بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
نحوه فعالیت در پروژه الکترونیک سازمان
(تبادل و رسيدگي الکترونيک به اسنادبستري و بستري موقت)
اسلاید 3 :
در راستاي تحقق اهداف دولت الکترونيک و اجراي موضوع بند الف ماده 74قانون برنامه ششم توسعه، در خصوص استقرار سامانه پرونده الکترونيک سلامت ايرانيان و توسعه ساختار نظام مند جهت تسهيل فرآيند رسيدگي اسنادبستري به صورت الکترونيکي، سازمان بيمه سلامت ايران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي اقدام به راهاندازي و استقرار برنامه تبادل و رسيدگي الکترونيک اسناد بستري نمودند و اين دستورالعمل در اين راستا تدوين شده است .
الف_اهداف
-رسيدگي الکترونيک اسناد بستري و بستري موقت و توليد صورتحساب مکانيزه و حذف اسناد کاغذي در فرآيندرسيدگي
- ايجاد بستر مبادله الکترونيکي اطلاعات خدمات ارائه شده به بيمه شدگان در مراکز ارائه دهنده خدمت
- تنظيم هوشمند اسناد بر اساس قوانين بيمه گري با رويکرد حداقل نياز به رسيدگي دستي
- جلوگيري از توليد اطلاعات الکترونيکي تکراري در مراکز ارئه دهنده خدمات سلامت با توجه به دريافت
الکترونيکي پرونده رسيدگي شده از سازمان بيمه گر
اسلاید 4 :
- مديريت اطلاعات و رصد آن به منظور مديريت هزينه در ارائه خدمات سلامت
- شفاف سازي خدمات ارائه شده توسط مراکز درماني
- شفاف سازي و ايجاد وحدت رويه در روند رسيدگي به اسناد پزشکي و کسور ( به تفکيک ارائه دهنده خدمت،نوع و علت) توسط سازمان هاي بيمه گر و جلوگيري از خطاهاي انساني و تفسيرهاي فردي
- دسترسي به کليه سطوح خدمات ارائه شده به بيمه شدگان به صورت الکترونيک و ايجاد بستر داده اي قابل استناد جهت اخذ گزارشات آماري در سطوح مختلف مديريتي .
ب- دامنه عملکرد
محدوده اين دستورالعمل شامل ادارات کل بيمه سلامت و بيمارستانهاي کشور است.
اسلاید 5 :
پ- تعاريف
وزارت : وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي
سازمان : سازمان بيمه سلامت ايران
اداره کل استان : اداره کل بيمه سلامت استان
) : HISسامانه مدیریت اطلاعات بیمارستانه (
نرم افزاري است که در بيمارستانها مورد بهره برداري قرار مي گیرد و وظیفه مدیریت منابع بیمارستانی و تشکیل پرونده بيماران در بيمارستان را به عهده داشته و مکلف به ارسال اين اطلاعات به سامانه پرونده الکترونيکي سلامت بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت مي باشد و در اين دستورالعمل به اختصار HIS نامیده مي شود .
اسلاید 6 :
سامانه پرونده الکترونيک سلامت (سپاس) :
پرونده الکترونيکي سلامت مجموعه هاي از کليه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان ، از پيش از تولد
شامل: اطلاعات دوران جنيني و ماقبل آن، مانند : اطلاعات مربوط به لقاح آزمايشگاهي
تا پس از مرگ (مانند: اطلاعات به دست آمده از اتوپسي، محل دفن و.) است که به صورت مداوم و با گذشت زمان به شکل الکترونیکی
ذخيره ميشود .
و در صورت نياز، بدون ارتباط با مکان يا زمان خاص، تمام يا بخشی از آن به سرعت در دسترس افراد مجاز قرار میگیرد .
سپاس مخفف سامانه پرونده الکترونيکي سلامت و نرم افزاری برای ارسال اطلاعات به سازمانهای بیمه گر می باشد .که در این
دستورالعمل به اختصار سامانه سپاس ناميده می شود .
اسلاید 7 :
سامانه پردازشگر الکترونيک اسناد پزشکي سازمان :
اين سامانه با دريافت جزئيات هزينه اي هر يک از خدمات ارئه شده به بیمار اطلاعات پرونده بیمار ، براساس مقررات و ظوابط بیمه گری و مورد تعهد سازمان، پرونده را پردازش نموده و فرآيند رسيدگي به صورت الکترونيکي انجام مي گردد و در اين دستورالعمل به اختصار سامانه پردازشگر ناميده مي شود .
شناسه رهگيري سماد (HID) :
شناسه اي است براي بستري شدن بيمه شده که براي هر بارمراجعه به صورت یکتا از سامانه سازمان اخذ و بر روي صورتحساب بيمه شده درج مي شود. اين شناسه تاييد کننده اعتبار بيمه شده براي پذيرش در بيمارستان است و همچنين معادل يک برگ دفترچه بيمه محسوب مي شود .
اسلاید 8 :
سطح يک اطلاعات بستري : هزينه ها و تعداد مراجعات بستري به تفکيک سازمان بيمه گر و نوع صندوق بيمه اي شامل سهم سازمان،
سهم بيمه شده، سهم بيمه تکميلي و يارانه است .
سطح دو اطلاعات بستري: هزينه ها و تعداد مراجعات بستري به تفکيک گروه خدمت و بيمه شده که معادل صورتحساب مصوب شوراي عالي بيمه براي هر بيمار است .
سطح سه اطلاعات بستري: هزينه هاي بستري و تعداد خدمات ارائه شده به تفکيک ريز خدمات براي هر بيمار مبتني برکدينگ استاندارد خدمات ااست .
کسور اسناد: مبالغي است که سازمان بر اساس مستنداتي از قبيل تعرفه خدمات تشخيصي درماني هر سال،دستورالعمل هاي ابلاغي و کتاب ارزش نسبي مراقبت هاي سلامت و پس از بررسي مدارک مثبته، در صورت عدم انطابق با ضوابط از صورتحساب اسناد بستري کسر مي نمايند .
اسلاید 9 :
رسيدگي : فرآيندي است که طي آن مدارک و مستنـدات خدمات انجام گـرفته براي بيمار در مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت، توسط سازمان هاي بيمه گر بررسي شده و بعد از انطباق با ضوابط، مقـررات و تعرفه هاي مصوب، ارزش گـذاري ميگـردد .
رسيدگي اوليه : رسيدگي که توسط کارشناس ناظر مقيم اداره کل استان در بيمارستان با بررسي پرونده به همراه مستندات مربوط در صورتحساب انجام و علت کسور ثبت مي گردد .
رسيدگي ثانويه : رسيدگي که توسط کارشناس اداره کل استان در دفاتر ستادي و با بررسي مستندات مربوطه در صورتحساب انجام و علت کسور ثبت مي گردد .
پرونده کاغذي: پرونده بستري بيمار است که به ازاي هر بيمار در هنگام پذيرش در بيمارستان تشکيل مي شود و حاوي کليه وقايع و خدمات ارائه شده به بيمار مي باشد .
پرونده الکترونيک: پرونده بستري بيمار که در قالب مجموعه اي از داده هاي الکترونيک توسط متخصصين باليني و ساير مستند سازان مجاز در HIS ایجاد و مديريت شده و در پايگاه داده اي آن مرکز به نحو قابل بازيابي و امن ذخیره می شود .
اسلاید 10 :
صورتحساب مالي :
خدمات ارائه شده براي بيمار بر اساس ضوابط قانوني ارزش گذاري شده و هزينه هاي آن محاسبه و اسناد مثبته آن بر اساس اين دستورالعمل براي سازمانهاي بيمه گر و منطبق بر ضوابط قانوني ارسال مي گردد .
واحد درآمد شامل:
الف- واحد ترخيص : واحدي که مسئول محاسبه هزينه کرد پرونده و صدور مجوز ترخيص بيمار مي باشد .
ب- واحد مالي/بيمه گري: واحدي که مسئول بررسي و تطابق خدمات ثبت شده در پرونده کاغذي با سيستم ، (HIS) الصاق مستندات و اسناد مثبته مورد نياز به پرونده مالي جهت ارسال به سازمانهاي بيمه گر طرف قرارداد می باشد .
اسلاید 11 :
واحد مديريت آمار و اطلاعات بيمارستان (مدارک پزشکي) : واحدي که مسئوليت نگهداري اسناد و درج کد تشخيص را در پرونده کاغذي به عهده دارد .
کارشناس ناظر: نماينده صاحب صلاحيت اداره کل بيمه سلامت استان در بيمارستان و مراکز درماني است .
پيش نيازهاي اجراي برنامه
1_ زير ساخت کشوري سامانه پرونده الکترونيکي سلامت (سپاس) به عنوان بستر تبادل اطلاعات اسناد بستري در نظر گرفته شده است . لذا به منظور استقرار سامانه پردازشگر سازمان براي رسيدگي الکترونيکي اسناد، الزامات زير تعريف شده است .
1-1)اشتراک گذاري امن اطلاعات حاصل از ارائه خدمات بهداشتي و درماني به بيمه شدگان و حصول اطمينان از صحت و جامعيت اطلاعات بر خط
اسلاید 12 :
2-1) دارا بودن گواهينامه مطابقت با استانداردهاي تبادل اطلاعات از مرکز آمار و فناوري اطلاعات وزارت براي HIS مستقر در هر بيمارستان .
پس از 3ماه از آغاز برنامه اقدام نموده، در غير اين صورت دانشگاه علوم پزشکي مي تواند نسبت به جايگزيني با محصول داراي گواهينامه معتبر اقدام نمايد .
تبصره: در صورتي که HIS مستقر در بيمارستان فاقد گواهينامه معتبر باشد، مي بايست نسبت به دريافت گواهينامه
2) يکسان سازي کدينگ خدمات
3) تطابق با آخرين ساختار سپاس
4) ايجاد زير ساخت و بستر لازم (سخت افزاري، نرم افزاري و نيرو انساني) مورد نياز جهت رسيدگي پرونده هاي بيمارستاني به صورت الکترونيکي توسط ادارات کل استان و دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکي
5) ايجاد تيم پشتيباني سامانه سپاس و سامانه پردازشگر جهت پاسخگويي و رفع مشکلات
6) ارائه وب سرويس بانک هاي اطلاعات مورد نياز در راستاي ماتريس تبادلات بين دستگاهي
اسلاید 13 :
7) آموزش ذينفعان شامل کارکنان سازمان، کارکنان دانشگاه ها و شرکت هاي HIS 8) تشکيل مرکز تماس و پاسخگويي واحد در مرکز 1666سازمان
9) تمامي صورتحساب هاي بيمارستاني اعم از الکترونيکي و کاغذي مي بايست حاوي شناسه رهگيري سماد
(HID )باشند و در اين راستا دانشگاه/ دانشکده هاي علوم پزشکي و ادارات کل استاني موظف به پيگيري و نظارت بر عملکرد بيمارستان ها مي باشد
فرآيند اجرايي
1) دستور ترخيص در پرونده کاغذي بيمار توسط پزشک معالج ثبت مي گردد .
2) منشي و پرستار بخش (با نظارت سرپرستار) پرونده را از نظر ثبت خدمات ارائه شده در HISبررسي و تکميل نموده و مستندادت مورد نياز در پرونده کاغذي را الصاق و ثبت مي نمايند .
3) نواقص پرونده توسط منشي بررسي و رفع شده و ترخيص بيمار در سيستم HISاعلام مي شود .
اسلاید 14 :
4) پرونده کاغذي به واحد ترخيص تحويل داده مي شود.
5) اطلاعات هويتي بيمار بررسي شده و نوع بيمه و صحت محاسبات تاييد و در نهايت برگه ترخيص توسط واحدترخيص صادر مي گردد .
6) پرونده کاغذي به واحد مالي/ بيمه گري جهت بررسي مجدد مستندات و تهيه صورتحساب مالي تحويل داده مي شود .
7) در صورتي که پرونده کاغذي مشکل مستنداتي نداشته باشد، کد ICD10در سيستم HISثبت و مطابق باضوابط و استاندارد هاي وزارت براي سامانه سپاس با وضعيت نهايي ارسال گردد .
تبصره: در صورتي که فرآيند ثبت کد ICD10پيش از ترخيص يا همزمان با ترخيص بيمار صورت پذيرد، اطلاعات بستري بيمار مي تواند بلافاصله بعد از ترخيص براي سامانه سپاس ارسال گردد .
در صورتي که پرونده کاغذي مشکل مستنداتي داشته باشد، ضمن ثبت کد ICD10توسط واحد مدارک پزشکي و ارسال پرونده به سامانه سپاس مطابق باضوابط و استاندارد هاي وزارت، تا زمان تهيه و الصاق مستندات لازم، پرونده در واحد مالي/ بيمه گري نگهداري مي گردد .
اسلاید 15 :
تبصره 1 : تا زمان الصاق مستندات لازم، پرونده کاغذي به کارشناس ناظر تحويل نگرديده و در واحد مالي/ بيمه گري به نحو قابل بازيابي نگهداري شود (به عنوان مثال بر اساس تاريخ ترخيص يا نام پزشک يا نام بخش و..
تبصره 2 : زمان فراهم شدن امکان ارسال الکترونيکي مستندات به سامانه سپاس و سامانه پردازشگر، مي بايست مستندات به صورت فيزيکي به پرونده کاغذي الصاق شود. شايان ذکر است تعداد اين مستندات با رسيدگي الکترونيک کاهش يافته که در ادامه دستورالعمل آمده است
تبصر3 : حداکثر زمان تکميل مستندات پرونده و ارسال آن به ناظر حداکثر 2هفته پس از ترخيص بيمار مي باشد .
9) اطلاعات پس ار ارسال به سامانه سپاس صحت سنجي شده و در صورت عدم تطابق در سامانه سپاس مي بايست مجددا نسبت به رفع مغايرت توسط واحد مالي/ بيمه گري در HIS اقدام گردد.
10) پس از ثبت موفق پرونده الکترونيکي در سامانه سپاس، اطلاعات پرونده الکترونيکي به سامانه پردازشگر ارسال شده و در آن قابل مشاهده است .
اسلاید 16 :
تبصره: در صورت عدم مشاهده پرونده الکترونيکي در سامانه پردازشگر، مسئول درآمد بيمارستان بايد در پنل مراکز طرف قرارداد در منوي گزارشات (جسنجوي پرونده) با درج شماره پرونده، علت عدم پذيرش پرونده در سامانه پردازشگر را جهت اصلاح مشاهده نمايد .
11) مسئول واحد درآمد در سامانه پردازشگر با ثبت نام کاربري خود در سايت http://iehr.ihio.gov.ir نسبت به مشاهده پرونده الکترونيک بيمار در کارتابل مربوطه اقدام مي نمايد.
12) مسئول واحد درآمد موظف است تا پايان همان روز نسبت به تعيين تکليف پرونده الکترونيک اقدام نمايد و دراين راستا در صورت تائيد صحت اطلاعات در سامانه پردازشگر، پرونده الکترونيکي توسط مسئول واحد درآمد در سامانه پردازشگر به کارشناس ناظر ارجاع مي گردد و همزمان پرونده کاغذي بيمار نيز در اختيار وي قرار مي گيرد .
تبصره : در صورت عدم تاييد صحت اطلاعات، پرونده الکترونيکي در سامانه پردازشگر توسط مسئول درآمد ابطال شده و پس از اصلاح در ،HISمجددا براي سامانه سپاس ارسال مي شود، تا فرآيند مجدد پيگيري گردد .
13) کارشناس ناظر نيز براي دسترسي به سامانه پردازشگر از آدرس http://iehr.ihio.gov.ir استفاده مي نمايد.
14) کارشناس ناظر پس از ورود به کارتابل مربوطه در قسمت پنل وظايف، پرونده هاي ارسال شده از طرف مسئول واحد درآمد بيمارستان را مشاهده مي نمايد .
اسلاید 17 :
15 ) کارشناس ناظر مي تواند براي رسيدگي، با وارد نمودن مشخصات پرونده (نام بيمه شده يا کد ملي در قسمت عنوان يا شماره پرونده در قسمت بارکد) در منوي جستجو سامانه، پرونده الکترونيکي مورد نظر را دريافت نمايد.
16 ) پرونده پس از انتخاب توسط کارشناس ناظر و انجام فرآيند پذيرش، جهت رسيدگي به وي اختصاص داده مي شود
تبصره: حداکثر زمان رسيدگي پرونده و ارسال آن به کارتابل درآمد، 3روز کاري پس از دريافت پرونده کاغذي والکترونيک مي باشد .
17) در صورتيکه کارشناس ناظر پس از مشاهده پرونده پذيرش شده در چارچوب دستورالعمل نتواند مسئوليت رسيدگي را بر عهده گيرد، مي بايست با ذکر علت نسبت به انصراف از پذيرش پرونده به مرحله قبل در سامانه اقدام نمايد . در اين صورت، ساير کارشناسان ناظر نيز قادر خواهند بود اين پرونده را انتخاب و رسيدگي نمايند.
18) در حين رسيدگي، نتايج بررسي الکترونيک قوانين بيمه اي بر روي پرونده را به صورت هشدار براي کارشناس ناظر نمايش داده مي شود .
19) کارشناس ناظر مي توانند پس از بررسي و مطابقت مستندات پرونده کاغذي با پرونده الکترونيکي به صورت گروهي و موردي بر روي اجزاي پرونده اقدام به اعمال کسور نمايد .
اسلاید 18 :
20) در صورتي که به تشخيص کارشناس ناظر، پرونده اي قابل رسيدگي نباشد، پرونده را در سامانه پردازشگر به مسئول واحد درآمد عودت نموده و مسئول واحد درآمد بيمارستان مستندات پرونده را تکميل و يا در صورت لزوم پرونده الکترونيک را در سامانه پردازشگر ابطال و پس از اصلاح در HIS مجدد به سامانه سپاس ارسال مي نماید .
تبصره: پس از حداکثر دو بار رفت و برگشت موارد عودتي بين کارشناس ناظر و مسئول واحد درآمد بيمارستان، امکان اصلاح و ارجاع مجدد در سامانه پردازشگر، غيرفعال مي گردد .
21 ) پرينت فيزيکي صورتحساب استاندارد (سطح دو) پس از رسيدگي کارشناس ناظر، مهر و امضاء و به همراه پرونده کاغذي، تحويل مسئول واحد درآمد بيمارستان مي گردد و پرونده الکترونيکي مجددا جهت مشاهده و ا طلاع مسئول درآمد در سامانه پردازشگر نمايش داده مي شود .
22 ) در صورتي که نتيجه رسيدگي پرونده الکترونيک مورد تاييد مسئول درآمد بيمارستان باشد، پرونده الکترونيک براي ليست گيري در آخر ماه آماده و پرونده کاغذي جهت بايگاني به واحد مدارک پزشکي ارسال مي گردد .
اسلاید 19 :
تبصره 1 : در صورتي که نتيجه رسيدگي پرونده الکترونيک مورد تاييد مسئول درآمد بيمارستان نباشد، اقدام به درخواست رسيدگي مجدد به پرونده با ذکر توضيحات نموده و پرونده الکترونيکي را در سامانه پردازشگر براي کارشناس ناظر ارسال مي نمايد
تبصره 2 : پرونده هايي که کارشناس ناظر برروي آنها کسور ثبت نموده، توسط مسئول واحد درآمد بيمارستان قابل ابطال نمي باشد .
تبصره3 :موارد اختلاف در نتيجه رسيدگي، پس از حداکثر دو بار رفت و برگشت پرونده الکترونيکي بين کارشناس ناظر و مسئول واحد درآمد بيمارستان در سامانه، مي بايست توسط مدير بيمارستان و رئيس اداره اسناد پزشکي استان تعیین تکلیف گردد .
اسلاید 20 :
23 ) پس از انجام فرآيند رسيدگي توسط کارشناس ناظر و تاييد آن توسط درآمد، نتيجه رسيدگي از سامانه پردازشگر به سپاس ارسال مي گردد .
24 ) نامه درخواست هزينه به امضاي مدير بيمارستان به همراه صورتحساب مالي و اسناد مثبته مذکور در اين دستورالعمل براي اداره کل ارسال مي گردد .
25 ) پس از تحويل مدارک به اداره کل استان، رسيدگي ثانويه در سامانه پردازشگر انجام مي شود و نتيجه رسيدگي،براي بيمارستان در سامانه قابل رويت مي باشد.
26 ) پس از انجام رسيدگي مجدد در اداره کل، ليست پرونده هاي الکترونيک به کارتابل رييس اسناد پزشکي اداره کل ارسال و پس از تاييد توسط ايشان، ليست نهايي شده به امور مالي جهت پرداخت ارسال مي گردد.
تبصره: در صورتي که نتيجه رسيدگي ثانويه مورد تاييد بيمارستان نباشد، مسئول واحد درآمد بيمارستان اقدام به درخواست ارزيابي مجدد با ذکر توضيحات مي نمايد. در اين صورت فرآيند رسيدگي ثانويه در ادارات کل مجددا انجام شده و نتيجه برروي سامانه پردازشگر ثبت مي شود.
