بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

ثبت گزارش پرستاری و انتقال گزارش شفاهی nursing record and report skills

اسلاید 2 :

ارتباط موثر پرسنل
ارتباط موثر در افراد حرفه ای عضو تیم های مراقبتی بهداشتی جهت ارائه مراقبتی مداوم و هماهنگ ضروری است.
ارتباط موثر پرسنل سبب می گردد تا آن ها از یکدیگر حمایت کرده و کار تیمی خود را تکمیل نمایند و در ارائه خدمات مراقبتی فراموش نشود و یا دوباره کاری نگردد.

اسلاید 3 :

مهمترین کاربردهای یک گزارش پرستاری مناسب
انتقال اطلاعات مراقبتی بیماران به دیگر اعضای تیم بهداشتی
ارتقاء استقلال حرفه ای و مهارت های تفکر انتقادی
تکامل دانش حرفه ای و آموزش پرستاری
**مهمترین کاربرد گزارش پرستاری: جنبه قانونی**

اسلاید 4 :

برخی از موارد قصور در گزارش های پرستاران
قصور در تهیه گزارش تغییرات در وضعیت سلامت بیمار
قصور در ارزشیابی مراقبت و ثبت به موقع
عدم ثبت تماس ها با پزشک(ساعت،تاریخ)
امضای موارد مشکوک
عدم گزارش دهی هرگونه دستور مشکوک
جدی نگرفتن شکایات بیمار و عدم ثبت
عدم گزارش مناسب استفاده از محدودیت های فیزیکی

اسلاید 5 :

عدم گزارش وسایل معیوب
عدم ثبت برخی از اقدامات انجام شده
عدم گزارش دهی بی درنگ وضعیت بحرانی بیمار به پزشک مسئول(قصور جدی پرستار)
عدم گزارش خطاهای دارویی

اسلاید 6 :

نکته مهم
ثبت گزارش بیمار تنها سند قانونی دائمی است که جزئیات تعاملات بیمار و پرستار را منعکس نموده و چنانچه بیمار و ولی بیمار اظهار نماید که در پرستاری غفلت شده است بهترین مدافع پرستار می باشد
در بسیاری از موارد آخرین عامل تبرئه کننده پزشکان و پرستاران ، گزارشات پزشکی خصوصا گزارشات پرستاری کامل علمی و دقیق پرستاران می باشد.

اسلاید 7 :

اهداف گزارش نویسی
برقراری ارتباط بین اعضای مختلف تیم درمان
آموزش به دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی
تهیه صورت حساب مالی
ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار
پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید
نظارت،کنترل و ارزشیابی سیستم های مراقبتی، درمانی و بهداشتی
پیش بینی نیازهای بهداشتی،درمانی و مراقبتی

اسلاید 8 :

خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
حقیقت actual
دقت accuracy
کامل و مختصرcompleteness concise
پویا current ness
سازماندهی organization
محرمانهconfidential

اسلاید 9 :

حقیقت و صحت در ثبت
در گزارش وضعیت بیمار نبایستی اطلاعات کسب شده از مددجو تفسیر وسپس ثبت شود ، اطلاعات ذهنی را همانطور که بیمار ذکر می کند ثبت کنید. اطلاعات عینی نیز دقیق ثبت شود.
وضعیت بیمار stable است؟؟؟؟؟؟
زخم بیمار طبیعی است؟؟؟؟؟؟؟
؟؟؟؟؟؟

اسلاید 10 :

استفاده از کلمات به نظر می رسد ، ظاهرا و ممکن است ممنوع می باشد
گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است
گزارش صحیح: مددجو 360 سی سی مایعات (آب) مصرف نموده است
گزارش غلط:زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدار است
گزارش صحیح: زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم 5 سانتی متر طول دارد

اسلاید 11 :

****توجه****
قبل از انجام مداخلات ثبت را انجام ندهید، این امر سبب بروز تناقضات خاص خواهد شد و مشکل قانونی را به دنبال دارد

اسلاید 12 :

رعایت محرمانه بودن
پرستاران از دیدگاه قانونی و اخلاقی در مقابل اطلاعات حاصل از تشخیص و درمان مددجویان مسئول هستند
اطلاعات محرمانه نباید در معرض دید دیگران قرار گیرد
پرستاران باید محل گزارشات ثبت شده را در تمام اوقات شبانه روز بدانند
بعد از درمان گزارش توسط موسسه درمانی در محل مخصوص نگهداری می شود

اسلاید 13 :

درد
کیفیت درد:تیز، مبهم،منتشر،ارجاع شده
شدت درد:
شدید:10-8 متوسط:7-4 خفیف::3-1
دوره درد: مداوم،متناوب،زودگذر
عوامل تشدید کننده و تخفیف دهنده درد
واکنش های رفتاری
تعریق،تهوع،رنگ پوست،نبض،تنفس،فشارخون،واکنش مددجو

اسلاید 14 :

دارودرمانی
اسم دارو،شکل دارو،مقدار دارو،راه مصرف دارو،زمان مصرف،واکنش های متقابل دارویی در صورت بروز،
مکان تزریق،گزارش علائم مشکوک قبلی در ناحیه تزریق، واکنش مددجو نسبت به تزریق

اسلاید 15 :

گزارش اکسیژن درمانی
دلایل شروع اکسیژن درمانی
زمان شروع اکسیژن درمانی و طول مدت اکسیژن درمانی
روش اکسیژن درمانی
میزان اکسیژن درمانی
واکنش فرد نسبت به اکسیژن درمانی

اسلاید 16 :

ثبت گزارش پرستاری ساکشن
موضع ساکشن(دهان،حلق،لوله تراشه.)، میزان، غلظت، رنگ و بوی ترشحات، مدت زمان ساکشن، واکنش مددجو نسبت به ساکشن(وضعیت تنفس قبل و بعد از ساکشن)

اسلاید 17 :

Wound dressing
ناحیه زخم
وسعت و اندازه زخم
نزدیک بودن لبه های زخم
وجود یا عدم وجود ترشح
رنگ و نوع و میزان ترشح
وجود درن شرایط برش محل درن، اندازه درن کوتاه شده
نوع محلول شستشو
واکنش مددجو، علائم مهم همراه زخم مانند تب،درد و نگرانی

اسلاید 18 :

نکات اساسی در ثبت گزارش CPR
زمان و نوع ایست(فقدان نبض یا تنفس)
زمان شروع احیاء قلبی و ریویCPR
ریتم قلبی در زمان شروع دارو درمانی و پس از اجراء دارو درمانی
ریتم قلبی در شروع دفیبریلاسیون و پس از دفیبریلاسیون
لوله گذاری،اکسیژن درمانی و تجزیه گازهای خون شریانیABG
تعداد دفعات دفیبریلاسیون و واکنش بیمار نسبت به آن
دارودرمانی
واکنش مردمک ها
افراد عضو تیم احیا

اسلاید 19 :

مشکلات بالقوه قانونی در ثبت گزارش
عدم تطابق محتوی گزارش با استاندارد های حرفه ای
محتوی گزارش منعکس کننده نیاز های بیمار نباشد
محتوی ناقص یا بی ثبات
محتوی توصیف کننده موارد غیر عادی نباشد
محتوایی که منعکس کننده دستورات طبی نباشد
وجود خط و فضای خالی بین خطوط ثبت شده گزارش نویسی
تحریف گزارش
وجود چند نوع دست خط در تهیه یک مورد گزارش

اسلاید 20 :

ناخوانا بودن گزارش
درهم برهمی و کثیفی گزارش
جا افتادن تاریخ،زمان،گزارش متناقض
رونویسی اشتباهات
امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار
لاک گرفتن بخشی از محتوی گزارش نویسی
ثبت قبل از انجام مداخله مورد نظر

در متن اصلی پاورپوینت به هم ریختگی وجود ندارد. برای مطالعه بیشتر پاورپوینت آن را خریداری کنید