بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مراقبت از بیماران در icu
اسلاید 2 :
مراقبت از بیماران در icu
• هوشیاری و علائم حیاتی
• مراقبت از وضعیت تنفسی
• مراقبت از پوست
• مراقبت از چشم
• مراقبت از دستگاه گوارش
• مراقبت از دستگاه ادراری
اسلاید 3 :
هوشیاری و علایم حیاتی
هوشیاري consciousness
• هوشیاري consciousness داراي دو جزء بیداري و آگاهی است
• بیداري : مجموعه اي از پاسخهاي اولیه به صورت باز شدن چشمها بطور خودبخودي یا در اثر تحریك دردناك
رفلكس قرینه ، رفلكس مردمك و حركات خودبخودي چشمها
• منشاء و مركز آن شبكه گسترده اي از هسته ها و الیاف عصبي ) ascending reticulasactivating system یا
به اختصار aras بوده و از ناحیه پروكسیمال پل مغزي pons تا هسته هاي تالاموس كشیده شده است .
• آگاهي یك فعالیت كاملتر پیچیده تر مراكز عالي مغز بصورت تجزیه و تحلیل ایمپالیسهاي جسمي است كه منجر
به درك خود و محیط خارج و ارتباط برقرار كردن با محیط خارج مي شود و منشاء آن قشر هر دو نیمكره مغز
• براي هوشیار بودن بایستي قشر مغز و aras هر دو سالم و فعال باشند
اسلاید 4 :
در بیمار بستري در icu بايستي براي بررسي سطح هوشیاري
فرآيندهاي زير ارزيابي شود .
•1( بیمار از نظر بیداري و بیقراري و یا آشفتگي ارزیابي شود .
•2( آیا بیمار به خودي خود بیدار است ؟ و با صدا كردن نامش تماس چشمها نیز بررسي شود .
•3( اگر تماس چشمي با صدا كردن ایجاد نشد . شانه ها را تكان داده یا سینه بیمار را فشار مي دهیم و به پاسخ بیمار توجه مي كنیم .
•4( همزمان جدول گلاسكو بررسي شود .
•5( اندازه مردمكها و رفلكس آنها به نور بررسي شود به حركت چشمها نیز توجه شود .
•6( قرینه بودن صورت و رفلكس بلع و رفلكس تاندونهاي عمقي بررسي شود .
•7( پاسخهاي هدفمند و غیر هدفمند و خود بخود را بررسي كنید ) وضعیت دكورتیكه یا دسربره دارد ؟
•8(وضعیت تنفسي ، نشانه هاي چشمي ، رفلكس و عملكرد بدن ) گردش خون ، تنفس ، دفع ، تعادل مایعات و الكترولیتها ( بررسي شود
•9اگر بیمار در كوماست و مردمكها رفلكس به نور دارند به اختلالات متابولیكي مشكوك شوید .
•10 اگر بیمار كومایي علایم موضعي دارد به بیماري عصبي مشكوك شوید
اسلاید 5 :
بررسی سطح هوشیاری
• معیار GCS
• معیار 4 scale
اسلاید 6 :
• نمره مقیاس کمای گلاسکو GCS score) ))
پاسخ چشمی- پاسخ کلامی- پاسخ حرکتی
4.بیار چشمهایش را خود به خود باز میکند
3.بیمار در پاسخ به صدا چشمها را باز میکند
2.بیمار در پاسخ به درد چشمها را باز میکند
1.بیمار اصلا چشمها را باز نمیکند
اسلاید 7 :
پاسخ کلامی
5.بیمار کاملا به زمان و مکان اگاهی دارد
4.بیمار گیج است
3.بیمار کلمات نامربوط بیان میکند
2.بیمار کلمات نامفهوم به زبان میاورد
1.بیمار صحبت نمیکند
اسلاید 8 :
پاسخ حرکتی
6.بیمار دستورات را اجرا میکند
5.بیمار محل درد را مشخص میکند
4.بیمار خود را از محرک دردناک دور کند
3.بیمار در پاسخ به تحریک دردناک اندام را خم میکند فلکسیون
2.بیمار در پاسخ به تحریک دردناک اندام را باز میکند اکستانسیون
1.بیمار در پاسخ به تحریک هیچ پاسخی نمیدهد
اسلاید 9 :
تفسیر معیار کمای گلاسکو:
• میزان آسیب مغزی را با استفاده از این معیار می توان تخمین زد:
• آسیب خفیف: GCS13 تا 1۵
• آسیب متوسط: GCS12 تا 9
• آسیب شدید: GCS زیر 9
اسلاید 10 :
نقايص GCS
• بیشتر بیماران کمایی اینتوبه هستند و اجزای کلامی نمی تواند در این بیماران بررسی
شود
• رفلکسهای ساقه مغزی غیر نرمال الگوهای تنفسی را تغییرمی دهند و نیاز برای تهویه مکانیکی می تواند انعکاسی از شدت کما باشد.
•GCS ممکن است نتواند تغییرات دقیق آزمونهای نورولوژیکی را کشف کند.
اسلاید 11 :
معیار 4scor
• مزیت روش ارزیابی FOUR به مقیاس کمای گلاسکو در ارزیابی بیماران اینتوبه و ارزیابی رفلکس های ساقه مغزی است.
• )چشمی/حرکتی/ساقه مغزی/تنفس
اسلاید 12 :
پاسخ چشمی eye response
• ( 4: پلکها باز است یا باز می شود،بیمار با چشم هایش قادربه دنبال کردن دستورات یاجهت حرکت دست ارزیاب است
• ( 3: پلکها باز است اما بیمار باچشم هایش قادربه دنبال کردن جهت حرکت دست ارزیاب نیست
• ( 2: پلکها بسته است اما با صدای بلند باز می شود
• ( 1: پلکها بسته است اما با تحریک دردناک باز می شود
• ( 0: پلکها حتی با تحریک دردناک باز نمی شود
اسلاید 13 :
پاسخ حرکتی Motor Response
• ( 4 : بیمار می تواند دستش را مشت کند،شست خود را به بالا حرکت دهد یاعلامت
آزادی را نشان دهد
• ( 3 : تحریک دردناک را لوکالیزه می کند
• ( 2 : پاسخ فلکس نسبت به تحریک دردناک را وجود دارد
• ( 1 : پاسخ اکتانسیون نسبت به تحریک دردناک وجود دارد
• ( 0 : پاسخی نسبت به تحریک دردناک وجود ندارد وضعیت میوکلونوس ژنرالیزه وجود
دارد
اسلاید 14 :
وضعیت تنفسی Respiration
• ( 4 : الگوی تنفس طبیعی ومنظم است بیمار اینتوبه نیست
• ( 3 : الگوی تنفس به صورت شین استوک است بیمار اینتوبه نیست
• ( 2: نفس کشیدن نامنظم است بیمار اینتوبه نیست
• ( 1: نفس های بیمار بیش از ریت ونتیلاتور است
• ( 0 : نفسهای بیمار در حدود ونتیلاتور است یا آپنه وجوددارد
اسلاید 15 :
رفلکس های ساقه مغز (Brainstem Reflexes)
4.رفلکس های مردمک و قرینه وجود دارد
3.یک مردمک گشاد و فیکس است
2.رفلکس های مردمک یاقرینه وجود ندارد
1.رفلکسهای مردمک و قرینه وجود ندارد
1.رفلکس مردمک و قرینه و سرفه وجود ندارد
اسلاید 16 :
معیار ریچموند برای بررسی آژیتاسیون –سداسیون(RASS)
+4 : پرخاشگر
3 + : شدیدا آشفته : کشیدن لوله و اتصالات
2 +: آشفته : بیقراری با ونتیلاتور
1 +: بی قرار
0 : هوشیار و آرام
1 - : خواب آلودگی
2 - : بیهوشی ضعیف
3 - : بیهوشی متوسط
4 - : بیهوشی عمیق
5 - : بیدار نمی شود
اسلاید 17 :
مراقبت از دستگاه تنفسی
• اکسیژن رسانی
• اینتوباسیون و ونتیلاتور
• ساکشن ترشحات
• فیزیوتراپی
اسلاید 18 :
لوله گذاری اینتوباسیو
اندازه معمول لوله تراشه مورد استفاده براي زنان بالغ7-7/5و براي مردان بالغ8-8/5است.
علایم یک لوله گذاري صحیح شامل
.1شنیدن صداهاي تنفسی در هر دو ریه توسط گوشی
.2خروج هوا هنگام بازدم از لوله تراشه در بیماریکه تنفس خود به خودي دارد و گرم بودن هوا در انتهاي بازدم
.3حرکات دو طرفه قفسه سینه در هنگام تهویه بیمار
• محل قرار گرفتن E.T.Tتوسط گرافی Chestکنترل می شود که نوك E.T.Tباید cm2-3بالاي غضروف کارینا ( محل دوشاخه شدن تراشه( باشد تا تهویه در هر دو ریه به طور یکسان و دو طرفه انجام پذیرد.
اسلاید 19 :
عوارض لوله گذاري داخل تراشه:
که خود شامل عوارض حین لوله گذاري و عوارض بعد از لوله گذاري و عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار است:
عوارض حین لوله گذاري
ترس
تروما، لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم
دیسریتمی هاي قلبی که مهمترین دیسریتمی قلبی برادیکاردي به دلیل تحریک عصب واگ در نتیجه برخورد لوله تراشه به منطقه کارینا می باشد
جایگذاري غلط لوله تراشه درمري
وارد کردن بیش از حد لوله تراشه) ایده آل است انتهاي لوله تراشه در حدود cm2-3بالاتر از کارینا قرار گیرد(
استفراغ و آسپیراسیون احتمالی در این حالت بهتر است قبل از لوله گذاري NGTگذاشته شده، ترشحات معده تخلیه گردد تا احتمال آسپیراسیون به حداقل برسد
هیپوکسی بعلت تأخیر در عملیات
تروما به راه هوایی فوقانی که از تروماهاي شایع : صدمه به دندان ها خونریزي و شکستگی تیغه بینی است
اسلاید 20 :
عوارض بعد از لوله گذاري شامل
انسداد لوله تراشه در اثر خمیدگی، گاز گرفتن و تجمع ترشحات
صدمه به راه هوایی فوقانی شامل نکروزپره هاي بینی ,زخم فشاري کنار لب که باید لااقل هر 24ساعت یکبار پوزیشن تیوب در داخل دهان تغییر نماید،
آسیب حلق و گلو که باید حرکات سر در حداقل خود انجام شود و تیوب با سایز مناسب انتخاب شود.
صدمه به گلوت به علت تداوم اینتوباسیون می باشد بنابراین پس از گذشت ده روز از انتوباسیون باید اقدام به گذاشتن لوله تراکئوستومی شود
آسیب به تراشه که دو صدمه شایع عبارتند از تراکئومالاسیا ) یا گشاد شدن تراشه در سطحی که کاف قرار گرفتهاست) و تنگی تراشه که حاصل ترمیم بافتی می باشد. عواملی که باعث صدمه به تراشه می شوند عبارتند از: بالا بودن فشار کاف لوله تراشه، حرکات مکانیکی (مهمترین عامل)، عفونت،مدت زمان انیتوباسیون، سایز نا مناسب لوله تراشه، جایگري غلط لوله تراشه، سایز کاف، انعطاف پذیري- شکل و فشار داخل کاف وبالاخره هیپوتاسیون
•تذکر: فشار کاف باید در حداقل میزان ممکن باشد معمولأ حداکثر فشار وارده به وسیله کاف باد شده نباید از 15-20میلیمتر جیوه تجاوز نماید .
خونریزي که معمولأ کم بوده و به دلیل تروما ایجاد می شود و آسیب یا پاره شدن شریانی به نام INNOMINATEتوسط انتهاي لوله باشد.
عفونت، وجود ترشحات رنگی و بدبو یا بالا رفتن درجه حرارت ممکن است دلیلی براي ایجاد عفونت ریوي باشد.
اکستوبه کردن ناخواسته توسط بیمار، که در چنین حالتی باید گردن بیمار را به عقب کشید و از مانوربالا کشیدن فک استفاده نمودسپس توسط آمبوبگ به بیمار تنفس داد وهم زمان پزشک را جهت اینتوبه کردن مجدد مطلع ساخت
نشت هوا از اطراف کاف لوله تراشه
