بخشی از مقاله
چکیده
در این مقاله ابتدا به بررسی مطالعات پیشین پرداخته تا معیارهای موثر بر دو مساله تعیین آمیخته اعمال جراحی و تخصیص ظرفیت به سرویس های جراحی را تعیین کرده و از میان آنها مهمترین شاخص های هر یک انتخاب و سپس با روش تاپسیس انواع اعمال جراحی وزن دهی شده است. از طریق مطالعات انجام گرفته ابتدا شرایط و محدودیت های دو مساله تعیین و فرموله و سپس دو مساله تلفیق و تابع هدف مناسب برای مساله تلفیقی تعیین گردیده است. مدل ارائه شده یک مدل برنامه ریزی ارمانی با هدف حداقل کردن، اضافه کاری بلوک های تخصیصی به هر سرویس جراحی با الویت اول و حداقل کردن، کمبود تقاضا برای هر عمل با الویت دوم می باشد. مدل پیشنهادی پس از توسعه ، توسط نرم افزار گمز1 حل شده است.
-1 مقدمه
سال های اخیر نشان دهنده تغییرات گسترده ای در سبک زندگی مردم، میزان آگاهی افراد، الویت های زندگی، ساختارهای فرهنگی و اجتماعی، جمعیت، الگوی بیماری ها، میزان دسترسی افراد به خدمات پزشکی بوده که همگی نیاز به خدمات پزشکی را افزایش داده است . ازسوی دیگر توسعه فناوری در بخش درمان و پزشکی و افزایش نیاز به استفاده هرچه بیشتر از تکنولوژی های پیشرفته و هماهنگی با تغییرات روز دنیا موجب افزایش هزینه ها در این بخش شده است.
بیمارستان ها به عنوان یکی از مهمترین صنعت ها در هر کشوری از سویی به دنبال کاهش هزینه ها و افزایش درآمد و ازسوی دیگر ارائه خدمات بهتر برای کسب رضایت بیماران می باشد که دستیابی هم زمان به این اهداف متضاد کاری دشوار است. یکی از حیاتی ترین بخش های هر بیمارستان، اتاق های عمل می باشد . این بخش پرهزینه ترین بخش بیمارستان بوده و درعین حال بالاترین درآمد را نصیب آن می نماید.
به همین سبب اتاق های عمل توجه مدیران را به خود جلب نموده است زیرا درصورت موفقیت در ایجاد اندکی بهبود در کارایی این بخش، نه تنها برای بیمارستان صرفه جویی و درنتیجه افزایش درآمد ایجاد می نماید بلکه موجب رضایت تیم جراحی و بیماران می شود و دستیابی به اهداف متضاد فوق را میسر می سازد. تصمیم گیری راجع به تخصیص ظرفیت اتاق عمل کاری دشوار است زیرا تخصیص تعداد کم آن موجب عدم برآورده شدن تقاضای بیماران و نارضایتی گشته و تخصیص بیش از حد آن برای بیمارستان بسیار پرهزینه خواهد بود و این مساله ضرورت یک برنامه ریزی بهینه را خاطر نشان می سازد.
فرآیند برنامه ریزی اتاق عمل به سه مساله مختلف و مرتبط با یکدیگر تقسیم می گرددْ -1 مساله تعیین آمیخته اعمال جراحی -2×××1× - CMP - مساله زمانبندی اصلی جراحی - -3 ×2 - MSSP مساله زمانبندی جراحی 3× - SSP - CMP به تصمیم گیری راجع به تخصیص زمان اتاق های عمل به هر گروه از بیماران اشاره دارد و شامل تصمیم گیری راجع به تعداد موارد جراحی و نیازمندی های ظرفیت هر گروه از بیماران می باشد. در × MSSP×زمان های اتاق عمل به این تخصص های جراحی در مدت پنجره زمانبندی - عموما یک هفته - با هدف حداکثرسازی بهره برداری از منابع تخصیص می یابد و×SSP×به واگذاری یک زمان شروع، یک روز و یک اتاق عمل به هر عمل جراحی معمولا با هدف حداقل سازی زمان انتظار و حداکثرسازی بهره برداری از منابع اشاره دارد.
[7] سه استراتژی که برای برنامه ریزی و زمانبندی جراحی در بیمارستان به کار می رود عبارتند از: استراتژی زمانبندی باز4 ، استراتژی زمانبندی بلوکی5 و استراتژی زمانبندی بلوکی تعدیل شده. 6 دراستراتژی زمانبندی بلوکی، زمان پیوسته بلوک های اتاق عمل، برای جراحان یا تخصص های جراحی در یک دوره - اغلب هفتگی یا ماهانه - رزرو می شوند . جراحان تنها زمانی بیماران را در بلوک های تخصیصی ثبت و رزرو می نمایند که جراحی در مدت زمان تعیین شده قابل تکمیل باشد.
میزان بلوک تخصیصی براساس استفاده تاریخی اتاق عمل از جراح یا تخصص جراحی یا سایر معیارهای عملکرد می باشد.[2] دو دسته اصلی برای بیماران وجود دارد: بیماران انتخابی7 و بیماران غیرانتخابی. 8 دسته اول بیمارانی هستند که جراحیشان می تواند ازقبل برنامه ریزی گردد، درحالیکه دسته بعدی بیمارانی را شامل می شود که جراحیشان اورژانسی بوده و باید فورا عمل شوند و یا برای مدت کوتاهی - برای مثال یک روز - می توانند به تعویق بیفتند . بیماران غیر انتخابی شامل بیماران اورژانسی - افرادی که باید فورا عمل شوند - و بیماران اضطراری - افرادی که در صورت لزوم عملشان می تواند به مدت کوتاهی به تعویق بیفتد - می باشند. [6]
شفائی و مزدگیر - 1394 - یک مدل برنامه ریزی خطی برای تخصیص ظرفیت های اتاق عمل به بخش های مختلف جراحی ارائه کرده اند. برای نزدیک سازی مدل با شرایط واقعی، محدودیت ها و تابع هدف مدل با توجه به شرایط موجود در بیمارستان مورد مطالعه تعریف شده است. به دلیل احتمال وجود آلودگی در داده های واقعی - وجود داده های پرت - ، پارامترهای موجود در محدودیتهای مدل توسعه داده شده، با استفاده از برآوردکننده های استوار تک متغیرهM× موقعیت، که روشی برای حذف اثر داده های پرت می باشد، برآورد گشته و در نهایت مدل توسعه داده شده توسط نرم افزار گمز حل شده است.[1] یاهیا و همکاران - 2015 - به تعیین برنامه بهینه آمیخته بیماران با عمل های احتمالی برای یک واحد جراحی پرداخته اند.
برای رسیدن به این برنامه بهینه یک مدل بهینه سازی تصادفی ارائه گشته و برای کاربرد آن در عمل روش تقریب میانگین نمونه 1 پیشنهاد شده است. معیار انتخاب آمیخته بهینه ، یک امتیازدهی وزن دار براساس میزان تقاضای هر گروه بیمار است. هدف ، حداکثر کردن سطح خدمت رسانی اتاق های عمل از طریق افزایش تعداد کل موارد جراحی می باشد. مدل پیشنهادی توسط نرم افزار لینگو حل شده است.
[7] ما و دمولمیستر - 2013 - 2 به منظور توسعه کارایی منابع بیمارستان و سطح خدمت بهداشت و درمان، یک رویکرد یکپارچگی چندسطحی برای مساله برنامه ریزی ارائه کرده اند که براساس مدلسازی برنامه ریزی ریاضی و تحلیل شبیه سازی می باشد و شامل سه مرحله برنامه ریزی آمیخته اعمال جراحی،مرحله زمانبندی اصلی جراحی و مرحله ارزیابی عملکرد عملیاتی است. به منظور حداکثرسازی کارایی منابع بیمارستان یک مدل بهینه سازی برنامه ریزی خطی عدد صحیح×3× - ILP - ××برای حل الگوی آمیخته اعمال جراحی بهینه و طرح تخصیص منابع در حالت قطعی توسعه داده شده است. همچنین یک مدل شبیه سازی گسسته برای ارزیابی عملکرد عملیاتی و تحلیل چگونگی افزایش بده-بستان4 میان کارایی و خدمات ساخته شده است.
[5] جاسترا، ویت، ون دیجک و بکر5 بر گلوگاه بیمارستان که اتاق عمل می باشد، متمرکز شده اند. آنها فاکتورهای موثر بر مطالعه خود را تعیین کرده و برای این فاکتورها دو روش کمی - تحلیل رگرسیون و شبیه سازی کامپیوتری - را به کار بردند تا تاثیر آنها مشخص گردد. مطالعه موردی آنها نشان داد که ارائه ابزارهای کمی به مدیران برای پشتیبانی از تصمیم موجب می شود آنها بتوانند برای تغییرات موردانتظار در آمیخته اعمال جراحی اقدام فعالانه انجام دهند. از این رو مدیران می توانند موقعیت آینده و یا تغییر ترکیب بیماران موردانتظار یا گسترش ظرفیت را پیش بینی کرده و مطمئن شوند که شاخص های کلیدی عملکرد در آینده قابل دستیابی می باشد.
3] ما، بلین ، دمولمیستر و ونگ - 2011 - 6 روشی برای مساله تعیین آمیخته اعمال جراحی در سطح استراتژیک در بخش مراقبت های بهداشتی ارائه کردند. هدف حداکثر نمودن سود بیمارستان تحت ظرفیت منابع معین می باشد. آنهایک مدل ریاضی برای ایجاد یک الگوی بهینه از آمیخته اعمال جراحی و یک طرح تخصیص منابع مرتبط توسعه دادند. دو روش دقیق، برنامه ریزی خطی عدد صحیح و الگوریتم شاخه - قیمت7، برای جراحی و یک طرح تخصیص منابع مرتبط توسعه داده اند.
برای رویکرد شاخه - قیمت ، فرمول های جدیدی برای واحدهای تجزیه مختلف - یعنی بخش ها و گروه های جراح - مطرح گشته است که می توانند به صورت کارا با الگوریتم های شاخه- قیمت حل گردند. برای فرموله کردن مجدد ILP متغیرهای جدید ستون صفر و یک برای هر دو واحد تجزیه معرفی گردیده است. در این مطالعه نتایج عددی با یکدیگر مقایسه شدند و این مقایسه نشان می دهد که الگوریتم شاخه - قیمت نسبت به رویکرد برنامه ریزی عدد صحیح بهتر است. رویکرد تجزیه بخش موجب یافتن سریع تر راه حل بهینه و ثابت کردن بهینگی با گره های اکتشافی کمتر می شود.در حالیکه کارایی رویکرد تجزیه جراح به طور چشمگیری موجب کاهش ابعاد رشد مساله می گردد. [4]
