بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
دولت الکترونيکي
سلامت الکترونيکي و بيمه سلامت
اسلاید 2 :
معرفي مختصر سازمان بيمه سلامت
خدمات سازمان بيمه سلامت ايران،وابستگي آن به فناوري اطلاعات و جايگاه دفترچه
طرح بيمه سلامت همگاني
سامانه اميد (کليات و زمانبندي)
سامانه اميد - جزييات (مانند ثبت نام، اتصال به ثبت احوال و .)
مشکلات اجرايي (پيچيدگي و کيفيت نرم افزار، پيچيدگي هاي عقد قرارداد و ترک تشريفات و ساير موارد)
ثبت احوال
پست
تامين اجتماعي
وزارت بهداشت
طرح حذف دفترچه
فاز اول اجرايي ارايه وب سرويس در بيمارستان ها و مراکز سرپايي
کارگروه سلامت الکترونيکي
ضرورت ها
اعضا
جلسات
مصوبات
دورنما
اسلاید 3 :
معرفي مختصر سازمان بيمه سلامت ايران
بيمه شده
40000000
بيمه گر
(سازمان بيمه سلامت ايران
خدمت
موسسات ارائه دهنده خدمات سلامت(50000)
بيمارستان
داروخانه
مطب پزشکان
آزمايشگاه
ام ار آي
سي تي اسکن
بيمه گزاران(15000)
دولت
کارکنان دولت
روستاييان
بيمه همگاني
بنياد شهيد
سازمان بهزيستي
سازمان بازنشستگي
سازمانهاو نهادهاي مرتبط(ثبت احوال ،تامين اجتماعي ،وزارت بهداشت و .)
قانون
خدمات درماني
هزينه درمان
فروش بيمه نامه
(دفترچه بيمه)
دريافت حق بيمه
نهادها و دستگاههاي بالادستي و ناظر
قانون
اسلاید 4 :
درآمدها و هزينه ها
درآمدها
از دولت : حدود 6300 ميليارد تومان
از بيمه شده: حدود 1500 ميليارد تومان
هزينه ها
درمان 7530 ميليارد تومان
جاري 270 ميليارد تومان
هزينه دفترچه : حدود 50 ميليارد تومان
صندوق ها
روستاييان
کارکنان دولت
ساير اقشار
بيمه سلامت همگاني
ايرانيان
بيماران خاص
معرفي مختصر سازمان بيمه سلامت ايران
اسلاید 5 :
As Is….
معرفي مختصر نظام سلامت و نقش بیمه سلامت
اسلاید 6 :
To Be….
People
Policy Makers
Provider
Payer
معرفي مختصر نظام سلامت و نقش بیمه سلامت
اسلاید 7 :
World Health Organization, Systems thinking for health systems strengthening, 2009.
معرفي مختصر بخش سلامت
اسلاید 8 :
اقدامات انجام شده درخصوص پوشش بيمه همگاني
1- تدوين برنامه اجراي بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم
2- تشکيل ستاد اجراي مفاد بند ”الف“ ماده 38 - تحقق پوشش بيمه همگاني
3- برگزاري منظم جلسات در ستاد سازمان و استانها
4- تدوين ايين نامه اجرايي بند ”الف“ ماده 38 قانون برنامه پنجم-در مرحله تصويب در هيات دولت
5- طراحي و پياده سازي سامانه بيمه سلامت همگاني (اميد)- فروردين و ارديبهشت 93
6- ثبت نام متقاضيان پوشش بيمه سلامت همگاني
7- تجميع اطلاعات بيمه شدگان ساير صندوق ها مانند تامين اجتماعي و بررسي وضعيت متقاضيان
8- صدور دفاتر بيمه سلامت همگاني
9-تکمیل سامانه امیدوایجاد بستر برای طرح حذف دفترچه
اسلاید 9 :
زمانبندي طراحي و پياده سازي سامانه اميد
تصويب رايگان بودن ثبت نام 1393/1/20
ارجاع کار وتاريخ شروع پروژه:1393/1/23
(با توجه به رايگان شدن بيمه سلامت در روز چهارشنبه 20 فروردين 93 در ستاد هدفمندي يارانه ها)
پياده سازي سامانه اميد(سرويس ثبت نام) 1393/1/30
شروع به ثبت نام 1393/2/1
تجميع اطلاعات بيمه شدگان پايه کشور1393/2/20
بررسي احراز شرايط بيمه شدن1393/2/27
(با دريافت بانک اطلاعات سازمان ثبت احوال بعنوان آخرين حلقه بانک اطلاعات مورد نياز)
پياده سازي سرويس چاپ1393/2/29
صدور دفترچهاز تاريخ 1393/3/3 تا کنون
تکميل خدمات سامانه براي بيمه شدگان جديددر حال انجام
اسلاید 10 :
نتايج اجراي طرح تا 1393/8/5:
تعداد افراد ثبت نام شده: 7502808
تعداد خانوار ثبت نام شده: 3323395
تعداد دفاتر چاپ شده: 6079394
همپوشاني تامين اجتماعي:حدود 299186
همپوشاني کميته امداد:حدود 175725
همپوشاني تامين اجتماعي و کميته امداد : حدود 34192
تعداد افراد حائز شرايط که هنوز دفترچه هايشان چاپ نشده است: حدود 667116
اسلاید 11 :
اصول حاکم براجراي برنامه بيمه سلامت همگاني
رايگان بودن
اينترنتي بودن ثبت نام
سهولت فرايند ثبت نام و حجم کم اطلاعات درخواستي
احراز شرايط بيمه سلامت همگاني (تحت پوشش هيچ بيمه اي نباشد)
جلوگيري از مهاجرت بين صندوقي
کمترين مراجعه حضوري مردم به دفاتر پيشخوان
محور بودن شماره ملي براي طراحي سامانه
مهيا کردن بستري براي ايجاد پروفايل بيمه شدگان (تا بتوان با دريافت اطلاعات بيمه شدگان زمينه ايجاد ارتباط و تداوم ان بمنظور توانمند سازي بيمه شدگان فراهم شود)
اسلاید 12 :
مراحل پيش بيني شده در سامانه اميد
ثبت نام
بررسي و تاييد
صدور دفترچه
کليه فرايندهاي بيمه گري
تکميل سرويسهاي بيمه گري براي بيمه شدگان جديد(تمديد،ابطال، المثني و .)
حذف دفترچه
استعلام بيمه شده
و
استحقاق درمان
صيانت از حقوق بيمه شده
اسلاید 13 :
چالش هاي اجراي کار :
اخذ حق بيمه
باعث عدم استقبال مردم و اجرايي نشدن طرح
عدم دريافت حق بيمه
غير بيمه اي تلقي شدن طرح و چالش مهاجرت بين صندوقي و زياد شدن متقاضيان
برآورد مي شود حدود 10 تا 16 ميليون نفر فاقد بيمه سلامت هستند (تا کنون بيش از 7 ميليون نفر متقاضي ثبت نام کرده اند که در حدود 6/5 ميليون نفر واجد شرايط مي باشند)
اکثر فاقدين بيمه بدليل عدم توانايي مالي بيمه نشده اند
حاشيه شهرها
کساني که شغل مناسبي ندارند
اسلاید 14 :
چالش هاي اجراي کار :
زمان
مشخص کردن خواسته و شفاف نمودن فرآیندها
انتخاب پیمانکار
نظام فنی اجرایی عقد قرارداد و کار با پیمانکار(ترک تشریفات)
مهیا نبودن زیرساختهای ارتباطی و شبکه ای
مهیا نبودن زیرساختهای اطلاعاتی (اطلاعات بیمه شدگان)
سازمان بیمه سلامت ایران
سازمان ثبت احوال
سازمان تامین اجتماعی
پست
(؟)توانایی افراد در مشارکت در پرداخت حق بیمه
اسلاید 15 :
- اصلاح فرايند بيمه گري و برون رفت از روند فعلي ثبت و نگهداشت اطلاعات بيمه شدگان
- تقليل و منطقي سازي هزينه هاي بيمه نامه و فرايند مربوطه
- افزايش سرعت و دقت در ارايه خدمات بيمه و سلامت
-افزايش رضايتمندي بيمه شدگان
- کاهش مراجعه به نمايندگيها
- افزايش امکان نظارت بر روند مراجعات و هزينه سازي بيمه شدگان
- آگاهي پزشکان معالج از سوابق بيماري و ساير اطلاعات مهم بيماران
- جلوگيري از تخلفات با توجه به سيستم هاي شناسايي و تعيين هويت افراد
- امکان پيوند کارت هوشمند با ديگر طرحهاي الکترونيکي
- برنامه ريزي و تعيين استراتژي در نظام درماني کشور به دليل دسترسي به داده ها و اطلاعات به روز صحيح و قابل اعتماد
- قابليت تجزيه و تحليل و کشف الگوهاي مفيد و ارزشمند در جهت برنامه ريزي هاي صحيح و کارآمد
- حذف هزينه هاي توليد ،حمل و نقل و انبار داري اوراق
اهداف در طرح حذف دفترچه
اسلاید 16 :
کارکرد دفترچه و گزينه هاي جايگزين :
بيمه نمودن تمامي آحاد جامعه
شماره بيمه واحد
شماره ملي
کارت شناسائي
انتقال اطلاعات بيماران
احراز بيمه شده
ساده ترين وسيله کاغذ معمولي
دسترسي بر خط موسسات به اطلاعات بيمه شدگان
کارت هوشمند
استفاده همزمان از کارت با حافظه کم و بستر اينترنت
اسلاید 17 :
گزينه اول: جايگزيني شناسه واحد بستر انتقال اطلاعات: فضاي مجازي
ايرادات:
عدم اعتماد به سرعت و قطعيهاي احتمالي اينترنت
امکان بروز مشکلاتي براي بيماران در موارد اورژانس
عدم دسترسي به اطلاعات مورد نياز در مواردي که اينترنت موجود نباشد
مشکلات حسابرسي در پذيرش اسناد الکترونيک و حذف کاعذ
عدم امکان دريافت خدمت از مراکز غيرطرف قرارداد
تغيير مسير جذب درآمدي و اعتبار دار کردن بيمه فرد
نقاط قوت:
حذف هزينه هاي کاغذ و کارت حافظه دار
سهولت تجميع اطلاعات
عدم نياز به واحدهاي اجرائي بيمه گري و دفاتر پيشخوان
تسهيل امر رسيدگي اسناد و نظارت
دسترسي به کل سوابق و پرونده سلامت هر بيمه شده
اجتناب از اقدامات و خدمات تکراري براي هر بيمار در بازه هاي کوتاه مدت
تحقق امر اسناد الکترونيک
عدم امکان هزينه سازي مراکز غيرطرف قرارداد
امکان محدود کردن خدمات دريافتي با توجه به وصول يا عدم وصول حق بيمه
امکان تعريف استحقاق درمان و خدمت با توجه به بيماري و شرايط فرد
امکان تعريف و پيگيريهاي نظارتي براي هر فرد و هر خانواده
امکان نظارت بر عملکرد موسسات طرف قرارداد
اسلاید 18 :
گزينه دوم: جايگزيني کارت داراي حافظه بستر انتقال اطلاعات: حافظه موجود در کارت
ايرادات:
امکان بروز مشکلاتي براي بيماران در موارد اورژانس
محدوديت در حجم حافظه مورد استفاده براي هر فرد
مشکلات حسابرسي در پذيرش اسناد الکترونيک و حذف کاعذ
عدم امکان دريافت خدمت از مراکز غيرطرف قرارداد
تغيير مسير جذب درآمدي و اعتبار دار کردن بيمه فرد
نقاط قوت:
حذف هزينه هاي کاغذ
سهولت تجميع اطلاعات
تسهيل امر رسيدگي اسناد و نظارت
دسترسي به بعضي از سوابق و پرونده سلامت هر بيمه شده
اجتناب از اقدامات و خدمات تکراري براي هر بيمار در بازه هاي کوتاه مدت
تحقق امر اسناد الکترونيک
عدم امکان هزينه سازي مراکز غيرطرف قرارداد
امکان محدود کردن خدمات دريافتي با توجه به وصول يا عدم وصول حق بيمه
امکان تعريف استحقاق درمان و خدمت با توجه به بيماري و شرايط فرد
امکان تعريف و پيگيريهاي نظارتي براي هر فرد و هر خانواده
اسلاید 19 :
گزينه سوم: جايگزيني ترکيب کارت حافظه دار و اينترنت بستر انتقال اطلاعات: فضاي مجازي و حافظه کارت
ايرادات:
عدم دسترسي به قسمتي از اطلاعات مورد نياز در مواردي که اينترنت موجود نباشد
مشکلات حسابرسي در پذيرش اسناد الکترونيک و حذف کاعذ
عدم امکان دريافت خدمت از مراکز غيرطرف قرارداد
تغيير مسير جذب درآمدي و اعتبار دار کردن بيمه فرد
نقاط قوت:
حذف هزينه هاي کاغذ و کارت حافظه دار
سهولت تجميع اطلاعات
عدم نياز به واحدهاي اجرائي بيمه گري و دفاتر پيشخوان
تسهيل امر رسيدگي اسناد و نظارت
دسترسي به کل سوابق و پرونده سلامت هر بيمه شده
اجتناب از اقدامات و خدمات تکراري براي هر بيمار در بازه هاي کوتاه مدت
تحقق امر اسناد الکترونيک
عدم امکان هزينه سازي مراکز غيرطرف قرارداد
امکان محدود کردن خدمات دريافتي با توجه به وصول يا عدم وصول حق بيمه
امکان تعريف استحقاق درمان و خدمت با توجه به بيماري و شرايط فرد
امکان تعريف و پيگيريهاي نظارتي براي هر فرد و هر خانواده
امکان نظارت بر عملکرد موسسات طرف قرارداد
اسلاید 20 :
تاريخچه اقدامات انجام شده تا اين لحظه
RFP سيب
1 ماه
شناخت، تحليل و طراحي سامانه اسناد پزشکي براي تجميع پايگاه داده ها
4ماه
طراحي معماري مطلوب نرم افزاري
1 ماه
تجميع پايگاه داده اسناد پزشکي
5 استان
3 ماه
ثبت نام بيمه همگاني سلامت
1 ماه
فاز دوم سامانه اميد چاپ دفترچه
1 ماه
نهايي سازي مرز سامانه
بيمه گري
تا کنون
خرداد
شهريور
آذر
فروردين
ارديبهشت
خرداد
سال 1392
سال 1393
اقدامات
زمان
