بخشی از مقاله
استانداردهاي سرويس هليکوپتر اورژانس براي انتقال بيماران در مناطق شهري: مقاله مروري
خدمات پزشکي اورژانس هوايي سبب ارائه مراقبت هاي پيشرفته پزشکي به بيماران و مصدومان بدحال در اسرع وقت و درمان سريع تر و در نتيجه کاهش مدت زمان بستري بيماران در بيمارستان مي شود. با توجه به اين نکته که هليکوپتر ابزاري گرانقيمت است و استفاده از آن خطراتي دارد، جهت استفاده بهينه از اين سيستم مي بايست استانداردهايي رعايت شود، تا بتوان از آن به بهترين نحو استفاده نمود. مقالة حاضر، يک مطالعة مروري بر اساس بررسي متون و مقالات در خصوص استاندارد نوع هليکوپتر اورژانس ، استاندارد چيدمان تجهيزات و پرسنل در داخل آن، استاندارد محل فرود بيمارستاني هليکوپتر و نحوة محاسبة سالانة فوايد- هزينة آمبولانس هوايي است که از منابع اينترنتي و مجلات علمي به زبان انگليسي و فرانسه و فارسي استفاده شده است . با توجه به هزينه بالاي استفاده از هليکوپتر امداد، استفاده از الگوريتمي مناسب جهت انتخاب بيماران، استفاده از تله مديسين و تکميل تجهيزات و داروهاي استاندارد در درون آن مي تواند در افزايش کارايي اين نوع آمبولانس کمککننده باشد. ثبت شدت تروما در پروندة بيمار در ادامة درمان و ملاحظات قانوني لازم است .
کلمات کليدي: استاندارد، هليکوپتر اورژانس ، انتقال، زمان طلايي .
مقدمه اولين کاربرد ثبت شده از هليکوپتر اورژانس Helicopter Emergency (HEMS)Medical Service در تاريخ ٣ ژانويه ١٩٤٤ است که در آن هليکوپتر گارد ساحلي ، پلاسماي خون را از نيويورک به بازماندگان انفجاري بزرگ در نيوجرسي منتقل نمود. حدود بيست سال بعد، در جنگ کره، حدود بيست هزار مجروح با هليکوپتر به بيمارستانهاي زميني يا کشتي هاي بيمارستاني منتقل شد.٢و١ به طور کلي ، صدمه و آسيب موجب تغييرات ناگهاني در عملکرد بدن و ارگانها مي شود. از آنجا که اغلب اين آسيب ها بدون مداخله رو به وخامت مي رود و با مداخله به موقع برطرف مي شود، بنابراين ميزان بقاء پس از تروما، وابسته به زمان است . متخصصان اورژانس در اين باره عبارت "زمان طلايي " متعاقب سانحه را توصيف کردهاند که عبارت است از زماني که در طي آن نيمي از مرگها اتفاق مي افتد. نتايج باليني بيماران ترومايي با زمان دريافت مراقبت هاي لازم رابطه دارد. خدمات پزشکي اورژانس هوايي سبب ارائه مراقبت هاي پيشرفته پزشکي به بيماران و مصدومان بدحال در اسرع وقت و در نتيجه کاهش مدت زمان بستري ايشان در بيمارستان مي شود. زمان ذخيرهشده مزيت بالقوة استفاده از آمبولانس هوايي است . هليکوپتر اورژانس مي تواند مسافت بين دو نقطه را به طور مستقيم طي کند و نيز منطقة وسيع تري را نسبت به آمبولانس زميني پوشش دهد. هليکوپتر مي تواند بر موانع جغرافيايي مانند مسافت ، کوهها و درختان فائق آمده و بيماران را از مناطق غيرقابل دسترسي نجات دهد. آنها همچنين در از ميان برداشتن موانع دست ساز انسان مانند ترافيک (به خصوص بر روي پل ها و جادههاي باريک و تونل ها) ارجحيت دارند.٥-٣ در هنگام وقوع تصادفات جادهاي وخيم ، معمولا در اثر ايجاد ترافيک سنگين ، دسترسي به موقع آمبولانس زميني به محل سانحه وجود ندارد. در چنين شرايطي هليکوپتر اورژانس مي تواند وسيلة خوبي براي انتقال به موقع مجروحان به مراکز مناسب تروما باشد.
نتايج : ١- نوع هليکوپتر و مکان فرود در بيمارستان: نوع هليکوپتر استفاده شده در خدمات اورژانس هوايي بستگي به نوع مأموريت دارد. هليکوپترهايي که براي مأموريت هاي جستجو و نجات اختصاص مي يابند، با انواعي که خدمات اورژانس هوايي را ارائه مي کنند، به طور بارزي تفاوت دارند. در حال حاضر از هليکوپترهاي يوروکاپتر EC135، اگوستا A109، يوروکاپتر AS355،Alouet و NOTAR براي خدمات اورژانس و از هليکوپترهاي سيکورسکي 61-C و يوروکاپتر دافين EC155 براي خدمات جستجو و نجات استفاده مي شود. تجهيزات هليکوپتر بايد مطابق قوانين تجهيزات پرواز (IFR)Instrument Flight Rules باشد و در نتيجه داراي سطح معيني از امکانات هوانوردي؛ شامل اتوپيلوت و مخابراتي باشد. سيستم ارتباطي هليکوپتر بايد ارتباط همة خدمه و تيم پزشکي را با يکديگر و با بيمارستان مقصد فراهم کند. هليکوپترهايي که داراي دو موتور هستند و دم مرتفع يا حفاظ براي ملخ روي دم يا بدون ملخ عقب هستند، نسبت به ديگر انواعي که قسمت انتهايي با ارتفاع پايين يا ملخ نمايان دارند، ارجح اند. هليکوپترهايي که ارابة فرود آنها لغزشي (سورتمه مانند) است ، نسبت به انواع چرخدار ارجحيت دارند.
هليکوپتر اورژانس معمولا پوشش خدماتي با شعاع عملياتي از ٨٠ تا حداکثر ٢٠٠ مايل بسته به وضعيت منطقه و توانايي هاي هليکوپتر دارد. ارتفاع پرواز هليکوپترها معمولا در حدود ٨٠٠٠ تا ٩٠٠٠ پايي است ولي مي توانند تا ارتفاع ٢٠٠٠٠ پايي نيز پرواز کنند.٧و٦ تمام بيمارستانهايي که خواستار استفاده از هليکوپتر اورژانس هستند، بايد محل مناسبي براي فرود ايمن هليکوپتر اورژانس داشته باشند.
امکانات مورد نياز براي هر هليپد (مکان فرود هليکوپتر helipad) مناسب مشتمل است بر: باند فرود هليکوپتر بايستي محلي سخت به ابعاد حداقل ٩ × ٩ متر باشد. صفحة زميني باند نيز داراي ضخامت ١٢٠ ميلي متر و قالب بتوني باشد. سقف بالايي باند امکان حمل بار به وزن ١٢تن و منطقة مانور بدون مانع به مساحت حداقل ٣٠ × ٣٠ متر داشته باشد. زمين مورد استفاده بايستي غيربتوني باشد و اين زمين بايد در حداکثر ٥٠ متري باند فرود باشد و براي جلوگيري از گرد و خاک به خوبي چمن کاري شده باشد. وجود راه بتوني يا آسفالته با مشخصات جدول ١ براي مسير دسترسي پرسنل بيمارستان به باند فرود توصيه مي شود. نورافکن (مثل نوع watt ٢٠٠٠ MNF307 چراغ فيليپس ) و چراغ نشانگر باد (نورافکن 250w domestic) و چراغ چشمکزن گردان در بالاي بادنماي پارچه اي يا ميلة پرچم ، که از نوع چراغ ١٠٠وات بدون ترانسفورمر مي باشد جهت روشنايي باند نياز است . وجود بادنمايي پارچه اي يا پرچم روي سکو يا گوشه اي در حداکثر ٢٥ متري به طوريکه اختلالي در مسير چراغ هليپد ايجاد نکند، توصيه مي شود. مسير دسترسي به بيمارستان بايد ٢٤ ساعته آزاد باشد و نزديکترين مسير ممکن به بيمارستان باشد، نيازي به استفاده از وسيلة نقليه اضافي براي حمل بيمار نداشته باشد و اين مسير بايد بعد از باند فرود به ورودي اصلي بيمارستان منتهي شود. قراردادن نگهبان براي تخلية موانع از منطقة فرود، تأمين ايمني تماشاگران، روشن کردن چراغها و تهية برانکارد براي ارتقاء ايمني توصيه مي گردد. هليپد بايد حداقل يک مسير پرواز براي بلندشدن يا فرود آمدن داشته باشد. اين مسير بايد در مسير باد باشد. کوريدور پرواز از لبه هاي باند تا مسافت ٤٠٠٠ فوت ادامه مي يابد. اين راه به ازاي هر هشت فوت مسير افقي بايد يک فوت عمودي باشد. بهتر است اين سطح يک شيب ثابت داشته باشد و در هر فاصلة دو فوتي ، يک فوت ارتفاع افزايش داده شود. اين مسير بايد عارياز هرگونه جسم زايد مثل درخت ، لامپ هاي اضافه و کنارههاي ساختمان باشد. پهناي اين مسير بايد حداقل ٥٦ متر باشد.٩-٧و١ ٢- ترکيب خدمة آمبولانس امداد و توانايي هاي آنها: ترکيب خدمة اورژانس هوايي در کشورهاي مختلف متفاوت است . اکثر اين تفاوتها به لزوم استقرار يا عدم استقرار پزشک در داخل کارکنان پرواز برمي گردد چرا که پزشکان قادر به انجام مراقبت هاي پيشرفته حياتي ، در محيط خارج بيمارستان هستند. در مجموع دربارة انتخاب ترکيب ايدهآل گروه پزشکي اختلافنظر وجود دارد و شواهد قطعي براي انتخاب گروه ارجح وجود ندارد. در ايالات متحده، ترکيبي از پزشکان و پرستاران پرواز است و در انگلستان، به استثناي سرويس هليکوپتر اورژانس لندن، پزشکياران خدمة هليکوپتر اورژانس هستند. در پيوست ١ تأثير ترکيب گروه امداد را در برخي از مطالعات نشان مي دهد. محل قرارگيري کارکنان در داخل هليکوپتر اورژانس نيز داراي استاندارد است که در شکل ١ نشان داده شده است .١١و١٠و٢ خدمة پرواز، بايستي بدون توجه به ترکيب آنان، از عهدة حمايت هاي حياتي پايه مانند انتوباسيون، رگگيري، آتل بندي، CPR، استفاده از دفيبريلاتور و حمايت هاي پيشرفته مانند پمپ داخل آئورتي برآيند (پيوست ٢).
همچنين خدمه بايستي در خصوص اثرات تغييرات فشار هوا در طول پرواز بر روي آسيب هاي مختلف آموزش ديده باشند، به خصوص در مورد چگونگي اثرات فشار بر روي اکسيژندرماني . در اين خصوص بايستي با استفاده از فرمول زير ميزان اکسيژن در شرايط فشاري مختلف را اعضاء محاسبه نمايند. که در آن FIo2 کسر اکسيژن تنفسي که به صورت جاري بيمار دريافت مي نمايد و AP1 فشار بارومتريک يا اتمسفر و AP2 تخمين فشار بارومتريک يا اتمسفر است و FIo2 کسر اکسيژن تنفسي است که بيمار در طي آن فشار تخمين زده مي شود، نياز دارد. همچنين پرسنل پزشکي مي بايست از حداکثر ارتفاع پرواز براي بيماريهاي مختلف آگاهي داشته باشند (پيوست ٣).١٢ ٣- انواع آسيب هاي اورژانسي که نياز به اعزام هليکوپتر اورژانس هوايي دارند و انواع انتقال: در تمام دنيا شايع ترين علت ارسال هليکوپترهاي اورژانس تروما مي باشد ولي تجهيزات و آموزش گروه پزشکي آمبولانس بايد براي تمامي انواع مأموريت هاي تعريف شده مناسب باشند که در گروههاي زير قرار مي گيرند: بيماريهاي قلب و عروق، تروما، سوختگي ، مسموميت ها، اورژانس هاي اطفال و نوزادان، اورژانس هاي زنان و زايمان، اورژانس هاي جراحي ، گزيدگي توسط خزندگان و بندپايان، اورژانس هاي طب داخلي و حوادث طبيعي مانند زلزله . (پيوست ٤) پاسخ هاي هليکوپتر امداد به سه نوع انتقال اوليه ، ثانويه و ثالثيه تقسيم مي شوند. در انتقال اوليه هليکوپتر مستقيما بنا به درخواست تلفني امداد و در انتقال ثانويه بنا به درخواست گروه امداد حاضر به محل سانحه اعزام مي شود. در انتقال ثالثيه يا مأموريت برنامه ريزي شده هليکوپتر جهت انتقال بين بيمارستاني استفاده مي شود. در اغلب مطالعات انجام شده توصيه به انتقال بين بيمارستاني يا ثالثيه شده است .١٤و١٣ ٤- زمانهاي انتقال: اين زمانها متشکل از زمانهاي زير است که بايستي در پرونده بيمار جهت ارزيابي سرعت امدادرساني ثبت گردد. الف - زمان ابلاغ: از زمان تماس با مرکز اورژانس تا زمان بلندشدن هليکوپتر که متوسط اين زمان ٤.٥ دقيقه است . ب- زمان پاسخ : از زمان تماس با مرکز اورژانس تا زمان رسيدن هليکوپتر به محل حادثه که متوسط آن ١٧ دقيقه است . ج- زمان سرصحنه : از زمان رسيدن هليکوپتر به محل حادثه تا زمان حرکت به سوي بيمارستان که ميانگين اين زمان ٢٠ دقيقه است . د- زمان انتقال : از زمان حرکت به سوي بيمارستان تا زمان رسيدن به بيمارستان که ميانگين آن ٩ دقيقه است . ه- زمان نجات يا زمان کل مأموريت : از زمان تماس با مرکز اورژانس تا زمان رسيدن به بيمارستان که ميانگين آن ٤٦ دقيقه است .١٤و١٣ ٥- الگوريتم استاندارد انتخاب بيمار: دستورالعمل هاي جابه جايي بيماران از طريق هوا مشابه دستورالعمل هاي ديگر انواع انتقال بيماران است . عوامل دخيل در تصميم گيري شامل ؛ شرايط محيطي محل سانحه ، وضعيت باليني بيمار، دسترسي به محل ، امکانات موجود در محل و نزديکي بيمارستانهاي مجاور است . نشريه پزشکي اورژانس الگوريتمي ساده در خصوص استفاده از هليکوپتر امداد براي انتقال بيماران ترومايي از محل سانحه به بيمارستان ارائه کرده است .
اين الگوريتم به کارکنان آمبولانس زميني ، خدمة آمبولانس هوايي و پزشکان اورژانس در انتخاب بهترين روش براي انتقال بيمار ترومايي ، کمک مي نمايد.٩ ٦- تجهيزات و داروها: الف ) تله مديسين : تله مديسين ، به معناي استفاده از فناوري ارتباطات براي ارائة خدمات بهداشتي و مراقبت هاي پزشکي به افراد، در مسافت هاي دور است .
سادهترين شکل تله مديسين در هليکوپتر اورژانس ، ارتباط راديويي بين پزشک مستقر در آمبولانس هوايي و پزشک مستقر در بيمارستان مقصد است که نياز به وجود يک ايستگاه دريافت اطلاعات راديويي در بيمارستان دارد. مي توان از ويتاليک ١٢٠٠ که ابزاري قابل حمل و با کاربري ساده براي مانيتور و مخابرة علائم حياتي است و استفاده از آن به دانش تخصصي در زمينة پزشکي نيازي ندارد در هليکوپتر استفاده نمود.١٦و١٥ ب) تجهيزات: تجهيزات مورد نياز در انتقال بيمار به سطح مراقبت هاي ارائه شده بستگي دارد. اقلام مورد نياز به وسايل معاينه ، ابزار پايش قلب و احياي ريوي، ابزار راه هوايي ، ظروف فلزي، وسايل معاينه چشم ، ابزار فلزي انجام پروسيژر، پوشش ها و ابزار محافظت کننده، ابزار تشخيص ، مواد ضدعفوني و لوازم تکميلي و اختياري طبقه بندي مي شوند و فهرست آنها در پيوست ٥ و ٦ ذکر شدهاند. لازم به ذکر است که برخي از اين ابزار مخصوص حمايت هاي حياتي پايه و تعدادي هم مخصوص حمايت هاي پيشرفته حياتي هستند.١٨و١٧ ج) داروها: داروهايي که در خدمات پزشکي هليکوپتر امداد مورد استفاده قرار دارد، با توجه به نوع انتقال و ترکيب پرسنل پرواز متفاوت است و به داروهاي مورد نياز براي انتقال اوليه و ثالثيه تقسيم بندي مي شوند که در پيوست ٢ و ٣ آورده شده است .
خدمة آمبولانس هوايي بايد علاوه بر داروهاي استاندارد، توانايي اداره داروهاي در حال تجويز بيمار را نيز داشته باشند. داروهاي خاص معمولا توسط مرکز اعزامکننده يا همراهان بيمار ارائه مي شود.
داروهاي گروه دوم (دسته اي که مربوط به انتقال بين بيمارستاني هستند)، نبايد توسط خدمة پيراپزشک تجويز شود.١١و٦ ٧- ارزيابي ميزان شدت تروما: پژوهشگران در زمينة تروما همواره به دنبال يافتن معياري مناسب براي بيان ميزان شدت تروما بودهاند تا از اين راه امکان محاسبات آماري و مقايسة نتايج مطالعات با يکديگر ايجاد شود. اين معيارها را در چهار دستة کلي مي توان طبقه بندي کرد: ١.
معيارهاي آناتوميک: اين معيارها براساس کدبندي آسيب هاي وارد شده به اعضاي بدن ايجاد شدهاند. معروفترين اين معيارها عبارتند از: (SRR)Survival Risk Ratio ، ( ISS )Injury Severity Score ، (NISS)New Injury Severity Score . ٢. معيارهاي فيزيولوژيک: مبناي اين گروه از معيارها پاسخ هاي فيزيولوژيک بدن؛ نظير تغييرات فشارخون، نبض ، تنفس ، و سطح هوشياري؛ است . رايج ترين اين معيارها عبارتند از: ,Alert, Voice response, Pain response (AVUP)Unconscious ، (GCS )Glasgow Coma Score ،trauma TS-Score ،RTS( )Revised Trauma Score . ٣. معيارهاي مکانيسم تروما: اساس اين معيارها بر مکانيسم تروما و نوع حادثه است .
معيارهاي عوارض تروما: اين معيارها عوارض بعد از تروما را به عنوان مبنا در نظر مي گيرند. در نمرهبندي شدت آسيب ISS ميزان مرگ و مير با توان دوم (AIS)Abbreviated Injury Scale رابطه دارد. ميزان ISS از مجموع مربعات نمره AIS در سه ناحية شديدتر آسيب يافتة بدن محاسبه مي شود و دامنة آن از صفر تا ٧٥ است . 25=ISS با ٢٥ درصد احتمال مورتاليته و٥٠ =ISS با ٥٠ درصد مورتاليته همراه خواهد بود. هم اکنون ISS، پرکاربردترين سيستم نمرهبندي براي توصيف شدت آسيب در سراسر دنياست .٢١-١٩ معيار ديگر جهت محاسبه شدت تروما،(TRISS)Injury Severity Score &Trauma است که نموداري دو بعدي از ترکيب ISS در يک محور و TS يا RTS در محور ديگر است .
مقادير TRISS از طريق زير محاسبه مي شود و مقادير TRISS بين ١-٠ بوده و مي تواند مستقيما تخمين گر احتمال بقاء باشد و فرمول TRISS:e-x( + ١) . ١ =TRISS. ٢٣و٢٢ ٨- محاسبه Benefit &Cost : براي برآورد اين مطلب که آيا استفاده از Helicopter Emergency Medical
(HEMS)Service مقرون به صرفه است يا خير، بايد هزينه هاي افزوده شده را به ازاي ميزان بهرهوري ساليانه افراد Quality Adjusted Life QALY-Year تخمين زد. اگرچه براي معني دار شدن اين محاسبه به تعداد زيادي از فرضيات بحث انگيز نياز داريم ، ولي ما را قادر خواهد کرد تا مقايسه اي بين سرويس هاي مراقبت سلامت مختلف انجام دهيم . براي اين منظور، به عنوان يک تخمين مرکزي چنين فرض مي شود: HEMS مي تواند از هر ١٠٠ بيمار تروماي بلانت که به بيمارستان انتقال مي دهد، ٣-٢ زندگي را نجات دهد. از ساير فوايد HEMS در بيماران ديگر، انتقال بين بيمارستاني و غيره صرفنظر شدهاست . با بررسي ٩ مطالعة انجام شده، ميانگين سني بيماران HEMS برابر ٣٢ سال بود.
در يکي از مطالعات، کيفيت زندگي (QoL) در نجات يافتگان تروماي بلانت اندازهگيري شد. متوسط QoL گزارش شده طي ٩ ماه برابر ٠.٦٧ و طي ١٥ ماه برابر ٠.٧١ بود. در نتيجه اين افراد در باقيماندة عمرشان، با متوسط QoL بين ٠.٧- ٠.٥، حدود ٣٨ سال زندگي خواهند کرد. هر زندگي نجات يافته بعد از کسر ١.٥درصد (طبق توصيه NICE)، معادل ١٥.١-١٠.٨ QALY خواهد شد. اگر ما فرض کنيم ، HEMS مي تواند از هر ١٠٠ بيمار تروماي بلانت که به بيمارستان منتقل مي کند، ٣-٢ زندگي را نجات دهد، سپس با ميانگين انتقال سالانة ٣٢٩ بيمار که ٣٠٠-٢٠٠ نفر آنها تروماي بلانت باشند، هر هليکوپتر در کشور انگلستان مي تواند در سال ٩-٤ زندگي را نجات دهد و اين نصف مقدار تخمين زده براي هليکوپترهاي شهر لندن است .
در نهايت ما محاسبه کرديم که با به کارگيري هر HEMS، در انگلستان و ولز ساليانه ١٣٦-٤٣ QALY اضافه به دست مي آيد. مطالعة نروژيها اين ميزان QALY اضافه را ١٥٧ محاسبه کرد. هزينه هاي اضافه و ساليانة آمبولانس هوايي به تنهايي ٨٥٧٨٦٦ پوند تخمين زده شد. بنابراين هزينه به ازاي هر QALY بين ١٩٩٥٠-٦٣١٠ پوند برآورد مي شود. البته اين محاسبه هيچ کدام از مخارج ايجاد HEMS را در نظر نگرفته است . با اين وجود، به طور مشابه مي توان نشان داد که اگر هر HEMS تنها چهار زندگي را در سال نجات دهد، تمام مخارج ايجاد يک HEMS کمتر از m ٨٦.٠ پوند خواهد شد. پس چنين نتيجه گيري مي شود، در جاهايي که آستانة قابل قبول براي هر QALY معادل (٣٠٠٠٠)٢٠٠٠٠ پوند باشد، احداث خدمات هليکوپتر اورژانس ٢٤و١٤و١١ هوايي مقرون به صرفه خواهد بود.
