مقاله بررسی و آسیب شناسی سوانح هوایی

بخشی از مقاله

بررسي و آسيب شناسي سوانح هوايي

چکيده
بر اساس اعلام اداره ي هوانوردي فدرال مسافرت هاي هوايي (FAA) تا سال ۲۰۲۵ نسبت به سال ۲۰۰۵ دو برابر خواهد شد بر همين اساس با افزايش ترافيک هوايي ، خطر سوانح هوايي هم رو به افزايش خواهد بود . [١] در اين مقاله به روش تحقيقي و پژوهشي به بررسي و آسيب شناسي سوانح هوايي رخ داده در جهان پرداخته شده است . در اين مقاله با استفاده از آمار موجود ، مهمترين علل وقوع سوانح هوايي که شامل عوامل انساني ، فني هواپيما و جوي مي باشد مورد بررسي قرار مي گيرد . در پايان هم راهکارهايي جهت کاهش اين سونح ارائه مي گردد .
کلمات کليدي : آسيب شناسي ، سوانح ، هواپيما
۱. مقدمه
حمل و نقل هوايي جهاني ، به دليل تبعيت از قوانين و دستورالعمل ها، تجهيزات ، زبان و زمان واحد و نيز استفاده از تخصص نيروي انساني در کشورهاي عضو ايکائو همواره يکي از ايمن ترين روشهاي حمل و نقل بوده و تلفات آن در مقايسه با ساير روش هاي (جاده اي ، ريلي و دريايي ) بسيار ناچيز است .
اين صنعت با اينکه جايگاه ويژه اي در توسعه اقتصادي جهان و کشورها دارد، ليکن در مقابل سوانح هوايي که حاکي از کاهش ايمني در آن مي باشد، بسيار شکننده و آسيب پذير است ، به گونه اي که هر حادثه يا سانحه هوايي ضربه مهلکي بر پيکره اين صنعت وارد مي نمايد و بسياري از شرکت ها را تا سر حد ورشکستگي خواهد برد.اخبار سوانح هوايي همواره به طور گسترده مورد توجه رسانه هاي جمعي و افکار عمومي قرار مي گيرد و به تبع آن پيامدهاي منفي بسياري را در کاهش اعتبار پروازي و همچنين زيان هاي اقتصادي و اجتماعي به دنبال دارد.
از اين رو، اهميت ايمني و رعايت استاندارد هاي مربوطه ، توجه جهانيان را براي بهره مندي مناسب از مواهب اجتماعي ، اقتصادي و سياسي اين صنعت پر رونق و سودآور ماندن در صحنه رقابت جهاني بيش از پيش به خود معطوف داشته است . بدين ترتيب مي توان نتيجه گرفت که وقوع يک سانحه هوايي اهميتي همه جانبه دارد.
عموما بروز هر سانحه فقط يک دليل ندارد، بلکه سانحه مجموعه اي از عوامل زنجيره اي است و تا اين زنجيره کامل نشود سانحه اتفاق نمي افتد. به بياني ديگر، چناچه بخواهيم از بروز سوانح هوايي جلوگيري کنيم ، بايد از تشکيل حلقه يا حلقه هايي از زنجيره اين حوادث جلوگيري کنيم .
امروزه کشورها براي ايمني و امنيت خطوط پروازي خود اهميت ويژه اي قائلند.کشورها از زيان هاي قرار گرفتن در کانون اخبار مربوطه به حوادث هوايي آگاهند. خسارت هايي از اين قبيل مي تواند لطمه هاي سنگيني به اقتصاد آن کشور وارد نمايد که جبران آن در بسياري از موارد دشوار است .
کاهش سفرهاي جهانگردان و گردشگران ، کاهش سفرهاي کاري ، پايين آمدن استقبال داخلي از شبکه حمل و نقل هوايي ، افزايش حق بيمه و کاهش هواپيماهاي عبوري ، در مجموع زيان هاي بسياري را به اقتصاد و منافع ملي کشور و البته شرکت هاي هواپيمايي و صنايع وابسته به آن وارد مي سازد.
از آنجايي که تلفات جاني سوانح هوايي از آنجاکه همواره در يک مقطع زماني کوتاه ، تعداد زيادي کشته بر جاي مي گذاردو معمولا شدت حادثه دردناک تراز سوانح ريلي است و اخبارآن به سرعت پخش و مورد توجه عموم قرارمي گيرد، روح جامعه رامي آزاردو تشويش و نگراني شهروندان 2]را حتي در سطح منطقه و جهان به دنبال دارد.
۲. بررسي علل سوانح هوايي
مطالعات گسترده نشان مي دهد که مهمترين عوامل ايجاد حوادث و رويدادهاي هوايي مرگبار در هواپيماهاي مسافربري به ترتيب اهميت ذيل مي باشند :

۱ . ۲ . عوامل انساني
عملکردهاي انساني بعنوان عامل بروز اکثر سوانح و حوادث هوايي ذکر گرديده اند. در طول ۴۰ سال اخير بيش از ۸۰% از سوانح و حوادث به عناصر انساني مربوط بوده و بيشتر آنها با اجراي اصول مربوط به عوامل انساني قابل پيشگيري بوده اند. اگر بخواهيم نرخ حوادث و سوانح کاهش يابد، نقش عوامل انساني بايد بهتر فهميده شده و اصول مربوط به آن بطور گسترده به مورد اجرا گذاشته شود.
واژه عامل انساني بايد بطور روشن تعريف گردد ، سازمان هوانوردي بين المللي غير نظامي (ICAO) در بخشنامه ۲۲۷ خود اين واژه را بصورت زير تعريف نموده است :
عوامل انساني به مردم مربوط مي شود: اين اصطلاح در مورد مردم در محيط کار و زندگي آنهاست و در مورد رابطة انسان با تجهيزات ، دستورالعمل ها و محيط اطراف است و با همان مقدار اهميت در مورد روابط انسان با همنوع خويش مي باشد و دو هدف مهم آن ايمني و کارآيي مي باشد .
عناصر انساني شامل خلبان ، مکانيک پرواز، متصدي امر پرواز، مديريت شرکت هواپيمايي ، و شخص تنظيم کننده و افراد ديگر در جامة هوانوردي مي باشند. اين واژه بيشترين انعطاف و سازگاري را داشته و با ارزش ترين قسمت سيستم هوانوردي مي باشد. از سوي ديگر آسيب پذيرترين قسمت در مقابل تأثيراتي است که مي توانند بر عملکرد آن تأثير نامناسب داشته باشند. از آنجا که عوامل انساني بزرگترين بخش از علل حوادث مي باشند، پس بيشترين و اصلي ترين تلاش ها در مورد ايمني نيز بايد به اين بخش معطوف گردد. افزايش جهاني پيش بيني شده در کارکرد صنعت هوانوردي باعث افزايش غير قابل قبول تعداد سوانح يا حوادث خواهد شد مگر آنکه موفق به کاهش ميزان سوانح کنوني شويم . در گذشته بررسي سوانح و يا حوادث بطور کلي بر روي خلبان متمرکز مي شد و همين امر باعث کشفيات متعددي بنام ؛ اشتباه خلبان ؛ مي گرديد. اکنون ما مي دانيم که خلبان فقط بخشي از اين سيستم [4]بسيار پيچيده است و عناصر زيادي بر عملکرد انسان مؤثرند.
۱. ۲.۱.خطاي بينائي
پيشرفتهاي ۵۰ سال گذشته در زمينه طراحي ، ساخت و عملکرد هواپيماهاي غير نظامي موجب شده است که ميزان حوادث بطور پيوسته کاهش يابد. با اين حال لازم است که وسايل و تجهيزات هواپيما، محيط و مسئولان عمليات پرواز هماهنگي و تناسب بيشتري داشته باشند. سازندگان هواپيما براي ارتقاء ساختارها، سيستم ها و موتورهاي هواپيما تلاش زيادي کرده اند که در اين راستا پيشرفتهائي هم در زمينه پيش بيني وضع هوا، کنترل ترافيک هوايي و غيره صورت گرفته است . به هر حال خلبان هاي امروزي نيز همان قابليت ها و حواس خلبان هاي نخستين روزهاي هوانوردي را دارند يعني :
[5]بينائي ، شنوائي ، لامسه ، قابليت حرکت ، قابليت حفظ تعادل ، بويائي ، چشائي ، گرما،سرما ودرد وقتي خلبان به زمين نگاه مي کند به فهم و درک خود از دور نماي مسير عبور اعتماد کامل دارد. از مشخصات پرواز همه هواپيماهاي بال ثابت ، به جز آنهائي که اختصاصا براي پرواز هاي کوتاه طراحي شده اند اين است که زاويه مسير عبور تا حد امکان به ۳ درجه بالاتر از خط افق نزديک مي باشد، و در شرايط بينائي خوب يک خلبان با تجربه مي تواند خطاهايي تا حد يک چهارم درجه را بدون استفاده از تجهيزات پرواز تشخيص دهد به هر حال شرايط نامناسبي هم ممکن است ايجاد شود که در آن خلبان به هيچ وجه نمي تواند به اين قابليت اکتسابي خود اعتماد کند. ايجاد تفرق نور بعلت وجود آب بر روي شيشه جلوي هواپيما، يکي از اين شرايط است که مي تواند باعث شود که خلبان فکر کند هواپيما از ارتفاع واقعي خود بالاتر است در هنگاميکه زاويه شيب مسير هواپيما تند است ، و بنابراين خلبان هواپيما را در مسير کوتاه تري فرود مي آيد .
عامل ديگري که عموما باعث اشتباه در تصميم گيري خلبان در مورد زاويه مسير پرواز مي شود اين است که چشم هاي خلبان در وضعيت رفرانس قرار ندارند. زيرا تنظيم عمودي ارتفاع صندلي خلبان نادرست است . پايين بودن بيش از حد صندلي خلبان ، علاوه بر اينکه در ايجاد دورنماي اشتباه براي [2]
خلبان مؤثر است ، ممکن است سگمنت زميني چشم بينائي را نيز دچار کاهش زيادي نمايد.
بالا بودن جايگاه صندلي هم ممکن است دور نماي مسير عبور باند فرود را غير واقعي جلوه دهد و باعث تصميم گيري نادرست خلبان در مورد مسير عبور فرود شود .
شرايط خطرناک ديگري هم وجود دارد که ممکن است باعث ايجاد حوادثي در هنگام فرود شود. از جمله اثرات گمراه کننده ناشي از پديده وارونگي دماي هوا بر دستگاه بينائي است . اين پديده که به فراواني رخ مي دهد، باعث ايجاد يک حد بين هواي پايين تر و هواي بالاتر گرمتر مي شود و به اين ترتيب هوا مانند يک آيينه عمل مي کند و در نتيجه شکست نور شديدي بوجود مي آيد. تعداد زيادي از حوادث مربوط به فرود هواپيماهاي سنگين به دليل همين خطاي بينائي رخ داده است . ديگر خطاي بينائي که خلبان ها مي دانند باعث ايجاد اشتباه در ديدن دورنماي تصاوير مي شود، وقتي روي مي دهد که فرودگاه در ناحيه يا زميني شيب دار ساخته شود. هر خلبان کم تجربه اي ممکن است در برخورد با اين عوامل دچار درک نادرست و خطا شود.
عوامل ديگري نظير مه ، برف ، تاريکي شب ، بي نظمي در ناحيه مسير پرواز باند هم مي توانند باعث خطاهاي بينائي شوند، و آگاهي از وجود اين خطرات [5]
مهمترين دليل براي ساخت و کاربرد تجهيزات فرود در شرايط بدون ديد کور در فرودگاه است .

۲ . ۱ . ۲ . اشتباه در قرائت تجهيزات پروازي
آزمايش هاي انجام شده در ايالات متحده ثابت کرد که وقتي از افراد خواسته مي شود تا دستگاههايي را با ۵ نوع صفحه مدرج متفاوت (عمودي ، افقي ، نيم دايره اي ، دايره اي و صفحه باز) قرائت کنند طول مقياس ، قطر عقربه ، درجه بندها و طرح اعداد هر ۵ نوع صفحه مدرج يکسان بود، اختلافات مشخصي در تعداد اشتباه هاي قرائت بوجود مي آيد.
با وجود چنين اختلافات آشکاري ، در عمل بايد مراقبت هاي زيادي در انتخاب بهترين نوع طرح براي تجهيزات پرواز انجام شود، بطوريکه در مواردي که خطرات جدي و شايد حياتي وجود دارد هيچ خطايي از خلبان در قرائت تجهيزات سر نزند.
۳ . ۱ . ۲ . واحدهاي اندازه گيري
عامل مهم ديگري که در دقت اطلاعات مربوط به هواپيما تأثير زيادي داردو موردنظر ICAO نيزقرار گرفته است ، سامانه واحدهاي اندازه گيري رايج است . دو سامانه مورد استفاده بر اساس متر و فوت ساخته شده اند،واين در حالي است که به نظرمي رسد توصيه ICAO در استفاده از سامانه متريک باشد. تا زمان تصويب اين موضوع ، خلبان ها از ارتفاع سنجهايي که بر اساس سامانه فوت کاليبره شده اند استفاده مي کنند . ارتفاع را بر اساس متر گزارش مي دهند- يا بالعکس که اين موضوع به قوانبن کشور يا ايالتي که پرواز در آن انجام مي شود بستگي دارد. براي ساده کردن تبديل اندازه ارتفاع از يک واحد به واحد ديگر، کارت تبديل به کار مي رود- که از نقطه نظر عوامل انساني مورد پذيرش نيست . اين روش ريسک زيادي از نظر احتمال بروز اشتباه ايجاد مي کند و شرايط نامطلوبي در ارتباط بين متصدي کنترل ترافيک هوايي و خلبان بوجود مي آورد.
۴ . ۱ . ۲ . تبادل اطلاعات
مطالعه خطاهاي انساني نشان مي دهد که مشکلات مربوط به فرآيند تبادل اطلاعات در مورد نسبت درصد زيادي از حوادث و وقايع وجود داشته است ، و اين مشکلات ممکن است در نتيجه تصميم گيري اشتباه ناشي از رخداد خطا در انتقال صحيح اطلاعات ايجاد شود، و يا با ارائه راهنمايي نادرست يا اطلاعات غلط ، و همچنين در اثر درک نادرست گيرنده هاي اطلاعات ايجاد شود.
۵ . ۱ . ۲ . زبان
زبان انگليسي بيشترين کاربردها را دارد که شايد به اين دليل باشد که کشورهاي انگليسي زبان در پرواز هاي مسافري طراحي ، ساخت ، فروش و عمليات هواپيماهاي مسافربري حاکم هستند. اين حکومت اگرچه مورد رقابت قرار گرفته است ، اما به نظر مي رسد ادامه داشته باشد و زبان انگليسي به تنهايي زباني است که بايد در زمينه فاکتورهاي انساني مورد مطالعه قرار بگيرد. مطالعات نشان مي دهد که اگر پيام ها به صورت ترکيبي از نوشتاري و شفاهي باشند، بهترين نتايج حاصل مي شود. در برخي از مطالعات ثابت شده است که جملات نوشته شده اگر کمتر از ۱۷ کلمه باشند بهترين درک ايجاد مي [2]
شود. به هرحال توصيه مي شود نوشته ها روان و ساده باشند و از کاربرد حروف ربطي حتي الامکان پرهيز شود.
اگر خلباني به زبان انگليسي مسلط نباشد، ممکن است مشکلاتي پديدار شود. به طور مثال اگر او به فرودگاه شلوغي همانند شيکاگو پرواز داشته باشد برخي از اين مشکلات بروز خواهد کرد، چرا که در آنجا به دليل حجم بالاي ترافيک هوايي ، متصديان کنترل ترافيک هوايي خيلي سريعتر از آنچه که معمولا در ديگر فرودگاه ها وجود دارد صحبت مي کنند. وقتي سريع صحبت کردن کنترلر با کاربرد لغات و عبارات غير مصطلح ، عاميانه و لهجه هاي محلي مشکل همراه باشد، يک خلبان خارجي به سادگي دچار مشکلات شديد شده و ممکن است خطر درک نادرست و رخداد حوادث و رويدادهايي [6]در اثر آن ايجاد شود.
ايمني پروازها رابطه مستقيمي به دقت در مکالمات ميان کنترلر و خلبان دارد.آنها مي بايستي در هر حال منظور يکديگر را متوجه شوند و هيچگونه شک و سوء تفاهمي وجود نداشته باشد. توانايي در برقراري ارتباط در انگليسي هواپيمايي يعني کليه عوامل پروازي از سطح قابل قبولي از انگليسي متداول و استاندارد برخوردار باشند.
۶ . ۱ . ۲ . عدم استفاده صحيح از سامانه هاي هشدار دهنده هواپيما
سامانه هاي هشدار دهنده هواپيما براي فراهم کردن اطلاعاتي براي خدمه پرواز به کار مي روند، و طراحي و عملکرد برخي از آنها از نظر طراحان سيستم ها و خلبان ها مورد بحث است . سامانه هشدار دهنده ارابه فرود، مثالي از اين مورد است . سامانه هاي هشدار دهنده ارابه فرود براي هشدار دادن به خلبان در مورد اينکه عمليات فرود در شرايط غير ايمن انجام مي شود طراحي شده است به دليل اينکه خلبان بدون اينکه ارابه فرود را باز کرده باشد نيروي موتور را با بستن دسته گاز کاهش داده است . در اين شرايط يک چراغ قرمز روشن شده و آژير خطر به صدا در مي آيد. به هر حال ممکن است شرايط و موارد زيادي وجود داشته باشد که طي آنها خلبان لازم است بدون اينکه قصد فرود داشته باشد، سرعت را کم کند يا ارتفاع را کاهش دهد. اينگونه موارد باعث مي شود که سيستم هشدار دهنده همانطور که طراحي شده عمل کند و يک سردرگمي ناخواسته در اثر صداي بسيار بلند ناشي از آژير خطر ايجاد شود که تقريبا همه مکالمات و ارتباطات راديويي را تحت تأثير قرار مي دهد. براي مقابله با اين شرايط ناخواسته ، يک زير سيستم تعبيه شده است

که خلبان راقادرمي سازد صداي آژيررا خاموش کند. نتيجه اين عمل آن است که خدمه پرواز آژيررا خاموش کرده وبه اين ترتيب حتي در شرايط غير ايمن فرود واقعي ، ديگر آژيربه صدادر نيايد،وبه اين صورت هدف واقعي از طراحي اين سيستم تأمين نخواهد شد.
۷ . ۱ . ۲ . استرس هاي رواني
استرس ها عوامل مسبب برخي از رويدادها و حوادث در هواپيماها هستند. سندرم عجله يک عامل استرس زا است که هنگامي ايجاد مي شود که نياز واقعي يا اجبار به عجله کردن در انجام کار يا مأموريت وجود داشته باشد، و در اثر آن عملکرد خلبان تضعيف مي شود. اين فشارهاي زماني ، ممکن است مربوط به موارد ذيل باشند. نياز به تعجيل براي انجام عمليات Taxing هنگام برخاستن ، برخورد با محدوديت هايي در زمان لازم براي کنترل ترافيک هوايي ، سعي در پيروي از برنامه ريزي هاي انجام شده در مواقعي که در اثر تعمير و نگهداري هواپيما يا شرايط آب و هوايي تأخير ايجاد مي شود، يا براي پرهيز از پروازهاي اضافي و خارج از مقررات مربوط به زمان مجاز کار و ... چنين فشارهايي عامل ايجاد استرس و تضعيف عملکرد انساني خواهند [2]بود.
ديگر عوامل استرس زاي شناخته شده شامل اين موارد هستند ، الزام در انجام آزمايش هاي چکاپ هاي پزشکي تا هفت بار در سال ، احتمال بروز حوادث و ريسک مقصر شناخته شدن آنها بعد از انجام بازرسي ها و تحقيقات ، بروز تغييرات عمده در روند زندگي همانند فوت بستگان و طلاق .
انجمن هاي خلباني بر اين باورند که استرس هاي زياد ممکن است عامل بسياري از رويدادها و حوادث باشند، و آنها فهميده اند که بيماري هاي [5]رواني (روحي -ذهني ) دومين عامل عمومي است که باعث مي شود خلبان ها خيلي زودتر از موعد به دوران کاري خود پايان دهند.
۸ . ۱ . ۲ . عوامل انساني در انتخاب و آموزش خلبان ها
سامانه هاي هواپيماها به صورت الکترومکانيکي يا الکترونيکي هستند، که از انرژي هاي هيدروليکي ، پنوماتيکيو الکتريکي بهره مي گيرند و توسط سامانه هاي نمايشگر پشتيباني مي شوند. بنابراين خلبان هاي امروزي بايد دانش و اطلاعات علوم فني را بدانند و بتوانند آنها را به کار برند. آموزش ابتدايي خلبان زماني است که او براي اولين بار از نياز به تنظيم مهارت ها و تلقيات ذهني خود براي انجام بهترين عمليات با هواپيما آگاه مي شود و قادر مي شود که نواقص خود را در اين زمينه بشناسد. کاربرد گسترده وسايل آموزش ، آموزشگرهاي پروازي و شبيه سازهاي پروازي کامپيوتري ، کار آموزش را ايمن و هزينه هاي آن را بسيار کم کرده است . برخي از خلبان هاي باتجربه بر اين باورند که ايمني ذاتي استفاده از شبيه سازهاي پرواز تنها اشکال آنها به عنوان يک وسيله آموزشي است ، چرا که اين وسايل نمي توانند خلبان تحت آموزش را در شرايط واقعي و استرس هاي وارد به يک خلبان [5]در اثر احساس خطر مرگ ناشي از پرواز قرار دهند.
۹ . ۱ . ۲ . هماهنگي خدمه پرواز
هماهنگي خوب بين اعضا خدمه پرواز عامل اساسي در حصول بالاترين درجه ممکن ايمني پرواز است .يک کمک خلبان بايد آموزش هايي ديده باشد تا بتواند وظايف خود را انجام داده و هرچقدر کمک براي کاپيتان لازم است را نيز انجام دهد، و از