بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
بسم الله الرحمن الرحيم
اسلاید 2 :
Ethanol Overdose
اسلاید 3 :
مقدمه
به طور رايج از اتانول يا اتيل الكل به عنوان الكل نام برده ميشود كه امروزه به طور گسترده مصرف شده و شايعترين ماده مورد سو مصرف در دنيا است.
الكلهاي ديگر مانند متانول(متيل الكل) يا الكل چوب، اتيلن گليكول، ايزوپروپيل الكل و . اثرات بالقوه سمي دارند.
هر نوشيدني كه 95-5/0 درصد الكل داشته باشد از انواع نوشيدنيهاي الكلي محسوب ميشود.
اتانول به فرمول CH3CH2OH ، بيرنگ ، با بو و طعم مخصوص به خود است.
اتانول هيدروكربني با وزن مولكولي كم و محلول در آب و چربي است و به سرعت از دستگاه گوارش جذب ميشود.
اتانول از تخمير قندهاي ميوهها ، غلات و سبزيجات بدست ميآيد.
اسلاید 4 :
مقدمه
علاوه بر نوشابه هاي الكلي ، اتانول به عنوان رقيق كننده يا حلال در بسياري از داروهاي طبي (مانند داروهاي ضد سرفه يا آلرژي) ، عصارههاي غذايي و محصولات خانگي از قبيل عطر ، ادوكلن ، Aftershaves و دهان شويه وجود دارد.
واژه Proof جهت توصيف قدرت يك نوشابه الكلي مورد استفاده قرار ميگيرد. Proof را بعنوان دوبرابر درصد الكل يك نوشابه تعريف كردهاند.
استفاده از واحد الكل در سالهاي اخير شايع شدهاست. يك واحد الكل برابر 10 گرم يا 10 درصد و معادل نصف پيمانه آبجو (beer) ، يك پيمانه مشروبات الكلي يا يك ليوان استاندارد شرابخوري مملو از مشروب معمولي (table wine) است.
اسلاید 5 :
درصد الكل در نوشيدنيهاي شايع متفاوت است. محتواي اتانول نوشيدنيهاي مورد مصرف از 6-3 درصد براي آبجو تا 90 درصد براي برخي از نوشيدنيهاي تقطير شده (distilled liquor) متغير است.
آبجو (beer) : 5-3%شراب معمولي (table wine) : 14-7%
شراب تقويت شده مانند sherry يا شراب قرمز ، port : 20-18%
انواع spirit شاملbrandy، whisky(آب حيات) ، Vodka (ودكا) ، gin وrum : 95-40%
انواع liquor : 55-15%
نوشابههاي كربندار كه حاوي دياكسيدكربن حل شده هستند نظير Champagne ، Soda ، tonic ، lemonade جذب سريعتري دارند.
اسلاید 6 :
شواهد مطرح كننده آن هستند كه مصرف الكل در حد متوسط (مقدار مداوم و كم حجم) باعث محافظت برخي افراد در برابر بيماريهاي قلبي و عروقي ميشود.
با اطمينان نميتوان حدود بيخطري الكل نوشي را تعيين كرد زيرا اندازهگيري صحيح الكل مصرف شده دشوار است.
بروز بيماري عروق كرونري قلب در مردان و زناني كه به ميزان متوسط (يك تا سه drink يا نوشيدني در روز) الكل مصرف ميكنند كمتر از آنهايي است كه به كلي از آن پرهيز ميكنند.
يك نوشيدني متعارف (standard drink) در روز براي فرد 70كيلوگرم معمولي معادل 15گرم اتانول كه آن هم معادل 300ميليليتر آبجو (اتانول 5%) ، 120 ميليليتر شراب معمولي (اتانول 12%) و 30 ميليليتر ويسكي 100 درجه (اتانول 50%) است.
دوز سمي اتانول در بالغين gr/kg 5 و در كودكان gr/kg 3 است.
اسلاید 7 :
البته نوشيدن الكل داراي پيامدهاي جسمي ، اخلاقي و اجتماعي است و حتي در مقادير كم آن باعث مستي (inebriation) و اختلال شعور (mental) ميشود. گذشته از آن الكل براي بسياري از مردم اعتياد آور است و باعث مصرف مزمن آن در مقادير زياد ميشود. نوشيدن الكل گذشته از آثار سوء پزشكي كه بر همگان مبرهن است اختلال شعوري (mental)، به دنبال دارد كه موجب حوادث گوناگوني چون خودكشي، آدم كشي ، تصادفات رانندگي و سوانح مختلف (مانند غرق شدگي ، سوختگي ، برقگرفتگي و .) ميگردد و زمينه را براي اعتياد و سوء مصرف مواد مختلف ديگر و افزايش فعاليتهاي مجرمانه در جامعه فراهم ميكند و كاهش بازدهي اقتصادي و انساني را در بردارد. در همين راستا است كه در كتب مرجع پزشكي قانوني از سه ماده الكل ، هروئين و كوكائين به عنوان آفتهاي جامعه انساني نامبرده شده است.
اسلاید 8 :
فاكتورهايي كه بر افزايش جذب الكل مؤثرند :
مصرف اتانول بدون غذا ، تخليه سريع معده ، عدم مصرف مواد مشابه (مانند بنزوديازپينها ، فنوباربيتال و .) ، رقيق شدگي اتانول (حداكثر جذب الكل در غلظت 20% صورت ميگيرد) ، نوشابههاي الكلي كربندار ، عدم وجود بيماريهاي دستگاه گوارش و وارياسيونهاي فردي
افراد مسن و زنان با مصرف اتانول به غلظت خوني بالاتري دست مييابند.
افزايش حجم جاري(tidal volume) ريه سبب كاهش غلظتخوني اتانول ميشود.
در زنان بعلت افزايش بافت چربي زير جلدي يا panniculus و در نتيجه كمتر بودن كل آب بدن و كاهش فعاليت آنزيم الكل دهيدروژناز معده جذب الكل بيشتر صورت ميگيرد لذا بعداز خوردن مقادير مساوي از الكل ، زنان به غلظت الكل خوني بيشتري نسبت به مردان ميرسند و طبعاً خطر مسموميت در آنان بيشتر است.
اسلاید 9 :
اتانول سريعاً از دستگاه گوارش جذب ميشود. تقريباً 20% از معده و 80% از روده كوچك جذب ميگردد. (در روده كوچك بعلت سطح وسيعتر ، مخاط نازكتر و تغذيه خوني بهتر جذب بيشتر در آنجا صورت ميگيرد.)
تحت شرايط معمول90-80% مقدارمصرفشده بطوركامل در يكساعت اول جذب ميشود.
غلظت اتانول در سيستم عصبي مركزي (CNS) به سرعت بالا ميرود زيرا مغز قسمت بزرگي از جريان خون را دريافت ميكند و اتانول به راحتي از غشاهاي چربي عبور مينمايد لذا ارگانهاي مختلف بدن را ميتواند دريافت كند.
بيش از 90% الكل مصرف شده در كبد اكسيده ميشود. 10-5% باقيمانده از طريق ريهها ، ادرار و بزاق دفع ميشود. بخش كوچك ولي ثابت از الكل كه از طريق ريه هاي دفع ميشود در آزمونهاي تنفسي الكل مورد بهرهبرداري قرار گرفته است.
اسلاید 10 :
متابوليسم
سه مسير اصلي براي متابوليسم الكل شناخته شده است :
1- آنزيم الكل دهيدروژناز (ADH) واقع شده در سيتوزول هپاتوسيتها ( مسير اصلي متابوليسم الكل)
2- سيستم ميكروزومي اكسيدكننده اتانول (MEOS) واقع در ريتيكولوم آندوپلاسميك كه همان انواع ايزوآنزيمهاي سيتوكروم P450 اكسيداز ميباشد و مهمترين آنها CYP2E1 است.
3- سيستم پروكسيداز كاتالاز وابسته به پروكسيزومهاي كبدي
اسلاید 11 :
متابوليسم الكل در كبد
اسلاید 12 :
متابوليسم
راه اصلي متابوليسم الكل به آنزيم الكل دهيدروژناز مربوط ميشود. اين آنزيم عمدتاً در كبد قرار دارد و اتانول بيشتر توسط آنزيم الكل دهيدروژناز كبدي متابوليزه ميشود ولي ADH در اعضاي ديگر از قبيل مغز و معده نيز يافت ميشود.
آنزيم الكل دهيدروژناز (ADH) سبب متابوليزه شدن اتانول به استالدئيد ميگردد.
بيشتر استالدئيدي كه از الكل توليد ميشود در كبد اكسيده ميگردد كه آنزيم اصلي اين واكنش آلدئيد دهيدروژناز ميتوكندريايي وابسته به NAD+ ميباشد.محصول اين واكنش استات است. تحت شرايط معمول استات به استيل كوانيزم A تبديل ميشود. استيلكوانيزم A وارد سيكل كربس ميگردد و به دياكسيد كربن و آب متابوليزه ميگردد. ورود استيل كوانيزم A به سيكل كربس وابسته به تيامين است.
اسلاید 13 :
در متابولسم اتانول به استالدئيد از طريق مسير الكل دهيدروژناز از كوفاكتور نيكوتيناميد آدنين دي نوكلئوتيد (NAD+) استفاده ميشود. هنگام تبديل اتانول به استالدئيد يون هيدروژن از الكل به NAD+ منتقل ميشود و NADH را تشكيل ميدهد. نتيجه نهايي اين است كه اكسيداسيون الكل باعث توليد مقدار زيادي عوامل احياكننده در كبد ميشود كه عمدتاً به صورت NADH ميباشد. افزايش نسبت NADH به NAD+ ظرفيت اكسيداتيو كبد را كم ميكند كه اين مسئله به عنوان تغيير نامطلوب در پتانسيل redox شناخته ميشود (فعاليت ADH را محدود ميكند) همچنين افزايش نسبت NADH به NAD+ به نفع ايجاد لاكتات بيش از پيرووات است و به علت وجود كتواسيدها و اسيد لاكتيك در بيماران الكلي ، اسيدوز متابوليك با anion-gap (شكاف آنيوني) به طور شايع ديده ميشود. در مجموع افزايش نسبت NADH به NAD+ در الكليسم مزمن زمينهساز تعدادي از اختلالات متابوليك از قبيل اختلال گلوكونئوژنز ، تغيير در متابوليسم اسيد چرب، كبدچرب، هيپرلپيدمي،هيپوگليسمي، اسيدوزلاكتيك،هيپراوريسمي(حملات نقرسي) ، افزايش سنتز كلاژن و تشكيل بافت اسكار در كبد و سندرم باليني كتواسيدوز الكليك ميشود.
اسلاید 14 :
اهميت سيستم ميكروزومي اكسيدكننده اتانول (انواع ايزوآنزيمهاي سيتوكروم P450 اكسيداز بخصوص CYP2E1) در الكليهاي مزمن افزايش مييابد و از كوفاكتور نيكوتيناميد آدنين دي نوكلئوتيد فسفات (NADP+) استفاده ميكند كه در متابوليسم اتانول NADPH تشكيل ميگردد كه سبب بهبود تغيير نامطلوب در پتانسيل redox كبد شده و فعاليت ADH را تقويت ميكند.
البته بيشترين تداخلات دارويي اتانول از طريق همين مسير (CYP2E1) صورت ميگيرد. مصرف اتانول ميتواند سبب تشديد مسموميت استامينوفن گردد چون سبب آزادسازي بيشتر متابوليت سمي استامينوفن ميگردد.
مصرف مزمن اتانول سبب افزايش متابوليسم وارفارين ، متادون ، فنيتوئين و ايزونيازيد ميگردد.
اسلاید 15 :
تداخلات دارويي
وقتي در حضور دي سولفيرام (Disulfiram)، اتانول مصرف شود ، استالدئيد در بدن تجمع مييابد و باعث فلاشينگ (گرگرفتگي شديد) اختلال هموديناميك كارديوواسكولار و احساس ناخوشي general ميگردد كه به نام اثر ديسولفيرام معروف است و خود را به صورت تهوع ، استفراغ ، درد شكم ، فلاشينگ ، تعريق ، درد سينه ، تنگي نفس ، سر درد ، سرگيجه و طپش قلب نشان ميدهد. مصرف برخي از داروها يا سموم به همراه اتانول سبب اثر ديسولفيرام مانند ميشود مانند: مترونيدازول ، سفالوسپورينها ، قارچ كوپرينوس (Coprinus mushroom) ، نيتروفورانتوئين ، كلرامفنيكل ، كلرپروپاميد و كاربامات.
مصرف اتانول همراه با برخي از داروها يا سموم سبب افزايش دپرسيون CNS ميگردد مانند مواد مخدر ، داروهاي بيحس كننده-آرامبخش (بنزوديازپينها ، فنوباربيتال)
مصرف اتانول سبب تشديد اثر گشادكنندههاي عروقي و داروهاي منجر به هيپوگليسمي ميشود.
اتانول اثر ضد پلاكتي آسپرين را تشديد ميكند.
مصرف اتانول به همراه كوكائين سبب تشكيل كوكا اتيلين ميگردد كه سبب طولاني شدن نيمه عمر كوكائين و تقويت اثر آن ميشود.
مصرف اتانول به همراه سايميتيدن و رانيتيدن سبب افزايش غلظت خوني الكل ميگردد كه ناشي از مهار آنزيم ADH معده ميباشد. ضمن اينكه سايميتيدن سبب مهار متابوليسم اتانول ميگردد هرچند علائم بارز باليني در مصرف آنها به طور همزمان ديده نشده است.
مصرف متوكلوپرومايد و اريترومايسين سبب تشديد تخليه معده از اتانول ميگردد.
اسلاید 16 :
پاتوفيزيولوژي
اتانول روي يك receptor منفرد عمل نميكند به همين دليل در مسموميت آن آنتيدوتي شناخته نشده است. اثرات فارماكولوژيك الكل ناشي از تداخل انتخابي و مستقيم با پروتئين هايي است كه واسطه انتخاب پيامها از خلال غشا ميباشند كه از ميان اين پروتئين ها ميتوان به رسپتورهاي نوروترانسميتر ، آنزيمها و كانالهاي يوني وابسته به رسپتور اشاره كرد.مكانيسم اصلي اتانول به نظر ميرسد مربوط به افزايش اثر مهاري گاما آمينو بوتيريك اسيد (GABA) در رسپتورهاي GABAA و بلوك زيرگونه ان متيل د آسپارتات (NMDA) رسپتورهاي گلوتامات (اسيد آمينه تحريكي) باشد. گيرنده NMDA در بسياري از جنبههاي عملكرد شناختي از جمله يادگيري و حافظه دخيل هستند و فراموشي و از دستدادنحافظه (به هنگام غلظت بالاي الكل) ممكناست ناشي از مهار فعاليت رسپتورهاي NMDA باشد.
اسلاید 17 :
پاتوفيزيولوژي
اتانول علاوه بر اثرات مضري كه براي آن در نظر گرفته ميشود (اختلال سنتز پروتئين)، متابوليت آن (استالدئيد) به عنوان ماده سمي در سيستمهاي بيولوژيك شناخته شده است. استالدئيد سبب مختل شدن عملكرد انقباضي قلب ، از هم گسيختگي جفت شدن تحريك-انقباض ، مهار سنتز پروتئين ميوكارد ، تداخل با فسفريلاسيون و سبب تغييرات ساختماني و فانكشنال در ميتوكندريها و هپاتوسيتها و غير فعال شدن كوانزيم A ميگردد كه زمينه را براي بيماري الكليك كبدي و در نهايت فيبروز كبد فراهم ميكند.
متابوليسم اتانول از طريق مسير CYP2E1 كبدي سبب توليد راديكالهاي اكسيژن ميگردد كه منجر به استرس اكسيداتيو ، آسيب سلولي ، ليپيد پروكسيداسيون و سرانجام بيماري الكليك كبدي ميگردد.
اسلاید 18 :
علائم باليني
اتانول در مقدار كم سبب دپرسيون انتخابي CNS و در دوز بالا سبب دپرسيون كلي CNS ميشود. الكل ابتدا نواحي فوقاني مغز با اعماق دقيق مانند سيستم فعالكننده مشبك و قشر مغز را سركوب ميكند و بدين ترتيب قشر مغز از كنترل خارج ميشود و اختلالاتي مانند تيرگي حافظه و آشفتگي تمركز حواس ، عدم آگاهي به زمان و مكان ، ناراحتيهاي رواني ، همراه با اختلال در حس و حركت ، پر حرفي و تهاجمي شدن بروز ميكند. در نهايت ممكن است شخص دچار كوما شود.
برخي بيماران به هنگام مستي (inebriation) ، پرانرژي ، وراج با انبساط خاطر ، بي ثباتي عاطفي و مردم دوست هستند و برخي ديگر دچار از دست رفتن كنترل رفتار ، رفتارهاي ضد اجتماعي و كج خلقي ميگردند. بيمار ممكن است دچار تحريك پذيري، پرخاشگري ، خشونت، ديسآرتري ، تيرگي شعور ، ديساورينتاسيون و لتارژي (بيحالي) گردد. بيمار در مسموميت شديد دچار كوما و از دست دادن رفلكسهاي محافظ راه هوايي و افزايش خطر مرگ ميگردد.
اسلاید 19 :
علائم باليني
اتانول با غلظت كم سبب احساس گرمي (warmth)، فرحبخشي و سرحال بودن (well-being) ، پرحرفي (talkativeness)، افزايش اعتماد به نفس (self-confidence) و عدم هماهنگي عضلاني يا نقصان حركات ظريف به شكل خفيف (mild incoordination) ميشود.
با توجه به اينكه بيمار حتي در غلظت پايين الكل دچار نقضان حركات ظريف (incoordination) و قواي ذهني ميشود و زمان واكنش (reaction time) كاهش مييابد و پاسخ به واكنشها تقليل مييابد لذا حتي در اين سطح مصرف، رانندگي ممنوع است.
به تدريج با افزايش غلظت خوني الكل سرخوشي و نقص در قضاوت و كنترل رفتار ايجاد ميگردد. با مقادير بيشتر بيمار دچار مستي ميشود و آتاكسي و تلوتلو خوردن و اختلال شعور ، بيثباتي عاطفي ، ديسفانكشن مخچهاي-ويستبولار (آتاكسي ، دوبيني ، تكلم نامفهوم يا slurred speech) ، اختلال بينايي و نيستاگموس و تهوع و استفراغ بروز ميكند. در مقادير بيشتر stupor ، كوما ، پاسخ كم به تحريكات ، بياختياري ادرار و دپرسيون تنفسي رخ ميدهد و در مقادير خيلي بالا شاهد پاراليزي تنفسي ، از دست رفتن رفلكسهاي محافظ راه هوايي ، هيپو ترمي و مرگ هستيم.
اسلاید 20 :
علائم باليني
در بيمار با مسموميت با اتانول علائم و نشانههاي ذيل ديده ميشود:
گرگرفتگي صورت ، تعريق ، تاكيكاردي ، هيپوتانسيون ، هيپوترمي ، هيپوونتيلاسيون ، نيستاگموس ، تهوع و استفراغ ، درد شكم ، ديسآرتري ، عدم هماهنگي عضلاني ، آتاكسي ، تغيير سطح هوشياري و كوما .
در مسموميت با اتانول سايز مردمكها قرينه ، ميد سايز و با پاسخ ضعيف به نور ميباشد. ممكن است بيمار دچار ميدرياز شود. همچنين در مسموميت با اتانول ممكن است دوبيني (Diplopia) ، اختلالات بينايي و نيستاگموس ديده شود كه البته بايد به فكر انسفالوپاتي ورنيكه نيز باشيم.
در مسموميت با اتانول از دهان بوي الكل استشمام ميشود كه البته نبايد بيش از حد به اين يافته تاكيد كرد.
هر بيمار مسموميت با اتانول كه به اورژانس مراجعه ميكند بايد مصرف متانول را در وي rull out كرد.
