بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
گزارش نویسی در پرستاری Nurses note
اسلاید 3 :
ICU
آقای حمیدی مردی است 30 ساله ،متاهل و ساکن بوشهر، که به دنبال انجام عمل جراحی CABG ، امروز دومین روز بستری خود را در بخش ICU(Open heart) می گذراند. با نظر پزشک بیمار هنوز In tube است . کلیه وسایل وضمایم اولیه هنوز به بیمار وصل است و تحت مراقبت و نظارت پرستار قرار دارد.
اسلاید 4 :
جوان ناشناس حدود 20 ساله به دنبال Motor accident دچار مجروحیت گردیده و پس از پذیرش اولیه در اورژانس با تشخیص احتمالی Internal bleeding به اتاق عمل فرستاده شده و تحت عمل جراحی قرار گرفته است.شرایط بیمار در حال حاضر مساعد جهت تحویل به بخش است.
اسلاید 5 :
GYN
خانم رضانیا 33 ساله که 12 هفته از حاملگی سوم خود را می گذراند، به دلیل تهوع و درد پهلو به بیمارستان مراجعه نموده و از 3 روز پیش با تشخیص احتمالی پیلونفریت در بخش زنان تحت درمان قرار دارد. صبح امروز پزشک بیمار را ویزیت نموده و با دستور داروونوبت ویزیت سرپایی مرخص نموده است.
اسلاید 6 :
CCU
بیمار خانم کریمی 57 ساله ، دیابتی ،باسابقه قبلی از فشار خون با وضعیت عمومی بد و تغییرات ECG به نفع MI از بخش ERبه بخش CCU منتقل گردیده. پرستارCCU اقدامات اولیه را طبق پروتکل موجود در بخش ،انجام داده است.پزشک در جریان کلیه مراحل کار قرار دارد.
اسلاید 7 :
فرآیند گزارش نویسی
اسلاید 8 :
برآیند مورد انتظار:
* پاسخ به سوال چرا باید گزارش بنویسیم؟
* انواع روش های گزارش نویسی رابشناسیم.
* بر اساس الگوی پیشنهادی سیستمی ،انواع گزارشات بدو ورود، گزارش روزانه، گزارش ترخیص یاگزارش فوت را بنویسیم.
اسلاید 9 :
تاریخچه گزارش نویسی:
در اواسط قرن هجده تا نوزده، با ايجاد تغييرات اصلاحي در جامعه ، نقش پرستاران عوض شد.
و اين هنگامي بود كه پرستاري بر اساس بسياري از اعتقادات فلورانس نايتينگل در سال 1820 بعد از جنگهاي كريمه بنا شد .
و هر پرستار مسئول كيفيت و ثبت خدمات خود گرديد و در همين زمان از استانداردها براي كسب اطلاعات ايمني و مراقبت جامع پرستاري بهره گرفته شد.
اسلاید 10 :
تعریف گزارش:
ارتباطي است نوشتاري و دائمي، كه اطلاعاتي را در رابطه با وضعيت مراقبت و سلامتي بيمار به شكل سند به ما منتقل مي كند.
اسلاید 11 :
گزارش نویسی در پرستاری
ثبت کردن Recording
گزارش دادن Reporting
وارد کردن اطلاعات Chart
تصدیق وقایع بانگهداری و بایگانی Documentation
اسلاید 12 :
کاربردهای گزارش نویسی در پرستاری
1- جنبه های قانونی ثبت
2- جنبه حقوقی (Patient right)
3-ارتباط
4- جنبه درمانی و پیشرفت بیماری
5- آموزش
6- تحقیق
7- نظارت و ارزشیابی سیستم های درمانی(گذشته نگر-هم زمان)
8- تهیه صورت حساب مالی
9- افزایش تفکر انتقادی در دانشجویان
10- قضاوت در مورد کار و شخصیت گزارشگر
اسلاید 13 :
روش های گزارش نویسی:
-1- سنتي يا بيمارستاني :در اين روش اطلاعات طبقه بندي شده است و پزشك ‘پرستار ‘ ازمايشگاه و راديولوژي هر كدام در برگه خاصي گزارش خود را مي نويسند. در اين صورت برگه هاي متعددي در پرونده بيمار ديده مي شود.
2- SOAPI: شكل خاصي براي تهيه و نوشتن يادداشتهاي تفصيلي است .
3- ( problem oriented Record ) : در اين روش تاكيد روي مشكل بيمار يا مشكل طبي او و مراقبت از اوست . در اين روش نه تنها درمانهاي بيمار ثبت مي شود ‘ بلكه دليل معالجات و مراقبتها نيز ذكر مي شود .
الگوي ثابت اين روش عبارتست از : جمع آوري اطلاعات پايه – ليست مشكلات – طرحهاي اساسي – گزارش پيشرفت بيماري
اسلاید 14 :
4- گزارش نويسي گام به گام : پرستار معمولا با اطلاعات پايه مربوط به دليل بستري بيمار‘ گزارش خود را شروع كرده و بدنبال آن اطلاعات توصيفي مشروح در مورد پيشرفت بيمار در طول شيفت خود را گزارش مي كند.
و به ترتيب گزارشات بدو ورود ، تغيير شيفت ، قبل از عمل ريكاوري ، بعد از عمل ، آموزش ترخيص ويا گزارش فوت در پرونده ثبت مي شود.
اسلاید 15 :
5- گزارش نويسي بر اساس تشخیص پرستاري :
تشخيص پرستاري جمله يا عبارتي است كه وضعيتي نامطلوب را مشخص مي كند. پرستاران بر اساس قوانين كار پرستاري ، مسئول تشخيص و درمان واكنشهاي بيماران به مشكلات بهداشتي هستند.
6- PIE:(شبیه SOAPI ، دارای ریشه پرستاری،یکسان کردن برنامه مراقبتی و ذکر پیشرفت بیمار.)
7- DAR :( داده های عینی و ذهنی ، فعالیت و مداخلات پرستاری،واکنش و پاسخ بیمار)
اسلاید 16 :
عموماگزارشات پرستاری شامل شش دسته اطلاعات است:
1- اقدامات پرستاری که توسط پزشک دستور داده نشده اما پرستاران جهت برآوردن نیازهای خاص بیماران آن را انجام می دهند.
2- اقداماتی که به دستور پزشک و توسط پرسنل پرستاری انجام می شود.
3- اقداماتی که توسط اعضای مختلف تیم پزشکی اعمال شده است.
4- رفتارو دیگر مشاهدات که در رابطه با وضعیت سلامتی بیمار می باشد.
اسلاید 17 :
5- واکنش های خاص بیمار نسبت به درمان و مراقبت
6- بسیاری از موسسات بهداشتی درمانی ، گزارش آموزشی که به بیمار داده می شود نیز در قسمت گزارش پرستاری نوشته می شود.
زیرا آموزش یکی از مسئولیت های مهم پرستاری است و در گزارشات موجود باید ثبت گردد.
اسلاید 18 :
سازماندهی
* پرستاران باید در یک شکل قانونی به ارائه اطلاعات بپردازند.
* برای ثبت گزارش در مورد موقعیت های پیچیده به شکلی سازمان یافته پرستار به تفکر پرداخته و باید قبل از نوشتن گزارش اصلی وقایع رخ داده را برای خود یادداشت کند.
اسلاید 19 :
بررسی یافته ها
نیازهای مراقبتی
مراقبت های معمول
اقدامات و مداخلات احتیاطی لازم جهت پیشگیری
معالجات پزشکی دستور داده شده توسط پزشک
نتایج تدابیر درمانی و مداخلات پرستاری
فعالیت بیمار
داروی تجویز شده
درصد غذای دریافتی در هر وعده
مشاوره ها
گزارش تلفنی در مورد مشکلات بیمار در موارد ضروری و نتایج آن
انتقال بیمار به واحد های داخلی مانند رادیولوژی
آموزش
ارجاع بیمار به واحد های مراقبتی
