پاورپوینت روشهای دارویی داخل وریدی کنترل درد زایمان

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

روشهای دارویی داخل وریدی کنترل درد زایمان

اسلاید 3 :

دارو های سیستمیک
داروهای مخدر: جهت بی دردی و آرامبخشی
داروهای مخدر طولانی اثرمثل :پتیدین- مورفین
داروهای مخدر کوتاه اثر مثل :فنتانیل
داروی مخدر فوق کوتاه اثر: رمی فنتانیل

کتامین جهت بی دردی ( بدون آرامبخشی)

داروهای آرامبخش
تسکین دهنده ها و آرامبخشها ( sedative –Tranquilizers) :
شامل باربیتوراتها ،فنوتیازین ها ، هیدروکسی زین و بنزودیازپین ها: به تنهایی جهت رفع اضطراب یا همراه با مخدرها جهت کاهش عوارض تهوع و استفراغ داروهای مخدردر حین مراحل اولیه زایمان می توانند به کار روند.

اسلاید 4 :

داروهای مخدر
داروهای مخدر شایعترین گروه داروئی بکار رفته بصورت سیستمیک در جهت کاهش درد زایمان است :

یک مطالعه اخیراانجام شده در آمریکا استفاده از مخدر های وریدی را در واحد های زایمانی بررسی کرد و مصرف آنها را در 39% تا 56% بیماران گزارش نمود .

علت استفاده شایع از مخدرها در کاهش درد زایمان:
قیمت نه چندان گران آنها
وسعت دسترسی به آنها
تنوع و سهولت استفاده از آنها

اسلاید 5 :

مقایسه مخدرهای کوتاه اثر و فوق کوتاه اثر
فنتانیل (بعنوان یک مخدر ( Short actingو رمی فنتانیل (بعنوان یک مخدر ( Ultra short acting آخرین داروهای وارد شده از میان مخدر های سیستمیک برای کارآزمایی بالینی هستند.
این داروها جزو دارو های ضد درد جایگزین برای بیمارانی است که بلوک اسپاینال / اپیدورال در آنها کنترااندیکه است.


از نظرکیفیت بی دردی زایمانی کلا اپیوئیدهای short acting و long acting تفاوت بارزی با هم نداشته اند ولی مخدر ultra short acting: رمی فنتانیل تفاوت کیفیت بارزی با آنها داشته است.

اسلاید 6 :

رمی فنتانیل
رمی فنتانیل مخدر بسیار کوتاه اثر قوی است که برای مصارف بالینی در آمریکا از جولای 1996 تصویب شده است .
تمایز فارماکولوژیک بی نظیر رمی فنتانیل در مقایسه با سایر مخدرها آن است که رمی فنتانیل در ساختمان شیمیایی خود زنجیره استری دارد که اجازه متابولیسم با استراز های غیر اختصاصی در خون و عضله را می دهد به سرعت و بدون نیاز به کبد و کلیه متابولیزه میگردد و لذا کلیرانس پلاسمائی و اتمام فعالیت سریعی دارد.
نیمه عمر تخمینی آن 1.3 دقیقه است.
بنابراین درمعرض قرار گیری جنین به دارو بدلیل متابولیسم سریع یا توزیع مجدد یا هر دو ، حداقل است

اسلاید 7 :

رمی فنتانیل
ویژگیها و مزایای رمی فنتانیل:
مخدری قوی با شروع اثر سریع است.
نیمه عمر تخمینی آن بسیار کوتاه (1.3 دقیقه) است.
بعلت متابولیسم آن توسط استرازهای بافتی واحد جفت>استرازهای بافتی مادری> استرازهای پلاسمایی درمعرض قرار گیری جنین به دارو بدلیل این متابولیسم سریع چند لایه، حداقل است.

اسلاید 8 :

نکات کاربرد بالینی رمی فنتانیل
در فاز فعال زایمان بلافاصله با شروع درد زایمانی موثر است لذا: با PCA به راحتی قابل استفاده است و نیازی به انفوزیون ندارد لذا با حداقل سدیشن بیشترین بیدردی را ایجاد می کند و رضایتمندی مضاعفی را بعلت کنترل بیشتر مادر بر بی دردی خود (بعلت PCA) به همراه دارد.
بعلت بسیار غنی بودن جفت از استرازهای بافتی در بالاترین سطح خونی مادر هم نسبت غلظت آن در گردش خون جنین / گردش خون مادر 10/1است لذا تجویز آن در زمانهای نزدیک به زایمان هم امکانپذیر است که هم این دو علت امکان استفاده از دوز بالاتر از آن را در بازه زمانی نزدیکتر به زایمان فراهم کرده و محتملترین علت بیدردی بهتر با رمی فنتانیل نسبت به سایر مخدرها است.

اسلاید 9 :

نکات کاربرد بالینی رمی فنتانیل
در مطالعه ای که در آن مقایسه بین رمی فنتانیل – فنتانیل – مپریدین انجام شده آنالژزی بهتر رمی فنتانیل نسبت به فنتانیل و مپریدین تنها در ساعت نخست وجود داشته و بعد از 3 ساعت هیچ تفاوتی با هم نداشتند.
خطر اصلی رمی فنتانیل در لیبر دپرسیون تنفسی مادری است.لذا نظارت دقیق برای اطمینان از اکسیژناسیون کافی طی درمان با رمی فنتانیل لازم است.

اسلاید 10 :

اندیکاسیونهای بالینی رمی فنتانیل در زایمان بی درد
امروزه ویژگیهای مذکور باعث جذابیت رمی فنتانیل جهت پیشنهادبه عنوان داروی ضد درد سیستمیک جایگزین درزایمان بیمارانی شده است که :
روشهای نورآگزیال(اسپاینال / اپیدورال) کنتراندیکه است.
در بیمارانی که واقعا نمی توانند تصمیم به روشهای نورآگزیال(اسپاینال / اپیدورال) بگیرند و
..

اسلاید 11 :

کنتراندیکاسیونهای نسبی بالینی رمی فنتانیل برای زایمان بی درد
This type of analgesia is not suitable for patients who:

Are allergic to remifentanil
Have severe respiratory disease
Are unable to comprehend or understand the concept of PCA.

اسلاید 12 :

خلاصه روشهای دارویی داخل وریدی کنترل درد زایمان
رمی فنتانیل مخدر کوتاه اثر قوی است که به سرعت و بدون نیاز به کبد و کلیه متابولیزه میگردد و لذا کلیرانس پلاسمائی و اتمام فعالیت سریعی دارد. نیمه عمر تخمینی ان 1.3 دقیقه است بنابراین درمعرض قرار گیری جنین با این دارو ، حداقل است .
این خصوصیات باعث جذابیت آن به عنوان داروی ضد درد سیستمیک جایگزین دربیماران حامله ای که اسپاینال / اپیدورال کنترااند یکه است و بیمارانی که واقعا نمی توانند تصمیم به روشهای نورآگزیال(اسپاینال / اپیدورال) بگیرند شده است.

اسلاید 13 :

پروتکل زایمان بی درد در راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان ابلاغ شده در تاریخ 04/03/1394 که بعنوان مرجع علمی و مرجع قضاوت کشوری عنوان شده بعد از ذکر انواع روشهای بی دردی و توصیف پروتکل های مربوطه از جمله روشهای نوروآگزیال (اسپاینال/ اپیدورال) بعنوان روش ارجح در صفحه پایانی این پروتکل از رمی فنتانیل وریدی با پمپ دارای قابلیت Lock out time قابل تنظیم PCA بعنوان انتخاب ارجح در وهله بعد در بین روشهای غیر نوروآگزیال عنوان شده است.

اسلاید 14 :

میلر 2015

اسلاید 15 :

تجهیزات استاندارد برای زایمان بی درد
راهنمای کشوری خدمات مامایی و زایمان

اسلاید 16 :

برخلاف روش زایمان بی درد نوروآگزیال (اسپاینال / اپیدورال) در روش زایمان بیدرد وریدی (رمی فنتانیل با پمپ ) PCA ورود به فاز فعال زایمان شرط شروع زایمان بی درد نیست و مداخله برای زایمان بی درد از زمانی شروع می شود که درد بیمار از حد قابل تحمل خارج شود که این زمان در بیماران مختلف می تواند متفاوت باشد.

اسلاید 17 :

زایمان بی درد در این روش با مشارکت مستقیم بیمار از نظر هماهنگی زمان تزریق دارو و توسط دکمه (patient control) PCA مخصوصی که برای همین منظور طراحی و به پمپ هوشمند مربوطه اضافه شده صورت می گیرد و نقش کارشناس بیهوشی حاضر در این پروسه مونیتورینگ و نظارت و ارزیابی مداوم متغیر های دیگر شامل دوز داروی تزریقی در هر بار (که معمولا بین microgra 20-10 است ) و Lock out time (مدت زمان غیر فعال شدن دکمه مربوط به بیمار که معمولا بین 1 تا 2 دقیقه براساس پاسخ های متغیر هر بیمار از نظر علایم حیاتی و خواب آلودگی و فواصل انقباضهای بیمار و تفاوتهای فردی هر بیمار از نظر پاسخ به بی دردی تنظیم می شود) است و براساس قضاوت خود ، تغییرات لازم را در محدوده ای که متخصص بیهوشی مشخص کرده می دهد.در کل پروسه زایمان بی درد به این روش انجام مونیتورینگ تنفسی و قلبی عروقی مداوم با پالس اکسیمتری-ECG –NIBP برای مادر توسط کارشناس بیهوشی و چک مکرر انقباضات و مونیتورینگ قلب جنین توسط کارشناس مامایی صورت می گیرد.

اسلاید 18 :

از خصوصیات رمی فنتانیل که آن را بعنوان مخدر انتخابی برای زایمان مطرح کرد،از یک طرف قابلیت متابولیسم خطی آن ( و در نتیجه عدم تجمع دارویی در مصرف طولانی مدت آِن)است و از طرف دیگر Ultra short acting بودن آن است ( که با قطع آن در عرض 3 تا 2 دقیقه بعد اثرش از بین می رود) و از طرف دیگر عدم وابستگی متابولیسم آن به کبد و کلیه است
در نتیجه امکان عبور آن از جفت و ورود به گردش خون جنینی (با روش مذکور در فوق) نزدیک به صفر است.

اسلاید 19 :

برای شبیه سازی حداکثری گازهای خونی مادر نسبت به حالت فیزیولوژیک در این روش اکسیژن مکمل حتما با کانول بینی ارائه می شود.
زایمان بی درد به روش فوق تا زمانی ادامه می یابد که از نظر مامایی در روند زایمان مشکلی پیش نیاید.معمولا در صورت بروز مشکل برای شفاف شدن وضعیت بیمار از نظر مامایی با توصیه متخصص زنان به صورت موقت، زایمان بی درد وریدی متوقف شده و برای ادامه روند مجددا تصمیم گیری می شود.

اسلاید 20 :

در صورت تصمیم به ادامه بی دردی و یا در صورت عدم ایجاد مشکل در روند مامائی، زایمان بی درد تا کامل شدن دیلاتاسیون با دوز مذکور ادامه می یابد و بعد ازآن برای استفاده بیشتر از همکاری بیمار برای زایمان طبیعی تا کرونینگ بیمار دوز دارو نصف می شود و یا به جای دوزهای متناوب PCA به صورت انفوزیون ادامه می یابد و بعد از کرونینگ برای اطمینان کامل از عدم ارتباط دپرسیون تنفسی احتمالی جنین موقع تولد با عوارض دارویی احتمالی، مداخله دارویی پایان می یابدولی مونیتورینگ بیمار توسط کارشناس بیهوشی تا بعد از زایمان بیمار و ارزیابی جنین موقع تولد ادامه می یابد.