بخشی از پاورپوینت
اسلاید 3 :
عملکرد وزارت
به جهت صيانت از حقوق گيرندگان خدمت و افزايش ايمني بيمار و به منظور تسهيل در امر رصد و ثبت موارد 28 گانه خطا هاي پزشكيNever Events (مواردي كه هرگز در مراكز درماني نبايد اتفاق بيافتد) در کلیه موسسات پزشکی تشخیصی - درمانی اعم از بستری و سرپایی شامل بیمارستان، مراکز جراحی محدود، درمانگاههای عمومی و تخصصی، مراکز تصویر برداری، مطب ها و .. ، به شکل یک شيوه نامه کامل ابلاغ گردیده است.
اسلاید 5 :
اقدامات انجام شده
راه اندازی سامانه ثبت وقایع ناخواسته درمانی
تعیین فوکال پوینت برنامه (با تاکید بر معرفی مسئول فنی بیمارستان) در کلیه بیمارستانها و مراکز جراحی محدود و در حوزه درمان دانشگاهها
اعلام شماره 24 ساعته جهت اطلاع رسانی خطا به ستاد مرکزی بلافاصله بعد از بروز خطا و ثبت در سامانه حداکثر به مدت 6 ساعت
رصد کلیه خطاهای اعلام شده به شکل روزانه و انجام مداخله جدی در موارد تکرار خطا
پیگیری جدی انجام تحلیل ریشه ای خطاهای ثبت شده در سامانه
اسلاید 6 :
تشکیل کمیته کشوری وقایع ناخواسته درمانی با حضور 15تن از اساتید صاحبنظر از سراسر کشور
تعیین الویت های لازم به منظور کاهش خطاها در کلیه مراکز درمانی کشور
تشکیل 5 زیرکمیته شامل:
الف: آموزش
ب:گزارش دهی و ارزیابی سناریوی های آموزشی
ج: مورتالیتی و موربیدیتی مادر و نوزاد
د: اصلاح کدها
ه: تدوین پروتکل کدهای سقوط و فرار
اقدامات انجام شده
اسلاید 7 :
وظايف دانشگاه
1- تعريف و تشكيل تيم هاي تخصصي نظارتي توسط معاونت درمان با نظارت مستقيم رييس دانشگاه / دانشکده جهت مداخله تخصصي در زمان بروز خطا هاي 28 گانه پزشكي
2- تعيين و معرفي مسوول فني مراكز درماني با عنوان"آنکال وقايع ناخواسته" كه نامبرده موظف به گزارش و پيگيري موارد مرتبط به معاونت درمان دانشگاه/ دانشكده مي باشد.
اسلاید 8 :
3 - رويكرد هاي مداخله اي مرتبط در زمان بروز رويداد:
اطلاع رسانی از سوي مرکز درمانی محل رويداد به معاونت درمان دانشگاه / دانشکده مربوطه "بلافاصله و به محض وصول خبر» بررسي اوليه موضوع و اطلاع رساني خبر توسط معاونت درمان دانشگاه / دانشکده "حداكثر ظرف مدت 6 ساعت" از زمان وقوع به دفتر نظارت و اعتبار بخشي معاونت درمان وزارت متبوع از طریق شماره همراه مدير آنكال 09122995594
وظايف دانشگاه
اسلاید 9 :
وظايف دانشگاه
بررسی دقیق و کارشناسی موضوع توسط تيم اعزامي از سوی معاونت درمان با نظارت مستقيم رييس دانشگاه / دانشکده مربوطه "حداكثر ظرف مدت 72 ساعت "و در صورت نياز و عدم حضور متخصص مرتبط با نوع رويداد ، استفاده از اساتيد دانشگاه قطب .
اسلاید 10 :
در صورت بروز هرگونه بازتاب رسانه اي ، وظيفه اصلي پاسخ گويي و تنوير افكار عمومي به عهده دانشگاه/دانشكده مربوطه بوده و معاونت درمان دانشگاه/دانشكده با همكاري روابط عمومي دركوتاهترين زمان ممكن، پاسخ اوليه مناسب به رسانه و دفتر نظارت و اعتباربخشي وزارت متبوع ارسال نمايد.
اسلاید 11 :
گزارش موارد شبه حادثه Near Miss (مثال: به علت درست مشخص نكردن محل عمل، احتمال داشت عمل جراحي در موضع اشتباه انجام شود) نيز مي تواند به عنوان سناريوي آموزشي مورد استفاده قرار گيرد.
اسلاید 13 :
وقايع مرتبط با اعمال جراحی
کد 1. انجام عمل جراحي به صورت اشتباه روي عضو سالم
کد 2. انجام عمل جراحي به صورت اشتباه روي بيمار ديگر
کد 3. انجام عمل جراحي با روش اشتباه بر روي بيمار
مثال: در بيماري كه مبتلا به توده هاي متعدد بافتي در يك عضو از بدن است و مي بايد يكي از توده هاي بافتي را كه اثر فشاري ايجاد كرده است برداشته شود و به اشتباه توده ديگري مورد عمل جراحي قرار مي گيرد و . .)
اسلاید 14 :
انجام عمل جراحی بصورت اشتباه روی عضو سالم
بیمار 16 ساله ساعت 10 صبح با تشخیص دررفتگی انگشت سوم پای راست بستری می شود و در ساعت 17 به اتاق عمل جهت جااندازی منتقل شد که در اتاق عمل پس از بیهوشی بیمار انگشت دوم به جای انگشت سوم پین گذاری گردید در بخش بستری پرستار حین تحویل شیفت متوجه خطا گردید و به پزشک و سوپروایزر مربوطه اطلاع می دهد پس از ویزیت مجدد بیمار به به اتاق عمل منتقل می گردد و خطا مربوطه اصلاح می گردد و در حال حاضر هر دو انگشت بیمار آتل آلومینیومی دارد
اسلاید 15 :
وقايع مرتبط با اعمال جراحي
کد 4. جا گذاشتن هر گونه device اعم از گاز و قيچي وپنس. در بدن بيمار
کد 5. مرگ در حين عمل جراحي يا بلافاصله بعد از عمل در بيمار داراي وضعيت سلامت طبيعي( كلاس يك طبقه بندي ASA انجمن بيهوشي آمريكا )
کد 6. تلقيح مصنوعي با دهنده ( ( DONOR اشتباه درزوجين نابارور
اسلاید 16 :
درجات ASA
اسلاید 17 :
وقايع مرتبط با تجهيزات پزشكي
کد 7. مرگ يا ناتواتي جدي بيمار به دنبال هر گونه استفاده از دارو و تجهيزات آلوده ميكروبي
کد 8. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال استفاده از دستگاه هاي آلوده (مثال: وصل دستگاه دياليز HBS Ag آنتي ژن مثبت به بيمار HBS Ag آنتي ژن منفي)
کد 9. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال هر گونه آمبولي عروقي
اسلاید 18 :
وقايع مرتبط با مراقبت بيمار
کد 10. ترخيص و تحويل نوزاد به شخص و يا اشخاص غير از ولي قانوني
کد 11. مفقود شدن بيمار در زمان بستري كه بيش از 4 ساعت طول بكشد ( مثال: زندانيان بستري..).
کد 12. خودكشي يا اقدام به خودكشي در مركز درماني
اسلاید 19 :
وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي بيمار
کد 13. مرگ يا ناتواني جدي بيمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزريق نوع دارو، دوزدارو ، زمان تزريق دارو،..
کد 14. مرگ يا ناتواني جدي مرتبط با واكنش هموليتيك به علت تزريق گروه خون اشتباه در فرآورده هاي خوني
کد 15. كليه موارد مرگ يا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زايمان طبيعي و يا سزارين
اسلاید 20 :
پرستار به اشتباه به جای ایمونوگلوبولین؛ محیط کشت خون به بیمار تزریق می کند. محل نگهداری ویال ایمونوگلوبولین وکشت خون در یخچال بخش بوده است
