بيماران حدود 12 جلسه تحت درمان با ليزر كم توان m.w 200 به مدت حدود 42 دقيقه قرار مي‌گرفتند و اين روند درمان 2 مرتبه در هفته و به مدت 12 جلسه صورت گرفت. طول موج ليزر مورد استفاده n.m 830 بود. ارزيابيهاي اديومتري تون خالص و اديومتري ايميتانس و ارزيابي وزوز شامل تطابق بلندي و تعيين زير و بمي وزوز، ميزان بلندي ذهني وزوز بر حسب معيار قياسي- ديداري و ميزان آزاردهندگي ذهني وزوز بر حسب معيار قياسي- ديداري و آزمون الكتروكوكلئوگرافي و گسيلهاي صوتي ناشي از اعوجاج نيز قبل و بعد از دوره ليزر درماني ثبت و بررسي گرديد. تطابق بلندي وزوز با تغييرات آماري معناداري را در قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان نشان داد. ميزان بلندي ذهني و آزار دهندگي ذهني نيز كاهش يافت و لي بدليل محدود بودن تعداد نمونه‌گيري اين اختلاف معنادار نبود.

مقدمه:
وزوز درك صدا يا نويز بدون حضور يك منبع خارجي واقعي مي‌باشد كه اين عارضه همراه با انواع گوناگون كم شنوايي مي‌باشد وزوز اغلب با كم شنوايي ناشي از نويز همراه مي‌باشد. مطالعات اپيدميولويك نشان داده‌اند كه حدود 17% از جمعيت وزوز دارند در حاليكه تنها فقط 5/0 الي 6/1 % به طور شديدي تحت تأثير قرار مي‌گيرند. در ميان افراد با آسيب شنوايي حدود 67% از وزوز رنج مي‌برند (Zenker.F 2004)
در اين پژوهش، تأثير اشعه ليزر كم توان را بر وزوز و شاخصه‌هاي آزمون الكتروكوكلئوگرافي و آزمون گسيلهاي صوتي ناشي از اعوجاج را بررسي نموديم. اشعه ليزر كم توان، يك روش غير تهاجمي بدون عوارض جانبي مي‌باشد كه به جهت پايين بودن توان خروجي ليزر و نيز طول موج منحصر به فرد آن، ميزان جذب آن از طريق پوست كاهش يافته و عمق نفوذ پرتو در بافت افزايش مي‌يابد. اشعه ليزر كم توان باعث فعاليت ATP سازي در سلولها مي‌گردد.

متدو روشها:
پژوهش حاضر بر روي 5 فرد مبتلا به وزوز ناشي از ضربه صوتي صورت گرفت. 3 نفر از بيماران وزوز يكطرفه و 2 نفر داراي وزوز دوطرفه بودند كه مجموعاً 7 گوش تحت درمان با اشعه ليزر كم توان قرار گرفت.
بيماران قبل از دوره درمان، مورد آزمايشات اديومتري تون خالص و اديومتري ايميتانس قرار مي گرفتند و در صورت لزوم جهت رد ضايعات فضاگير، آزمايشات تكميلي شامل MRI و ABR انجام مي‌شد. ارزيابي وزوز بيماران شامل آزمون تطابق بلندي وزوز و تعيين زير و بمي وزوز در آنها صورت گرفت. و پرسشنامه‌اي جهت بررسي ميزان بلندي ذهني وزوز و ميزان آزاردهندگي وزوز بر حسب معيار ديداري- قياسي- تكميل مي‌گرديد. جهت پايش تغييرات احتمالي ميكرومكانيكهاي حلزوني آزمايشات الكتروكوكلئوگرافي ثبت مي‌گرديد. در اين آزمون، سطح آستانه پتانسيل عمل مركب (CAP)، دامنه CAP و زمان نهفتگي CAP و نسبت دامنه پتانسيل تجمعي به پتانسيل عمل (Sp/AP) ثبت گرديد.
آزمون گسيلهاي صوتي ناشي از اعوجاج (DPOAE) به صورت رسم Dp-gram در دو سطح شدتي و ثبت مي‌گرديد.

اين آزمايشات قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان صورت مي‌گرفت در هر فرد حدود 12-10 جلسه ليزر درماني به صورت 2 جلسه در هفته صورت مي‌گرفت و در هر جلسه در گوش مبتلا به وزوز، تابش اشعه ليزر كم توان با توان m.w200 به مدت حدود 42 دقيقه صورت مي‌گرفت. حدود J180 انرژي از طريق تابش به زائده ماستوئيد و حدود J 90 انرژي از طريق تابش به مجراي خارجي گوش صورت مي‌گرفت.

نتايج:
در اين پژوهش، براي تجزيه و تحليل اطلاعات، از آزمون Parred t-test و آزمون Willcoxon استفاده گرديد. تطابق بلندي وزوز قبل و بعد از ليزر درماني تفاوت آماري معناداري نشان داد. ميزان بلندي ذهني وزوز و ميزان آزاردهندگي ذهني در مبتلايان به وزوز كاهش يافت( ما بدليل محدويت تعداد نمونه‌ها، اختلاف آماري معناداري را نشان نداد هيچكدام از شاخصه‌هاي آزمون الكتروكوكلئوگرافي، شامل آستانه CAP، دامنه CAP، زمان نهفتگي CAP و نسبت دامنه SP/AP در مراحل ارزيابي قبل و بعد از تابش اشعه ليزري، از نظر آماري اختلاف معنادراي نشان ندادند.

آزمون DDOAE در سطح شدت ، در تمام بيماران مقادير منفي و كوچكي را قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان نشان داد.
در سطح شدت در سه نقطه و و و و و قبل و بعد از ليزردرماني اندازه گيري گرديد. نقطه و اختلاف آماري معناداري را نشان داد. بعد از تابش اشعه ليزر، كاهش دامنه در اين نقاط ديده مي شد.

بحث:
در اين پژوهش، نيز در مورد تطابق ميزان بلندي وزوز، شاهد اختلاف معناداري بوديم كه در نتيجه محققان Prochatka و همكاران (2000)، كه در بررسي تأثير ليزر كم توان m.w200 و داروي Egb761 به 26% بهبودي كامل و 36% بهبودي بيشتر از 50% مي يافتند.
Hahn.A و همكاران در سال 2001، در مطالعه اي بر روي 200 بيمار، در بررسي تأثير ليزر كم توان و درمان دارويي EGb761 به 26% بهبودي كامل و 43% بهبودي بيش از 50% دست يافتند. كه ليزر با توان m.w300 را استفاده نموده بودند. اين محققين تأثير تركيبي دارو و ليزر كم توان را بررسي نمودند.
Nakashima و همكاران (2002) در بررسي تأثير ليزر كم توان m.w60 را در درمان وزوز به كار بردند و به تفاوت آماري معناداري در نتايج ارزيابي وزوز و DPOAE دست نيافتند. گزارش نمودند كه درمان ليزري m.w 60 را جهت كنترل وزوز مؤثر نمي باشد.

Rogowski و همكاران (1999) در مطالعه 32 بيمار تحت درمان ليزر كم توان، معيار ديداري - قياسي بلندي وزوز و TEOAE را قبل و بعد از درمان به كار بردند و تفاوت آماري معناداري در بلندي وزوز و تغييرات دامنه TEOAE نيافتند.
Mirz.f و همكاران (2000) در يك مطالعه دو سويه كور، با استفاده از ليزر توان m.w50 و طول موج nm830 را در 49 بيمار در كنترل وزوز را بررسي نمودند و با وجود آنكه 18% بيماران بهبودي را نشان دادند، اشعه ليزر كم توان را وسيله ارزشمندي در درمان مبتلايان به وزوز دير درمان دانستند.
در پژوهش حاضر، بين تأثير ليزر و تغييرات حلزون با استفاده از آزمون‌EcochG و DPOAE به تغييرات معناداري دست نيافتيم. اما تأثير ليزر بر بلندي وزوز و كاهش ميزان بلندي ذهني وزوز و ميزان آزاردهندگي آن را احتمالاً بدليل استفاده از از توان بالاي ليزر m.w200 مي باشد.

ميزان بهبودي وزوز در تحقيقاتي كه توان بالاتر ليزر را همراه با داروي EGb6761 به كار برده بودند، بيشتر از تحقيقات ديگر مي باشد.
Refrences:
Zenker, and j. Barajas Evaluation of chronic tinnitus patient. Fundacin canaria Para la prevencin de la sordera 2004, http://auditio.com/fcps/tinnitus. htm.

فصل اول

1-1- موضوع و اهميت آن:
اين تحقيق جهت بررسي تاثير تابش اشعه ليزر كم توان بروزوز و شاخصه هاي آزمون هاي الكتروكوكلئوگرافي و گسيلهاي صوتي گوش انجام شده است. امروزه تعداد زيادي از افراد از وزوز گوش خود رنج مي برند. با وجود تدابير متعددي كه در اين زمينه به كار گرفته شده است هنوز درمان قطعي و معيني براي اين مشكل يافت نشده است.
عوامل متعددي در ايجاد اين مشكل دخيل هستند كه از جمله آنها مي توان به اختلالات حلزوني، ضايعات عصبي و اختلالات مركزي، ناراحتيهاي عروقي، اختلالات گردني و … اشاره نمود. فرد مبتلا به وزوز بسته به ميزان بلندي وزوز از احساس صدا در گوش رنج مي برد و اين مشكل آرامش روحي و رواني شخص را متاثر مي سازدDavis (1996) گزارش نمود كه يك سوم از همه بزرگسالان برخي از انواع وزوز را گزارش مي كنند و در حدود 10 درصد افراد، وزوز خود بخودي طولاني مدت (P.S.T) را گزارش مي كنند كه در حدود 5 درصد آنها دچار وزوز ناراحت كننده نسبتاً شديدي مي باشند و حدود 4-2 درصد افراد مبتلا به مراكز بيمارستاني داراي سرويسهاي درماني ارجاع داده شده اند.
وزوز مشكلي است كه در افراد مبتلا اضطراب و پريشاني، عصبانيت، افسردگي، تحريك پذيري، بي خوابي، آشفتگي، ترس، انزوا ايجاده نموده و كيفيت زندگي افراد مبتلا را تحت تاثير قرار مي دهد.

در اين تحقيق، تاثير اشعه ليزر كم توان را بر وزوز بررسي نموده ايم. يكي از كاربردهاي بسيار مهم ليزر، در امر پزشكي است. اصولاً به كارگيري انرژي فوتون به جاي تيغ جراحي بيش از دو دهه است كه به كار گرفته شده است.
يكي از كاربردهاي ليزر در پزشكي، استفاده از ليزرهاي كم توان در ليزر درماني مي باشد.

اين روش درمان كه شكلي از پرتو درماني به شمار مي رود، در سالهاي اخير مورد توجه پزشكان و متخصصان قرار گرفته است. در اين تكنيك طول موج انتخابي پرتوهاي ليزر به گونه اي است كه عمق نفوذ فراواني در بافت داشته و به راحتي از لايه هاي بافت عبور كرده و به عمق چند سانتيمتري ( حداكثر تا cm7 ) رسيده و با سلول مورد نظر وارد واكنش مي شود. در درمان ليزر، انرژي فوتونهاي نوري جذب سلول شده، سبب تحريك آن و واكنشهاي فتوبيولوژيكي مي گردد. از آنجاييكه اشعه ليزر يك محرك بيولوژيك خوب به حساب مي آيد، از ليزر درماني مي توان در مواردي كه احتياج به تقويت واكنشهاي موضعي و عمومي ارگانيسم هست استفاده كرد.

با توجه به استفاده گسترده و موفقيت آميز اشعه ليزر در طب، در اين مطالعه ما ميزان تاثير تابش اشعه ليزر كم توان را بر وزوز بررسي نموده ايم و جهت بررسي و پايش تغييرات فيزيولوژيك احتمالي حلزون، از آزمونهاي الكتروكوكلئوگرافي و آزمون گسيلهاي صوتي گوش بهره گرفته ايم.
2-1- متغيرهاي اصلي يا لغات كليدي در مطالعه و تعاريف آنها:
ليزر كم توان ( Low level laser ).
- تعريف شرحي: يك نور متراكم شده اي از طيف قرمز بخش مرئي تشعشعات الكترومگنتيك مي باشد كه به هنگام لمس، سرد بوده و بر خلاف ليزر مورد استفاده در جراحي، هيچ دردي ايجاد ننموده و به بافت زنده آسيب نمي رساند.(Tuner ,1999)
- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به ليزر با طول موج nm 830 (با پروب mw 200) گفته مي‌شود كه به هنگام لمس سرد مي باشد.
وزوز گوش (Tinnitus):
تعريف شرحي:هر گونه صدايي است كه در سر يا گوشها بدون هيچ نوع تحريك مكانيكي صوتي يا سيگنالهاي الكتريكي خارجي احساس مي شود. منشأ آن مي تواند مجموعه اي از علل مختلف باشد كه به نوعي دستگاه شنوايي را درگير كرده است، در اكثر موارد علت آن ناشناخته مي باشد (Anon ,1981)
تعريف عملياتي: در اين پژوهش وزوزهاي سابجكتيو مد نظر مي‌باشند كه توسط خود فرد شنيده مي‌شود.
آكوستيك تروما (Acoustic-trauma):
تعريف شرحي: آسيب شنوايي ناشي از صداي ناگهاني شديد و آسيب شنوايي طولاني مدت ناشي از در معرض نويز بيش از حد بودن. (stash Brad. A, 1997)
تعريف عملياتي: در اين پژوهش آسيب شنوايي هاي ناشي از صداي بلند كه به طور ناگهاني يا در دراز مدت به دليل در معرض نويز بودن ايجاد شده اند مد نظر مي باشد.
تطابق بلندي (Loudness Matching of Tinnitus):
- تعريف شرحي: بلندي عبارتست از توازن دركي از شدت صدا و آزمون تطابق بلندي به معني تلاش در جهت اندازه گيري كمي شدت وزوز، با يك صوت خارجي در واحد دسي بل مي باشد. (Goldstain- shulman, 1997)
تعريف عملياتي: در پژوهش به تطابق بلندي وزوز با شدت معادل يك صوت خارجي در فركانس معين و با معيار dB اطلاق مي‌گردد كه اين متغيير به صورت كمي در قبل و بعد از مداخله ليزر كم توان مورد اندازه گيري قرار مي‌گيرد.
تطابق زير و بمي وزوز (Pitch Matching of tinnitus)
تعريف شرحي: تلاش در اندازه گيري زير و بمي وزوز به صورت كمي در تطابق با فركانس يك صوت خارجي گفته مي‌شود كه با واحد هرتز بيان مي‌شود. (Goldstain - shulman, 1997)
- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به تعيين زير و بمي وزوز به صورت كمي در تطابق با فركانس يك صوت خارجي معادل اطلاق مي‌گردد كه تغييرات آن قبل و بعد از مداخله ليزر كم توان مورد بررسي قرار مي‌گيرد.
- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به طول مدت زمان كاهش يا وقفه‌اي كه به صورت موقتي پس از قطع صداي پوششي در بلندي صداي وزوز به وجود مي‌آيد، اطلاق مي‌گردد.
معيار قياسي _ ديداري (Visual Analog Scale)

- تعريف شرحي: معياري ذهني (سابجكتيو) براي بررسي بلندي وزوز مي باشد كه درآن شدت وزوز روي محوري از اعداد صفر تا 10 ارزش گذاري شده است. ((hazel, 1996
- تعريف عملياتي: معيار ذهني براي بررسي بلندي وزوز مي‌باشد كه در آن شدت وزوز روي محوري از اعداد صفر تا ده ارزش گذاري شده است. در اين مطالعه عدد صفر مؤيد عدم وزوز و عدد ده مشخص كننده بالاترين درجه بلندي وزوز مي‌باشد. هر چه از صفر به عدد ده روي محور مربوطه ميل شود مؤيد بالا رفتن بلندي وزوز مي‌باشد.
(Ecoch G) الكترو كوكلئوگرافي:

روشي از ثبت پتانسيلهاي برانگيخته زودرس شنوايي از حلزون و عصب هشتم جمجمه اي كه شامل ميكروفونيكهاي حلزوني (CM)، پتانسيل تجمعي (SP) و پتانسيل عمل مركب (CAP) است كه مي تواند توسط الكترود مجرا يا پرومونتوري به ثبت برسد ( stach, 1997)

آستانه CAP:
- تعريف شرحي:حداقل سطح صوتي كه در آن موج CAP به صورت قابل تكرار و قابل تشخيص بدست آيد. (Hall, 1992)
- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به حداقل سطح صوتي گفته مي‌شود كه در آن موج CAP به صورت قابل تكرار و قابل تشخيص بدست آيد. كه در سطوح پايين‌تر از آن، هيچ موج مشخصي حاصل نشود.
دامنه (Amplitude):

- تعريف شرحي: شامل اندازه پاسخ برانگيخته بر حسب ميكرو ولت ( stach, 1997)
تعريف عملياتي: اندازه پاسخ CAP بر حسب ميكرو ولت است كه در اين تحقييق اين دامنه بصورت تفاوت ولتاژ بين خط پايه‌اي تا قله موج1N بر حسب ميكرو ولت اندازه گيري مي‌شود.
نهفتگي (latency):
- تعريف شرحي:به فاصله زماني بين لحظه مشخص ارائه محرك و ظهور يك تغيير منتظره (اوج يا قعر) در شكل موج پاسخ برانگيخته شنوايي اطلاق مي شود.
(hall, 1991)

- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به فاصله زماني از لحظه ارائه محرك تا ظهور قله موج CAP گفته مي‌شود واحد اندازه گيري آن ميلي ثانيه است.

پرتوهاي خودبخود صوتي گوش (oto acoustic emission)
صوتي با شدت پايين توسط حلزون به طور خودبخودي يا در حضور محرك برانگيخته صوتي، ايجاد مي شود و مربوط به عملكرد سلولهاي مويي خارجي مي باشد. ( stach, 1997)
پرتوهاي صوتي اعوجاجي گوش (DPOAE)
- تعريف شرحي:پرتوهاي اعوجاجي مكعبي حلزون كه با ارائه دو تون خالص ممتد با فركانسهاي f1 و f2 ايجاد شده و در 2f1-f2 اندازه گيري مي شود. ( stach, 1997)
- تعريف عملياتي: در اين پژوهش به پرتوهاي صوتي اعوجاجي با تون خالص f1 و f2 اطلاق مي‌گردد.
3-1- اهداف بررسي :

هدف كلي: تعيين تاثير تابش اشعه ليزر كم توان برمهار وزوز و شاخصه‌هاي آزمون‌هاي الكترو كوكلئوگرافي و گسيل هاي صوتي گوش
1-3-1- اهداف ويژه :
1- تعيين تاثير تابش اشعه ليزر كم توان بر ميزان بهبودي وزوز توسط آزمون تطابق بلندي وزوز
2- تعيين تأثير تابش اشعه ليزر كم توان بر ميزان بلندي ذهني وزوز (VAS) در مبتلايان به وزوز
3- تعيين تأثير تابش اشعه ليزر كم توان بر ميزان آزاردهندگي ذهني وزوز (VAS) در مبتلايان به وزوز
4- مقايسه سطح آستانه هاي پتانسيل عمل عصب ( CAP) قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
5- مقايسه ميزان دامنه پتانسيل عمل عصب (CAP) قبل و بعد ازتابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
6- مقايسه مقدار نهفتگي CAP قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
7- مقايسه نسبت دامنه پتانسيل تجمعي به پتانسيل عمل( SP/AP) قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
8- مقايسه DP-gram آزمون DPOAE در شدت و قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
9- مقايسه DP-gram آزمون DPOAE در شدت و قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز
2-3-1- فرضيه يا سوالات مهم:
1- تابش اشعه ليزر كم توان بر آزمون تطابق بلندي وزوزتاثير دارد.
2-تابش اشعه ليزر كم توان بر ميزان بلندي ذهني وزوز (VAS) تأثير دارد.
3-تابش اشعه ليزر كم توان بر ميزان آزادهندگي ذهني وزوز (VAS) تأثير دارد.
4- سطح آستانه هاي CAP قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان تغيير نشان مي دهد.
5- ميزان دامنه CAP قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان تغيير نشان مي دهد.
6- مقدار نهفتگي CAP قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان تغيير نشان مي دهد.
7- نسبت دامنه پتانسيل تجمعي به پتانسيل عمل( SP/AP) قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز تغيير نشان مي‌دهد.
8- DP-gram آزمون DPOAE در شدت و قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز تغيير نشان مي‌دهد.
9- مقايسه DP-gram آزمون DPOAE در شدت و قبل و بعد از تابش اشعه ليزركم توان در مبتلايان به وزوز تغيير نشان مي‌دهد.
4-1- رعايت نكات اخلاقي:
از آنجا كه مطالعه حاضر، از مطالعات مداخله اي در انسانها مي باشد. (clinical trial) انجام مطالعه منوط به كسب رضايت نامه كتبي از افراد خواهد بود و آنها در جريان روند اجراي طرح قرار خواهند گرفت.

فصل دوم
زمينه پژوهش

1-2- ليزر چيست؟
ليزر (LASER) از مجموع پنج كلمه تشكيل شده است كه عبارت است از:
L=Light , A= Amplifi Cation , S= Stimulated , E= Emission ,
R= Radiation , Light Amplification by the Stimuhted Emission of Radiation.
اين عبارت به عنوان " تقويت نور نشر برانگيخته " ترجمه شده است.

هنگامي كه اتم يا مولكول از يك منبع خارجي انرژي كافي دريافت مي كند. الكترونهاي آخرين مدار ( مدار پايه) به ترازهاي بالاتر منتقل مي شود. اندك زماني الكترون در تراز بالاتر قرار مي گيرد و سپس به تزارهاي پايين تر سقوط مي كند. در هنگام بازگشت به تراز اوليه، انرژي دريافتي خود را به صورت فوتون رها مي كند. فوتونهاي ايجاد شده از تحريك اتم در اين روش را، خود را به صورت فوتون رهامي كند. فوتونهاي ايجاد شده از تحريك اتم در اين روش را، نشر خودبخودي مي‌نامند.(Vitagraf, 2000)
2-2- مشخصات زماني ليزر:

يكي از مهمترين مشخصه هاي زماني ليزر، توان خروجي آن مي باشد. تمامي ليزرهاي ساخته شده به جهت توان خروجي به دو نوع كلي تقسيم بندي مي شود اين دو نوع ليزر عبارتند از:
ليزر پيوسته و ليزر پالسي. توان خروجي ليزرهاي پيوسته نسبت به زمان، به هيچ وجه تغيير نمي كند. اما توان خروجي ليزرهاي پالسي تابع زمان مي باشند. در ليزرهاي پالسي معمولي، پالسها معمولاً در يك پريود زماني مشخص ايجاد و تكرار مي شوند. تعداد تكرار هر پالس در ثانيه را اصطلاحاً آهنگ تكرار يا ( فركانس ) مي نامند. گاهي ليزرها به جهت توان خروجي به انواع قدرت كم، قدرت متوسط و قدرت بالا گروه بندي مي شوند.
3-2- كاربرد پزشكي ليزر:

يكي از مهمترين كاربردهاي ليزر در امر پزشكي است. ايده اوليه اين طرح در سال 1964 هنگامي كه اولين ليزر گاز كربنيك توسط پاتل اختراع شد، مطرح گرديد. كاربرد پزشكي ليزر بر اساس برهمكنش فوتونهاي ليزر با بافت مي باشد. اين نوع بر همكنش به پارامترهاي مختلفي از جمله توان ليزر، طول موج و خواص اپتيكي بافت بستگي دارد.
بسياري از متخصصين ليزر در خصوص ليزر پزشكي و بر همكنش نور بر بافت، برخورد فوتون با بافت را در يكي از چهار حالت ذيل قرار مي دهند.
1- جذب: در اين پديده انرژي پرتو ليزر در برخورد با بافت بخاطر شرايط فراهم آمده توسط آن جذب مي شود.
2- عبور: طول موج پرتو ليزر به گونه اي است كه هيچ گونه بر همكنش با بافت انجام نخواهد داد. لذا اكثر انرژي ليزر از بافت عبور كرده و در محيط منتشر مي شود. اين پديده مي تواند در بافتهاي مجاور اثراتي را ايجاد كند.

3- پراكندگي: محيط بيولوژيك بافت به گونه اي است كه هنگام برخورد پرتو ليزر با آن در محيط بدن پراكنده مي شود.
4- انعكاس: در اين پديده در برخورد فوتون هاي نور ليزر با بافت، اكثريت و يا بخشي از پرتو ليزر منعكس مي شود. اين پديده مي تواند باعث خطرات جدي براي افرادي كه در اطراف ليزر قرار گرفته اند ايجاد نمايد. اگر پديده انعكاس در داخل بدن و هنگام جراح رخ دهد مي تواند سبب تخريب بخشي از بافت شود كه الزاماً بايد سالم بماند. (Tuner,1999)
كاربرد پرتو ليزر در زمينه پزشكي، زمينه هاي مختلفي دارد كه در يك تقسيم بندي، موارد زير را مي توان نام برد.

1- به كارگيري ليزر به عنوان چاقوي جراحي
2- به كارگيري ليزر به عنوان وسيله تشخيص
3- به كارگيري ليزر به عنوان روش تسكين و درمان

گستردگي و فراواني كاربردهاي ليزر بيشتر مديون طول موجهاي آن، ويژگيها و خواص پرتو ليزر و نيز توان خروجي قابل تنظيم آن مي باشد. از آنجا كه هر يك از مواد فعال به كار رفته در ليزر قادرند يك و يا چند طول موج مشخص را توليد كنند، لذا هر يك از آنها با توج به خصوصيات ليزر مانند توان خروجي، رفتار زماني، كوچكي و يا بزرگي پرتو ليزر مي توانند يك كاربرد مشخص پزشكي را به همراه داشته باشند.

به كارگيري ليزر به عنوان تسكين درد و درمان بيماري بودن استفاده از داروهاي پزشكي را اصطلاحاً ليزرتراپي و اين نوع ليزرها را ليزرهاي كم توان و يا ليزرهاي با شدت پايين مي نامند.
ليزرتراپي مدرن ترين كاربرد ليزر در پزشكي است كه ظرف يك دهه اخير گسترش فراواني در اكثر نقاط دنيا داشته است. اين روش درمان معمولاً به نام هاي LPLT
( Low Power Laser Therapy) و (Low Level laser Therapy) LLLT ناميده مي شود.

ليزرهاي مورد استفاده در اين روش را Soft Laser مي نامند. اين عبارت در مقابل Hard Lader به كار رفته است كه بيشتر جراحي با ليزر را شامل شده است.
ليزرهاي Soft، قدرت تخريبي جهت تبخير، يا عمل برش بر روي بافت را به هيچ وجه ندارند. (vitagraf, 2000)
اين روش درمان از به كارگيري برهمكنش نور با بافت حاصل شده است و حاكي از اهميت نقش فوتون و نور براي درمان مي باشد. سالهاي متمادي است نياكان و اجداد ما به اهميت نور خورشيد در درمان بسياري از بيماريها پي برده اند.

روش LLLT در حقيقت مدل پيشرفته همان روش سنتي است كه قابليت هاي فراواني را به خود اختصاص داده است. اگر بدن خود را در معرض نور خورشيد قرار دهيم فوتون هاي مختلف با طول موج و رنگهاي گوناگون شروع به بمباران نمودن بدن ما مي نمايند. اما وقتي كه همين كار را با پرتو ليزر انجام مي دهيم، نور ليزر بخاطر ويژگي ذاتي كه يك باريكه نور موازي با شدت بالا است در عمق بافت بدن وارد شده و با انتقال انرژي فوتون هاي خود در برخورد با بافت ها سبب تحريك بيولوژيكي سلول مي شود.
در روش LLLT به جهت پايين بودن توان خروجي ليزر و نيز طول موج منحصر بفرد آن، ميزان جذب پرتو ليزر در پوست كاهش يافته لذا عمق نفوذ پر تو ليزر در بافت افزايش مي يابد. ديگر اين كه ميزان انرژي جذب شده توسط بافت به هيچ وجه سبب گرم شدن و يا صدمه به بافت زنده بيولوژيكي نمي شود. (vitagraf, 2000)

اثرات فيزيولوژيكي نور ليزر:
اثرات فيزيولوژيكي ليزر به پاسخ بافت و برابر انرژي نوراني بستگي دارد. عبارتند از:
1- اثرات شيميايي
2- اثرات حرارتي
3- اثرات بيوالكتريك
4- اثرات بيوانرژيك يا القاي بيولوژيك

الف) اثرات شيميايي: در واكنشهاي شيميايي، باندهاي مولكولي يا اتمي شكسته مي شوند كه اين امر به كمك انرژي صورت مي گيرد و اين انرژي بايد فركانس و مقدار مشخصي داشته باشد. ليزر مي تواند يك منبع بسيار قوي انرژي با طول موجهاي دلخواه باشد. واكنش اتمها و مولكولها نسبت به تابش الكترومغناطيس، در كنار ساير مسائل، به طول موج و تداوم ميزان انرژي بستگي دارد.
ب) اثرات حرارتي: ليزر از خود انرژي الكترومغناطيسي ساطع مي كند كه توسط اتمها و مولكولها در بدن جذب مي شود. اين مسئله تحرك آنها را افزايش داده باعث ايجاد حرارت مي شود. افزايش حرارت در سطح بافت بيشتر بوده و نسبت عكس با عمق بافت دارد. افزايش حرارت در ذراتي كه انرژي ليزر را بهتر جذب مي كنند صورت مي گيرد و حرارت از اين ذرات در بافت پراكنده مي شود.

استفاده از ليزرهاي قوي، باعث افزايش شديد حرارت در بافت مي شود كه در يك راستا در بافت نفوذ مي كنند. بافت هاي بدن انسان شامل تعدادي دو قطبي مي باشند و مولكولهايي با قطب مثبت و منفي در آن وجود داشته كه باعث ايجاد زمينه الكتريكي بافت مي شوند.
در سطح تحرك يوني، منطقه جذبي يونهاي مختلف در بخشهاي مختلف طيف نور قرار دارد. خصوصاً منطقه مربوط به Na+ و K+ ، نزديك به منطقه ليزرهاي كم توان مي باشند.
غشاء سلول ها در حالت استراحت پلاريزه مي باشند و اين اختلاف پلاريزاسيون به خاطر حضور يونهاي K+ و Mg2+ در داخل سلول Cl- و Na+ در محيط خارج سلول مي باشد. اختلاف پتانسيلي كه پتانسيل استراحت ناميده مي شود در حدود

mv 90 مي باشد كه به علت تقسيم نامساوي يونهاي Na+ و K+ در دو طرف غشاء مي باشد. علت اين تقسيم نامساوي وجود پمپ K+ / Na+ بوده كه با استفاده از انرژي ATP ، يون Na+ را به خارج پمپ مي كند.
تحريك رشته عصب با ايجاد جريان سريع يوني از خلال غشاء باعث دپلاريزاسيون مي گردد. بدين معني كه غشاء براي مدتي نفوذ پذير شده و يون K+ به خارج و يون Na+ به داخل سلول مهاجرت مي كنند.

در بيشترين حد پلاريزاسيون ممكن است اختلاف پتانسيل حتي برعكس زمان استراحت شده و بار مايع خارج سلولي در مقايسه با مايع داخل سلولي منفي شود. در اين حالت پتانسيل غشاء حدود mv 30- و دامنه كلي پتانسيل فعاليت حدود mv 120=30+ 90 مي گردد. اين پتانسيل فعاليت موقتي، بخش مجاور فيبر عصبي را تحريك كرده و باعث ايجاد پتانسيل فعاليت در آن مي شود. با گذشتن پتانسيل فعاليت، غشاء دوباره پلاريزه شده و به پتانسيل استراحت mv 90 بر مي گردد. به اين منظور پمپ K+ / ‌Na+ بايد فعال گردد كه انرژي مورد نياز اينكار از طريق هيدروليز ATP تامين مي شود.

ليزر به طور مستقيم روي تحريك يوني تاثير گذاشتند و باعث افزايش توليد ATP مي شود و انرژي آزاد شده از ايدروليز ATP پمپ K+ / Na+ را فعال مي كند. در بافت هاي دچار آسيب، پتانسيل غشاء عموماً پايين بوده و نتيجتاً در اثر محرك، سريعاً دپلاريزه مي شود. در حقيقت، عصب سريعتر به پتانسيل و دپلاريزاسيون رسيده و اين مسئله به ايجاد درد و از بين رفتن علمكرد در بافت مورد نظر، منجر مي شود. (Tuner,1999)
4-2- اثرات بيوانرژتيك يا القاي بيولوژيك:

پرفسور Gurander Alexande از سن پترز بورگ، كسي بود كه ايده اساسي درمان مدرن با ليزر را مطرح نمود. او در كتاب خود در سال 1932 مشاهدات خود روي تقسيم سلولي را شرح داد. او مشاهده كرد كه سلولهاي در حال تقسيم در فاز ابتدائي خود براي محيط كشت همسايه خود، نوعي سيگنال ارسال مي نمايد. اين سيگنال سلولهاي محيط كشت دوم را نيز تحريك به تقسيم شدن مي نمايد و او اين پديده را القاي بيولوژيكي ناميد.
اثرات فيزيولوژيكي ليزر به فركانس ( عكس طول موج)، توان، زمان استفاده، نحوه استفاده ( پيوسته يا غير پيوسته ) و ضريب جذب بافت ( كه به طول موج بستگي داشته و عمق نفوذ تابش را در محيط مشخص مي كند)، وابسته مي باشد.
5-2- مكانيسهاي فعال سازي ( اكتيواسيون ) نوري

اكتيواسيون نوري در مجموعه بيولوژيكي پيچيده اي چون بدن انسان به صورت يك روند چند مرحله اي به وقوع مي پيوندد كه مي توان آنرا به صورت زير شرح داد.
جذب كوانتهاي نوري واكنش فتوفيزيكي و فتو شيميايي اوليه مراحل بينابيني (شامل تشكيل مواد حساس به نور در بافتها و همچنين انتقال انرژي بوسيله اجزاء غشاء سلولي) تشكيل مواد فعال فيزيولوژيك در بافتها فرآيندهاي نور هر مورال اثر فتوبيولوژيك نهايي.
در بدن انسان علاوه بر فتورسپتورهاي اختصاصي، تعداد زيادي پذيرندة نوري (Photoacceptor) وجود دارد كه از جمله آنها مي‌توان از هموگلوبين، پورفيرينها، نوكلئوتيدهاي حلقوي و . . . نام برد. تأثير متقابل چنين فتواكسپتورهايي با گرايشهاي نور قرمز و مادون قرمز، سيستم اكسيداسيوني را فعال كرده و به تغييرات ساختماني و متابوليكي DNA، RNA و پروتئينها مي‌انجامد.

اين فرآيندبه نوبة خود به تغيير فعاليت سنتيكي سلولها در جهت فعال شدن آن منتهي مي‌شود.
در مورد استفاده گسترده از اشعه ليزر با توان پايين در پزشكي، تمام مراحل بينابيني تأثيرگذاري ليزر بر موجود زنده داراي اهميت بسزايي هستند. در اين ميان روند نورپذيري (photoacception) اوليه و تغييرات بعدي آن به واسطه واكنشهاي فتوشيميايي و فتوفيزيكي در فهم مكانيسم‌هاي فتوبيولوژيك جالب توجه است هنگام فرآيندهاي فتوبيولوژيك در بافتها مواد بينابيني مثل راديكالهاي آزاد، يون راديكالهاي اكسيد و احياء شده، پسر اكسيدها و ديگر مواد، تشكيل و تبديل مي‌شوند كه اگر چه مرحله كوتاهي را تشكيل مي‌دهند ولي براي وقوع واكنشهاي بعدي اهميت زيادي دارند.

احتمال آن مي‌رود كه جذب نور توسط مولكولهايي چون پورفيرين‌ها و يا فلاووپروتئين‌ها مي‌تواند باعث ايجاد اكسيژن يك ظرفيتي بعنوان يك راديكال آزاد شود. (Tuner, 1999)
6-2- وزوز:
در يك دسته بندي كلي از وزوز مي‌توان آن را به دو گروه 1- وزوز عيني Objectiv 2- وزوز ذهني (Subjectiv) تقسيم بندي نمود.
1-6-2- وزوز عيني: وزوز‌هايي كه توسط افراد ديگر نيز شنيده مي‌شود.
دلايل احتمالي وزوز عيني: ابنرماليهاي ماهيچه‌اي، فعاليتهاي اسپاستيك عضله كام، فعاليتهاي اسپاتيك عضله ركابي، ابنورمالي شيپور استاش باز، ابنرماليهايي در رگهاي خوني بزرگ نزديك گوش، تومورهايي در فضاي گوش مياني يا نواحي اطراف، شكستگي استخوان گيجگاهي، اختلال ارتباطي بين سياهرگ و سرخرگ مجاور هم، باريك بودن ديواره شريان كاروتيد، فشار خون بالا، هيپرتيروئيديسم و هيپوتيروئيديسم.

2-6-2- وزوز ذهني: وزوزي است كه فقط توسط فرد مبتلا شنيده مي‌شود.
دلايل احتمالي وزوز ذهني: كم شنوايي ناشي از نويز، كم شنوايي ناشي از سالخوردگي، عفونت گوش، واكس گوش، اتوسكروز، مشكلات پرده گوش، واكنش در مقابل دارو، بيماريها اتوايمون، بيماريها يا اختلالات شيميايي مغزي، مسموميت، اختلالات متابوليكي، جراحيهاي بسته سر، واكنشهاي توكسيك به مواد استنشاق شده و يا بلعيده شده، اسكروز متعدد (M.S)، مننژيت، انسفاليت، شوانوم اكوستيك، اختلالات و بيماريهاي مغزي.
اين عارضه همراه با انواع گوناگون كم شنوايي مي‌باشد وزوز اغلب با كم شنوايي ناشي از نويز همراه مي‌باشد. مطالعات اپيدميولويك نشان داده‌اند كه حدود 17% از جمعيت وزوز دارند در حاليكه تنها فقط 5/0 الي 6/1 % به طور شديدي تحت تأثير قرار مي‌گيرند. در ميان افراد با آسيب شنوايي حدود 67% از وزوز رنج مي‌برند
(Zenker.F 2004)

7-2- مروري بر مطالعات و آمار موجود:
Shiomi.Y و همكاران (1997)، تاثير تابش اشعه ليزر كم توان را از طريق مجراي خارجي گوش بر وزوز 38 بيمار مقاوم به درمانهاي طبي گوناگون را بررسي نمودند. در اين بيماران، اشعه ليزر mw 40 با طول موج n.m 830 به مدت 9 دقيقه از طريق مجراي خارجي گوش به حلزون تابانده مي شد. اين درمان يك مرتبه در هفته و حدود 10 مرتبه و بيشتر صورت مي گرفت. براي ارزيابي سابجكتيو تاثير درمان، بيماران تغييرات بلندي و پايايي و ميزان آزار دهندگي وزوز را قبل و بعد از درمان در 5 مقياس امتياز بندي مي نمودند. با وجود اينكه فقط 26% از بيماران، علائم بهبودي در بلندي و ميزان آزار دهندگي وزوز به ترتيب تا حدود 58 و 55 درصد گزارش نمودند. اين محققين ليزر درماني را به عنوان تلاشي ارزشمند در درمان بيماران با وزوز دير درمان گزارش نمودند.

Mirz F و همكاران (2000) تاثير اشعه ليزر كم توان در درمان وزوز را در يك مطالعه پلاسيبو - كنترل دو سويه كور در 49 بيمار با وزوز يكطرفه و دو طرفه مزمن و شديد را مورد مطالعه قرار دادند. در هر جلسه اشعه ليزر با توان mw 50 و طول موج

nm 830 حدود 10 دقيقه از طريق مجراي خارجي گوش به بيمار تابانده مي شد. نتايج اصلي با استفاده از تطابق سايكو آكوستيكي بلندي و زير و بمي وزوز، معيار قياسي - ديداري بلندي ذهني و آزار دهندگي وزوز و امتيازات پرسشنامه هاي ويژه وزوز و پرسشنامه هاي رواني - اجتماعي مورد بررسي قرار گرفتند. فقط 18% از بيماران بهبودي متوسط بدون تفاوت آماري قابل توجهي بين گروه ليزر پلاسيبو و گروه ليزر فعال گزارش نمودند.

Rogowski M و همكاران (1999) در يك مطالعه پلاسيبو - كنترل بر روي 32 بيمار، تاثير ليزر كم توان را در درمان وزوز بررسي نمودند و معيار قياسي - ديداري و آزمون پرتوهاي صوتي خود بخودي برانگيخته با اصوات گذرا (TEOAE) را قبل و بعد از درمان اندازه گيري و ثبت نمودند. هيچ تفاوت آماري قابل توجهي بين گروه بيماران ليزر فعال و گروه بيماران ليزر پلاسيبو در بلندي و آزار دهندگي وزوز و تغييرات دامنه TEOAE مشاهده ننمودند و هيچ ارتباطي بين ليزر كم توان و تغييرات ميكرومكانيك حلزوني نيافتند.

Prochazka M (2000) در تحقيقي بر روي 37 بيمار با ميانگين سني 60 سال، تاثير ليزر كم توان و داروي EGB761 و توانبخشي فيزيوتراپي را با هم بررسي نمودند. بيماران در هر جلسه درمان ليزري، از طريق ماستوئيد cm2 / J 90 اشعه ليزر به صورت پيوسته و cm2 / J 45 اشعه ليزر با فركانس مدولاسيون Hz5 و از طريق مجراي خارجي گوش، cm2 / J 50 اشعه ليزر به صورت پيوسته و cm2 /J 25 اشعه ليزر با فركانس مدولاسيون Hz5 را دريافت مي نمودند و هر فرد دو جلسه در هفته و در طي 8 الي 10 جلسه ليزر دريافت مي نموده حدود 26% از بيماران بهبودي كامل و 36% بيماران بهبودي بيشتر از 50% و 19% از بيماران بهبودي كمتر از 50% را نشان دادند و در 19% از بيماران درمان تاثيري بر كنترل وزوز نداشت.
Prochazka. M (2001) در يك مطالعه جامع بر روي 200 بيمار در طي سه سال تاثير ليزر كم توان و داروي EGb761 و فيزيوتراپي را بررسي نمودند و آنها ليزر با تون m.w 300 را به كار مي برند. هر فرد 2 مرتبه در هفته دور طي 10-8 جلسه ليزر دريافت مي نمود. 16% از بيماران درمان تاثيري دركنترل وزوز نداشت. 15% از بيماران بهبودي كمتر از 50% نشان دادند و 43% از بيماران بهبهودي بيش از 50% نشان دادند و 26% از بيماران كاملاً بهبهود يافتند.

Hahn. A و همكاران (2001) تاثير تركيبي درمان با ليزر و داوري EGb761 را در 120 بيمار با روز مزمن 10 ساله را مورد بررسي قرار دادند. داروي EGb761 سه هفته قبل از شروع ليزر درماني به بيماران تجويز مي گرديد. و بيماران m.g 80 تا ناكان يا تبوكان را 3 مرتبه در وزوز دريافت مي نمودند. و بيماران ده جلسه ليزر درماني به مدت10 دقيقه را در طي سه هفته دريافت مي نمودند و اشعه ليزر با طول n.m 830 و توان mw 200 از طريق ماستوئيد و مجراي خارجي گوش به صورت اشعه ممتد و پالسي به كار گرفته مي شد. و تستهاي اديومتري ابجكتيو اديومتري تون خالص و اديو متري گفتاري و شدت و فركانس وزوز قبل و بعد از درمان مورد بررسي قرار مي گرفت. بهبهودي وزوز در 61 بيمار، 8/50 درصد از بيماران مشاهده شد. و با اديومتري نتايج تاييد مي گرديد.

Nakashima . T و همكاران (2002) تاثير تابش اشعه ليزر از طريق مجراي خارجي گوش را در درمان وزوز در يك مطالعه پلاسيبو - كنترل دو سويه كور در 68 گوش مبتلا، در 45 بيمار با وزوز يك طرفه و دو طرفه را بررسي نمودند. در اين بيماران اشعه ليزر فعال و ليزر پلاسيبو يك مرتبه در هفته به مدت 6 دقيقه از طريق مجراي خارجي گوش با توان m.w 60 تابانده مي شد. و تابش اشعه ليزر 4 مرتبه در طي 4 هفته گرفت. براي ارزيابي بلندي، پايايي و ميزان آزار دهندگي وزوز پرسشنامه اي قبل و بعد از تابش اشعه ليزر به كار گرفته مي شد و همچنين بلندي و فركانس وزوز و آزمون پرتوهاي صوتي اعوجاجي گوش نيز قبل از و بعد از درمان مورد ارزيابي قرار مي گرفت. هيچ تفاوت آماري معنا داري بين گروه هاي ليزر فعال و ليزر پلاسيبو در ارتباط با بلندي، پايايي و آزار دهندگي وزوز مشاهده نشد و اين محقيقن گزارش نمودند كه اشعه ليزر m.w 60 يك روش موثر در درمان وزوز بيماران نمي باشد.

فصل سوم

1-3- روند اجراي كار:
در اين پژوهش، كليه بيماران با شكايت از وزوز سابجكتيو كه سابقه اكوستيك تروماي حاد و با مزمن داشته‌اند، مورد بررسي قرار گرفتند. با توجه به رعايت موارد كنترانديكاسيون استفاده از ليزر كه به شرح ذيل مي باشد، افراد وارد مطالعه مي‌شدند.
نئوپلاسمهاي بدخيم،
توده‌هاي خوش خيمي كه تمايل به بدخيمي دارند.
سل فعال ريوي
بيماريهاي ريوي همراه با نارسايي تنفسي درجه 3
تمام طول دوره بارداري

بيماريهاي سيستم عصبي- رواني همراه با اختلالات شديد پانيك
كليه بيماران از روند اجراي تحقيق اطلاع كامل داشتند. لذا با توجه به اينكه اين پژوهش به يك مطالعه مداخطه‌اي- تجربي بود، افرادي كه تمايل به شركت در اين طرح پژوهشي داشتند، رضايت نامه كتبي را جهت آگاهي از روند اجراي طرح پژوهش، امضاء مي‌نمودند و تمام مبتلايان مورد مطالعه در زمان بررسي با هيچ روشي تحت درمان نبوده و اقدامات قبلي درماني نيز در مورد آنها بي حاصل بوده است.

افراد در بدو ورود به مطالعه مورد معاينات كامل گوش و حلق و بيني قرار مي‌گرفتند. آزمونهاي اديومتري تون خالص، اديومتري ايميتانس و ارزيابي وزوز شامل تطابق بلندي وزوز تطابق زير و بمي وزوز، حداقل سطح پوشش‌پذيري وزوز و اندازه‌‌گيري پديده وقفه پايدار، قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان انجام مي‌شد.
بلندي و شدت وزوز و ميزان آزاردهندگي وزوز با استفاده از معيار ديداري - قياسي با استفاده از پرسشنامه قبل و بعد از تابش اشعه ليزر كم توان مورد بررسي قرار مي‌گرفت.
آزمون الكترو كوكئو گرافي و آزمون DPOAE در دو سطح شدتي و قبل و بعد از تابش اشعه ليزر ثبت مي‌گرديد.
1-1-3- اديومتري تون خالص:

در اين پژوهش آزمون تون خالص راه هوايي در فركانسهاي 25/0، 5/0 ، 1، 2، 3، 4، 6، 8 كيلوهرتز و آزمون راه استخواني در فركانسهاي 25/0، 5/0 و 1 و 2 و 3 و 4 كيلو هرتز مورد ارزيابي قرار مي‌گرفت و اين كار توسط اديومتر دو كاناله مارك
Madsen OB 8 22 صورت مي‌گرفت.