پاورپوینت ارزیابی سلامت کودکان از نظر وضعیت دهان و دندان، بینایی، شنوایی، تکامل، ژنتیک، بدرفتاری با کودک و غربالگری ها در بسته خدمتی جدیدمراقبت های ادغام یافته کودک سالم

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

ارزیابی سلامت كودكان از نظر وضعيت دهان و دندان، بینایی، شنوایی، تکامل، ژنتیک، بدرفتاری با کودک و غربالگری ها در بسته خدمتی جدیدمراقبت های ادغام یافته کودک سالم

اسلاید 2 :

سؤال کنید:
1- آيا پدر و مادر و يا برادر و خواهر كودك پوسيدگي دنداني دارند؟
2- آيا مادر در زمان بارداري تحت مراقبت دندان‏پزشك بوده است؟
بر‏اساس تحقيقات اخير، كودكان به‏وسيلهی مراقبين و به‏طور اصلي مادران، با باكتريهاي آغاز كنندهی پوسيدگي آلوده ميشوند. اگر مراقب كودك، ميكروبهاي خطرناك پوسيدگي را داشته باشد، انتقال ميتواند از طريق بوسيدن، غذاي مشترك يا ساير تماسها رخ داده و بروز پوسيدگي را آغاز نمايد. بنابراين، با بهبود بهداشت مادر، شانس انتقال اين ميكروبها به شیرخوار كاهش مييابد.
3- آيا كودك با شيشه شير به مدت طولاني يا در طول شب، شير ميخورد؟
4- آيا كودك شما سابقهی ضربه به دندانها يا صورت را دارد؟
ضربه به علل متفاوت ميتواند سبب آسيب به دندانها، فك و صورت شود، در‏صورت وجود سابقهی ضربه (شكستگي قسمتي از تاج، فرو‏رفتگي دندان در محل خود، لَقي دندان و تغيير رنگ دندان)، كودك را به دندان‏پزشك ارجاع دهيد.
ارزیابی كودك زیر 2 سال از نظر وضعيت دهان و دندان

اسلاید 3 :

5- آيا كودك شما در حين درآوردن دندان مشكل داشته است؟
دندان درآوردن، احتمالاً اولين مسئلهی دهاني بعد از تولد است كه والدين با آن مواجه ميشوند. درآمدن دندانها پديدهاي طبيعي است كه معمولاً با مشكلات مختصر يا بدون مشكل رخ ميدهد. با اين وجود، برخي از شیرخواران علائمي از اختلال سيستميك از قبیل تب و اسهال را نشان ميدهند كه نياز به بررسي بيشتر و گاهي ارجاع دارد.
6- آيا كودك شما تا قبل از يك‏سالگي توسط دندان‏پزشك يا پرسنل بهداشتي معاينه شده است؟
ملاقات با دندان‏پزشك براي كودكان بعد از 6 ماهگي و پس از رويش اولين دندان شيري توصيه شده است. دندان‏پزشك با گرفتن تاريخچهی دقيق پزشكي و دندان‏پزشكي، معاينهی كودك و استفاده از روشهاي تشخيص پذيرفته شدهی كنوني و شروع برنامهی پيشگيري و برنامهی فراخوان منظم براي نگهداري وضعيت كنوني و تأكيد بر روشهاي پيشگيري نقش مؤثري در ارتقای سلامت دهان و دندان كودك دارد.
7- آيا دندان‏هاي كودك خود را تميز ميكنيد؟
تميز كردن دهان شیرخوار بعد از رويش اولين دندان شيري توصيه شده است و اين‏كار را ميتوان با كمك يك حوله يا گاز تميز يا مسواك انگشتي انجام داد.
8- آيا از قندها يا ميانوعدههاي ايجاد كننده پوسيدگي دنداني در فواصل وعدههاي غذايي (آب ميوه صنعتي، نوشابه و داروهاي شيرين) استفاده ميشود؟

اسلاید 4 :

Dmft: decay-missing-filled teeth
در مورد ارزیابی کلی، قضاوت کلینیکی مهم است؛ چون بعضی موارد مثل خوردن نوشیدنیهای شیرین مهم تر از یک موردdmft است ولی اگر تعداد موارد پر خطر بیشتر بود، کودک نیاز به مراقبت و پیگیری بیشتری دارد.
رويش دندانها را نگاه كنيد.
معمولاً اولين دندان شيري، در حدود 6 ماهگي رويش پيدا ميكند و زمان تكميل دندانهاي شيري حدود 2 تا 2/5 سالگي است.
وجود پلاك روي دندانها را نگاه كنيد. (پلاک میکروبی یک لایه‏ی بی‏رنگ چسبنده از باکتری و مواد قندی است که به‏صورت مرتب روی دندان‏ها تشکیل می‏شود و اصلي‏ترين دلیل ایجاد پوسیدگی دندانی و بیماری لثه است و در‏صورتی که برداشته و تمیز نشود به جرم تبدیل می‏گردد. این پلاك، قابل مشاهده نيست. اگر پلاك ميكروبي مدت طولاني روي دندان باقي مانده و توسط مسواك و نخ دندان از سطح دندان‏ها تميز نگردد، به لايه‏اي سخت به‏رنگ زرد يا قهوه‏اي تبديل می‏گردد كه جرم دندان ناميده مي‏شود.)
پلاك روي دندانهاي شيري، پيشگويي كنندهی قوي پوسيدگيهاي دندان در آينده است. بنابراين، بعد از آموزش سلامت دهان، والدين ميتوانند پوسیدگی را با مشاهدهی وجود پلاك با موفقيت كنترل نمايند.
نگاه کنید

اسلاید 5 :

*جدول زمان رويش دندانهاي شيري و دائمي

اسلاید 6 :

تورم و قرمزي لثه را نگاه كنيد.
اين تورم و قرمزي ميتواند مربوط به رويش دندانها يا تورم ناشي از عفونت دندان پوسيده باشد كه بايد توسط دندان پزشك معاينه شود.
نشانههاي وجود تروما را نگاه كنيد.
نشانههاي تروما روي صورت يا در داخل حفرهی دهان يا دندانها بايد به‏دقت بررسي شده و براي معاينات كاملتر به دندان پزشك ارجاع شود.
پوسيدگي دندانها را نگاه كنيد.
پوسيدگي، يك بيماري ميكروبي عفوني است كه با تخريب موضعي عاج و مينا همراه است. محلهاي شايع پوسيدگي شيارهاي سطح جونده، سطوح بين دنداني، طوق دندان يا ناحيهی اتصال لثه و دندان ميباشد.
علائم پوسيدگي عبارتند از:
- تغيير رنگ ميناي دندان به رنگ قهوهاي يا سياه
- سوراخ شدن دندان، بوي بد دهان
- حساس بودن يا درد‏گرفتن دندان هنگام خوردن غذاهاي سرد، ترش يا شيرين كه بسته به شدت پوسيدگي متفاوت است.
پوسيدگي بين دنداني ميتواند باعث گير كردن مواد غذايي بين دندانها و يا پاره شدن نخ دندان هنگام استفاده شود.

اسلاید 8 :

ارزیابی كودك بالاي 2 سال از نظر وضعيت دهان و دندان
سؤال كنيد:
1-آيا والدين در مسواك زدن دندان به كودكشان كمك مينمايند؟
كودكان تا 6 سالگي، به تنهايي نميتوانند به‏طور صحيح مسواك بزنند و براي اين كار به كمك والدين نياز دارند.
2- آيا كودك به تنهايي يا با همکاری والدین مسواك ميزند؟
هدف اصلي از مسواك زدن، پاك نمودن پلاك ميكروبي از روي دندانها و لثه مي باشد. درست مسواك كردن وقتي است كه تمام سطوح دندانها و لثه به خوبي از پلاك ميكروبي پاك گردد، بنابراين بهتر است اين كار در فرصت مناسب و با زمان كافي و آرامش صورت پذيرد، چرا كه كيفيت مسواك كردن، بهتر از تعداد دفعات آن ميباشد. زمانهاي توصيه شده برای مسواك زدن شبها قبل از خواب و صبحها بعد از صبحانه است. حداقل زمان براي مسواك زدن 4 دقيقه ميباشد.
3- آيا كودك دندان درد دارد؟
در‏صورت وجود درد دندان، كودك با توجه به جدول طبقهبندي به دندان پزشك ارجاع داده ميشود.

اسلاید 9 :

4- آيا كودك از خميردندان فلورايد و يا فلورايدهاي مكمل استفاده ميكند؟
مكملهاي خوراكي فلورايد، منبع تغذيهاي از فلورايد براي كودكاني كه به آب فلورايددار دسترسي ندارند فراهم ميكند. برخي از كودكان نيز به‏علت داشتن مشكلات پوسيدگي، تحت نظر دندان پزشك با فلورايد درمان میشوند.
5- آيا از قندها يا ميانوعدههاي ايجاد كننده پوسيدگي دندان در فواصل وعدههاي غذايي (مصرف آب ميوه صنعتي، نوشابه، داروهاي شيرين و . ) استفاده ميشود
6- آیا وارنیش فلوراید برای کودک انجام شده است؟ (از 3 سالگي از وارنيش فلورايد براي كودكان استفاده شود)
7- بعد از 4 سالگی: آيا كودك عادات غلط دهانی (مكيدن انگشت شست، پستانك و .) دارد؟
اين سؤال را در كودكان بزرگتر از 4 سال از مادر بپرسید. مكيدنهاي غير‏تغذيه اي مانند مكيدن انگشت شست در كودك کوچکتر از 2 سال وجود دارد كه به‏طور خود به خود بين 2 تا 4 سالگی قطع ميشود. در‏صورت عدم قطع اين عادت تا 4 سالگي، عوارض بسياري در شكلگيري و رشد فك ها و فرم صورت ايجاد ميشود. بنابراين، اگر پاسخ مادر به اين سؤال مثبت است، به دندان پزشك ارجاع شود.

اسلاید 10 :

نگاه كنيد:
تأخير رويش دندانها را نگاه كنيد:
هر فردي در طي زندگي خود دو سري دندان شيري و دائمي دارد. زمان رويش اولين دندان شيري، حدود 6 ماهگي و زمان تكميل دندانهاي شيري، 2/5 -2 سالگي است. تعداد كل دندانهاي شيري، 20 عدد ( در هر نيم فك، 5 دندان ) میباشد.
زمان رويش اولين دندان دائمي، حدود 6 سالگي (دندان آسياي اول دائمي يا دندان 6 سالگي) و زمان تكميل دندانهاي دائمي ( به‏جز عقل)، حدود 12 الي 13 سالگي است. تعداد كل دندانهاي دائمي (بادر‏نظر گرفتن دندان عقل)، 32 عدد (در هر نيم فك 8 دندان) میباشد.
از حدود 5/5 تا 12 سالگي، به تدريج دندانهاي شيري لَق شده و میافتند. معمولاً 2 تا 6 ماه پس از افتادن هر دندان شيري، دندان دائمي جايگزين، رويش يافته و تا پايان عمر در دهان باقي ميماند.
باتوجه به جدول زير، اگر از ماكزيمم زمان نهايي مشخص شده براي رويش يك دندان بيش از 6 ماه بگذرد تأخير در رويش طبيعي محسوب ميشود، كودك را در طبقهبندي مشكل دنداني دارد، قرار دهيد.

اسلاید 11 :

تورم صورت كودك را نگاه كنيد.
درصورت وجود هرگونه تورم در ناحيهی صورت ، چون احتمال ارتباط بين این تورم و پوسيدگي دندان وجود دارد يا احتمال دارد كه اين تورم به‏علت تروما ايجاد شده باشد، بايد در اسرع وقت كودك را براي ارزيابي بيشتر به دندان‏پزشك ارجاع دهيد.
نقاط سفيد گچي را نگاه كنيد
نقاط سفيد گچي يا دكلسيفيكاسيون ميناي دندان راهنماي مهمي براي ريسك پوسيدگي ميباشد. با ديدن اين نقاط سفيد گچي كودك را براي مراقبت و آموزش بيشتر به دندانپزشك ارجاع دهيد.
پوسيدگي زودرس دوران كودكي (ٍEarly Childhood Caries, ECC) عبارت است از: حضور بيش از يك سطح دنداني پوسيده (ضايعات حفرهدار يا بدون حفره)، از دست رفته (به دليل پوسيدگي) يا پر شده در هر دندان شيري در كودك 71 ماهه يا كوچكتر. هرگونه علامتي از پوسيدگي سطوح صاف در كودك کوچکتر از 3 سال نشانگرECC شديد است.
ويژگي ديگر ECC، پيشرفت سريع پوسيدگي ميباشد.

اسلاید 12 :

تورم و قرمزي لثهی كودك را نگاه كنيد.
نشانههاي لثهی سالم عبارتند از: رنگ صورتي، قوام سفت و محكم، تبعيت شكل لثه از شكل و طرز قرارگیری دندانها، تيز بودن لبهی لثه به‏طوري كه مثل لايهاي روي دندان كشيده شود و عدم وجود هرگونه ناهمواري يا لبهی پهن بين دندان و لثه، به‏طوري كه فضاي بين دندانها توسط لثه پر شود در برخی از آن‏هایی که رنگ چهره تیره است، ممکن است لکه‏های قهوه‏ای رنگی روی لثه دیده شود که طبیعی است.در ‏صورت التهاب در لثه، تغيير رنگ مایل به قرمز پيدا كرده، دچار تورم شده و شكل اصلي خود را از دست ميدهد . هم‏چنین ممکن است در زمان مسواک زدن، خون ‏ریزی داشته باشد. درصورت بروز اين علائم، علاوه‏بر توصيه هاي بهداشتي، بايد كودك را به دندان‏پزشك ارجاع داد.
نشانه های ضربه: ضربه، به علل متفاوت ميتواند سبب شكستگي قسمتي از تاج، ريشه و حتي استخوان فك شود. در بعضي از موارد در اثر ضربه، دندان از دهان خارج شده و يا برعكس، در فك فرو ميرود. صدماتي كه به دندانهاي شيري وارد ميشود ممكن است باعث آسيب به جوانهی دندانهاي دائمي زيرين گردد. درصورت وجود سابقه ی ضربه (شكستگي قسمتي از تاج، فرو رفتگي دندان در محل خود، لَقي دندان و تغيير رنگ دندان)، با توجه به جدول طبقه بندي كودك را به دندان پزشك ارجاع دهيد.
درفواصل مراقبت ها بر تعداد پوسیدگی ها اضافه شده است.

اسلاید 13 :

ارزیابی از نظر بینایی:
بیماری ارثی چشم: سابقه آب مروارید مادرزادی، آب سیاه مادرزادی، شبکوری، رتینوبلاستوما، دغدغه بینایی والدین به دلیل ازدواج فامیلی
اشک ریزش: می تواند به دلیل تنگی مجرای اشکی، گلوکوم، عفونت یا جسم خارجی باشد.
اشک ریزش و ترشح چشم: به گوشه داخلی چشم از نظر اشکبار بودن و داشتن ترشح و قی مزمن و تورم توجه شود. تنگي مجراي اشكی، شایعترین اختلال سیستم اشکی است که در 6% نوزادان اتفاق افتاده و موجب اشک ریزش میگردد. این اشك ريزش، گاه با ترشحات چرکی همراه است و منجر به تحریک پوست پلک میشود. اشک ریزش ناشی از تنگی مجرای اشکی، میتواند با وزش باد، سرما و سرماخوردگی بیشتر شود.
گریز از نور به صورت افراطی می تواند به دلیل آب سیاه باشد.

اسلاید 14 :

در صورتيكه ديد كودك در برنامه غربالگري ملي تنبلي چشم در سالهاي 4 سالگي و 5 سالگي گرفته شده است، ارزیابی بيشتر لازم نيست. در صورتيكه در 4 سالگي انجام نشده باشد، 5 سالگي در برنامه ملی غربالگری تنبلی چشم مراجعه كند و اگر در 5 سالگي انجام نشده باشد، حدت بينايي كودك را با چارت اسنلن بگيريد يا او را به چشم پزشك و يا بينايي سنج ارجاع دهيد و پيگيري كنيد كه حتماً براي اندازهگيري حدت بينايي مراجعه كرده باشد.
ظاهر چشم را نگاه كنيد:
ظاهر چشم معمولی باشد: شکاف پلک متقارن و باز باشد؛ قرنیه کدر نباشد؛ مردمک­ها متقارن و گرد باشند؛ چشم­ها لرزش نداشته باشند؛ زال نباشد.
آيا چشمها لرزش دارند؟
حركات و هم راستايي چشمها را بررسي كنيد:
ممكن است در هفتههاي اول، چشمها در يك خط نباشند. هماهنگي چشمها در 3 تا 6 ماهگی روی میدهد. انحراف مداوم چشمها نياز به ارزيابي دارد.

اسلاید 15 :

ارزیابی از نظر شنوایی
آيا تست غربالگري شنوايي در دوران نوزادي انجام شده است؟ تمامي نوزادان در بدو تولد بايد غربالگري شنوايي شوند.
در صورتی­که برای نوزادی به دلایل مختلف از جمله زایمان در منزل این غربالگری انجام نشده باشد، برای انجام آن، نوزاد را به نزدیک­ترین مرکز انجام تست غربالگری ارجاع دهید.
در دوران بارداري مادر مبتلا به عفونتهاي داخل رحمي (سیفلیس،HIV ، TORCH) بوده است؟ برخی از عفونت­های داخل رحمی نوزاد را در معرض خطر کم شنوایی قرار می­دهد.
توضیح : (TORCH: toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex)
 وزن تولد كمتر از 1500 گرم داشته است؟ سابقه تعويض خون در دوره نوزادي داشته است؟
سابقه بستري در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان NICU بيشتر از 5 روز داشته است؟
سابقه خانوادگي وجود کم شنوایی دائمی در دوره کودکی در خویشاوندان نزدیک دارد؟
در صورتی که در هر یک از ویزیت ها والدین اظهار دارند که کودک یکی از موارد زیر را دارد، او را برای ارزیابی بیشتر به مرکز سلامت جامعه / پزشک ارجاع دهید:
1- سابقه تماس با صداهاي بالقوه صدمهزا مانند اصوات ناشی از انکوباتور و ونتیلاسیون (تهویه مکانیکی) و هرگونه اصوات انفجاری و بلند پیرامون کودک مانند موزیک های بلند.
2- سابقه ضربه به سر (بخصوص مواردي كه با از دست دادن هوشياري يا شكستگي جمجمه همراه باشد و بستري شده باشد)
3- نگرانی والدین یا مراقب کودک در مورد شنوايي، تكلم، زبان، تكامل و يادگيري کودک .

اسلاید 16 :

ارزیابی از نظر تکامل
ارزیابی تكامل كودك شامل یک فرآیند مداوم و ممتد است که در آن تیم سلامت با استفاده از ابزارهای استاندارد نسبت به بررسی وضعیت تکاملی کودک طی مراقبت های روتین اقدام می نماید. تمامي كودكان بايد از نظر تكاملي غربالگري شوند.
براي غربالگري كودك از نظر احتمال وجود اختلال تكامل ابتدا با توجه به گروه سني كودك، سؤالات مندرج در بوكلت غیر پزشک تیم سلامت (RED FLAG) براي 2 ماهگي، 9 ماهگي، 18 ماهگي و 4 سالگي پرسیده می شود و پرسشنامه ASQ براي گروههاي سني 6 ماهگي، 12 ماهگي، 24 ماهگي، 3 سالگی و 5 سالگي توسط والدین تکمیل می گردد. همچنین در صورتی که هر یک از سوالات پرسیده شده با مشکل مواجه باشد برای این کودک باید ASQ همان گروه سنی تکمیل شود.
مسولیت تفسیر تست غربالگر ASQ و تصمیم گیری برای ارجاع کودک به پزشک معین، با پزشک مرکز خدمات جامع سلامت است.

اسلاید 17 :

ارزیابی ژنتیکی کودک
سؤال كنيد:
در مورد هر يك از عوامل خطر زير از مادر سؤال كنيد:
 آیا در كودك يا خانواده* كودك بيماري ارثی/ژنتيكي (تشخیص داده شده) وجود دارد؟
شایع­ترین این بیماری ها شامل موارد زیر است:
بیماری های خونریزی دهنده ارثی (همو فیلی)
هموگلوبینوپاتی ها (تالاسمی،سیکل سل)
اختلالات کروموزومی (سندرم داون، ترنر و ..)
بیماری های متابولیک ارثی (فنیل کتونوری، گالاکتوزمی،MSUD و .. )
ناهنجاری های مادر زادی
ناشنوایی/ نابینایی غیر اکتسابی
برخی از انواع عقب ماندگی های ذهنی و اختلالات تکامل

اسلاید 18 :

آیا در خانواده کودک اختلال تکرار شونده (مشابه در بیش از یک نفر) وجود دارد؟
نکته: خانواده به معنی پدر، مادر، خواهر و برادر است.
ممکن است بیماری یا اختلالی در کودک وجود داشته ولی نوع بیماری تشخیص داده نشده باشد. تکرار این بیماری در خانواده اگر عامل محیطی در ایجاد آن دخیل نباشد، احتمال بالای ارثی/ ژنتیکی بودن بیماری را مطرح می کند و مشاوره ژنتیک در چنین مواردی مورد نیاز است.
•آيا در كودك يا در خانواده كودك اختلال جسمي، ذهني يا حركتي وجود دارد؟
مانند شکاف لب، شکاف کام، آنسفالوسل، اسپینا بیفیدا، ابهام تناسلی، پلی داکتیلی، آنومالی مادرزادی قلبی، کوتاهی یا بلندی شدید قد، لاغری یا چاقی شدید، بزرگی یا کوچکی شدید سر، اختلال تکاملی، ناتوانی ذهنی، اختلال روانی، اختلال شنوایی
•آيا در كودك يا خانواده كودك بدخيمي وجود دارد؟

اسلاید 19 :

ارزیابی کودک از نظر کم کاری تیروئید
برای همه نوزادان باید در 5-3 روزگی غربالگری نوزادی پاشنه پا انجام شود.
ارزيابي و روش برخورد با نتايج مختلف غربالگري (نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر)
پس از انجام آزمون غربالگري (TSH بر کاغذ فيلتر) در آزمايشگاه غربالگري استان، نتايج "موارد مشكوك" به صورت فوري و "موارد طبيعي" به صورت غيرفوري به اطلاع كارشناس برنامه و مركز نمونهگيري ميرسند.
توجه: هدف از انجام نمونه گيري مجدد در نوزادانی که نتیجه آزمون غربالگری (نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر) آنان بین 9/9-5 بوده است، پيشگيري از انجام نمونه گيري وريدي غير ضروري و همچنين كاهش هزينه ها مي باشد.
موارد غربالگری مجدد (نوبت دوم با نمونه گيري از پاشنه پا) در نوزادان
در بهترین شرایط علمی و اجرایی برنامه غربالگری نوزادان و بدون توجه به آزمون غربالگری اولیه (T4, TSH, T4+TSH) حدود %10-5% از نوزادان LBW مبتلا به کمکاری تیرویید، ممکن است شناسایی نشوند. در بعضي ديگر از موارد، نيز، شانس گمشدن بيماران وجود دارد. به همین دلیل انجام "غربالگری مجدد" در موارد زير ضرورت دارد.

اسلاید 20 :

نوزادان نارس (تكرار غربالگري از پاشنه پا در هفتههاي 2 و 6 و 10 تولد)
نوزادان بسيار كم وزن (Very Low Birth Weight) (کمتر از 1500 گرم)
نوزادان كم وزن (Low Birth Weight) (کمتر از 2500 گرم)
نوزادان با وزن بيش از 4000 گرم
دو و چندقلوها
نوزادان بستری و يا با سابقه بستری در بيمارستان (هر بخش از بيمارستان از جملهNICU )
نوزادان با سابقه دريافت و يا تعويض خون
نوزاداني كه داروهاي خاص مصرف کردهاند: مثل دوپامين، تركيبات كورتني و .
نوزادانی که نتیجه آزمون غربالگری (نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر) آنان بین 9/9-5 بوده است.
نوزادانی که نمونه غربالگری آنان (کاغذ فیلتر حاوی لکه خون از پاشنه پا)، توسط آزمایشگاه غربالگری نوزادان، "نمونه نامناسب" ارزیابی شده است.