بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
مطالعات مورد - شاهدی
Case – Control Studies
اسلاید 2 :
اهداف درس
پس از پایان این درس انتظار می رود که شما بتوانید:
با اصول و روشهای طراحی مطالعات مورد-شاهدی آشنا شوید.
منابع انتخاب مورد ها و شاهدها را فراگیرید.
با اصول اندازه گیری مواجهه آشنا شوید.
هدف از همسان سازی و روشهای انجام آن را در مطالعات مورد-شاهدی فرا گیرید.
منابع عمده سوگرایی در این مطالعات را یاد بگیرید
مزایا و معایب مطالعات مورد-شاهدی را شرح دهید.
بتوانید شانس و نسبت شانس را در مطالعات مورد-شاهدی محاسبه و تفسیر نمایید.
قادر به نقد مطالعات انجام گرفته در این زمینه شوید.
بتوانید یک مطالعه- مورد شاهدی را طراحی نمایید.
اسلاید 3 :
مهمترین تلاشهای تاریخي زيربنايي در توسعه علم اپیدمیولوژی
مطالعات مورد شاهدی جدید از سال 1926 ارتباط بین عوامل باروری و سرطان پستان را نشان داد.
ريچار دال (Richard Doll, 1912-2005) و همكارانش در سال 1950 مطالعه مورد-شاهدي را برروي تاثير مصرف سيگار بر سرطان ريه انجام دادند. آنها دريافتند كه در رخداد بيماري ها عواملي وجود دارند كه الزاما باعث بيماري نمي شوند بلكه شانس و احتمال بيماري را در گروهي كه با آن عوامل مواجهه دارند افزايش مي دهند كه مي توان به آنها عوامل خطرزا Risk factor گفت. تلاش هاي دال و همكارانش طي حدود 6 دهه باعث ايجاد و توسعه اپيدميولوژي سرطان در جهان شد.
اسلاید 4 :
مطالعات مورد - شاهدی
در این نوع مطالعه سابقه تماس با عامل خطر(exposure) بین گروهی از اشخاص که دارای بیماری(گروه case) هستند و آنهایی که فاقد بیماری(گروه control) هستند، مقایسه می گردد.
همانند بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک دیگر، هدف از این مطالعات، شناسایی عوامل خطر و یا عوامل محافظت کننده در برابر بیماریها و به کارگیری نتایج حاصل در جهت پیشگیری و کنترل بیماریها می باشد.
اسلاید 5 :
جهت این مطالعات از بیماری به سمت عامل خطر است.به عبارت دیگر نمونه ای از بیماران و نمونه ای از افراد فاقد بیماری انتخاب شده و سپس پژوهشگر سابقه مواجهه با عامل خطر را در دوگروه بررسی و با یکدیگر مقایسه می کند.
مطالعات مورد - شاهدی
اسلاید 6 :
مطالعات مورد - شاهدی
با مطالعه هاي مورد ـ شاهدي نميتوان بروز يا شيوع يك بيماري را برآورد كرد، زيرا نسبت افراد تحت مطالعه كه مبتلا به بيماري هستند(گروه مورد) بوسيله اينكه پژوهشگر چه تعداد مورد و چه تعداد شاهد براي نمونه انتخاب كرده، تعيين ميشود.بنابراین نسبت بیماری مورد نظر در جمعیت مشخص نیست.
آنچه مطالعه هاي مورد ـ شاهدي انجام ميدهند اين است كه قدري اطلاعات توصيفي در مورد ويژگي هاي موارد فراهم ميكنند و مهمتر اينكه برآوردي از قدرت ارتباط بين هر يك از متغيرهاي مستقل و وجود يا فقدان بيماري فراهم ميكنند. اين برآوردها به شكل نسبت شانس است .
اسلاید 7 :
مواجهه با عامل خطر بیماری (+)
?
مواجهه با عامل خطر بیماری (-)
?
Investigator
زمان حال گذشته
اسلاید 8 :
مراحل انجام مطالعه مورد-شاهدی
انتخاب موردها براساس تعریف دقیق و معیارهای ورود و خروج
انتخاب شاهد های مناسب براساس معیارهای ورود و خروج و همسان سازی
اندازه گیری مواجهه در دوگروه
تحلیل اطلاعات
تفسیر نتایج
اسلاید 9 :
انتخاب موردها 1
نمونهگيري در مطالعات مورد- شاهدي با جمعآوري موردها آغاز ميشود.
وجود معيارهای دقيق برای تعريف يک مورد (case) اساسی است. اين معيارها می تواند بر اساس يافته های بالينی يا آزمايشگاهی باشد. علاوه بر تعریف دقیق مورد، لازم است که معیارهای ورود به مطالعه تعیین شود.یکی از موارد مهم در این خصوص، محدود کردن نمونه های مورد مطالعه به افرادی است که به طور بالقوه در معرض خطر مواجهه باشند.
به عنوان مثال فرض کنید محققی به دنبال بررسی را بطه مصرف قرصهای ضد بارداری خوراکی با لوپوس منتشر میباشد.در این مطالعه زنان یائسه نباید وارد مطالعه شوند چرا که این دودسته از زنان اصلااز قرصهای ضد بارداری خوراکی استفاده نمی کنند و بنابر این در معرض خطرمواجهه نیستند.
نکته مهم آن است که معیارهای ورود و خروج در هردو گروه مورد و شاهد باید یکسان باشند.
اسلاید 10 :
انتخاب موردها 2
افراد گروه مورد را می توان به دو صورت انتخاب نمود:
موارد موجود (prevalent cases)
موارد جدید(incident cases)
انتخاب موارد جدید بر موارد موجود به چند دلیل ارجحیت دارد :
1.تعمیم پذیری نتایج: عنوان مثال در مورد یک بیماری که کشندگی آن بالاست، تعداد زیادی از افراد ممکن است مدت کوتاهی پس از ابتلا فوت نمایند.در نتیجه اگر به جای موارد جدید بیماری، موارد موجود را مورد بررسی قرار دهیم،نمونه ما تنها شامل افرادی خواهد شد که زنده مانده اند و یا عمر طولانی تری داشته اند و در واقع بیمارانیکه بهبود یافته اند و یا فوت نموده اند وارد نمونه ما نخواهند شد.در نتیجه بیمارانیکه مورد مطالعه ما قرار می گیرند، معرف تمام بیماران مبتلا به بیماری مورد نظر نخواهند بود و به همین نسبت نتایج حاصل از مطالعه ما قابل تعمیم به کل بیماران مبتلا به بیماری مورد نظر نخواهد شد.
اسلاید 11 :
2.خطا: اگر عامل مواجهه مورد بررسی بر بقای بیماران تاثیر بگذارد، در این صورت نتایج حاصل مطالعه برروی موارد موجود(به جای موارد جدید) همراه با خطا خواهد بود.به عنوان مثال فرض کنید ما به دنبال بررسی رابطه سیگار و سرطان ریه باشیم و از طرفی مرگ و میر حاصل از سرطان در سیگاریها بیشتر باشد.در این حالت بیشتر موارد مرگ و میر ناشی از سرطان در افراد سیگاری رخ خواهد داد و بنابر این در صورت انتخاب موارد موجود، تنها کسانیکه زنده مانده اند( و احتمالا کمتر سیگار مصرف می کنند) وارد مطالعه ما خواهند شد و این منجر به کم برآورد اثر سیگار در سرطان ریه شده و منجر به خطا می شود.
3. به یاد آوری مواجهه: معمولا افرادیکه جدیدا به یک بیماری مبتلا شده اند، یاد آوری وقایع گذشته و از جمله مواجهه در آنها با دقت بیشتری صورت می گیرد.علاوه بر این کسانیکه مدت زمان کمی ازتشخیص آنها می گذرد کمتر احتمال دارد که رفتارها و سبک زندگی خود و مواجهه را در خود تغییر داده باشند.
انتخاب موردها 3
اسلاید 12 :
منابع انتخاب موردها
دو منبع عمده انتخاب موارد:
کلینیک/بیمارستان clinic/hospital based
جمعیتPopulation based
به عنوان مثال مراکز ثبت بیمارهای(registeries)از جمله ثبت سرطان، زیج حیاتی روستاها، پوشش بیمه های درمانی و ..
اسلاید 13 :
انتخاب شاهدها 1
قسمت مشكل تصميمگيري در هر مطالعه مورد-شاهدي، انتخاب شاهدهاي مناسب است.
هدف اصلي در انتخاب شاهدها، نمونهگيري از جمعيت در معرض خطر است كه از همه جهات، بجز وجود بيماري، مشابه گروه موردها باشد (هرچند ميبايست مراقب بيش همسان سازي نيز باشيم).
مهمترين و بحث انگيزترين مقوله در مطالعات مورد- شاهدي نحوه انتخاب شاهدها و قابل مقايسه بودن آنها با موردها است.
بهترین شکل انتخاب شاهد ها داشتن یک شاهد در مقابل یک مورد است، اما میتوان تعداد شاهد بیشتری نیز انتخاب کرد.
اسلاید 14 :
انتخاب شاهدها2
3 شرط کلی در انتخاب شاهدها:
گروه شاهد بايد از بين افرادي انتخاب شود كه عاري از بيماري تحت مطالعه باشد.
معرف جمعیت در معرض خطر بیماری مورد نظر باشد. براي مثال زناني كه رحم آنها برداشته شده است نبايد به عنوان شاهد در مطالعهاي مربوط به سرطان مخاط رحم انتخاب شوند زیرا که اصلا در معرض خطر ابتلا به سرطان رحم نیستند.
انتخاب آنها مستقل از مواجهه مورد نظر باشد.به عنوان مثال در مطالعه ای که هدف آن بررسی ارتباط مصرفNSAIDsبا سرطان کولورکتال است، انتخاب گروه شاهد از بخش روماتولوژی میتواند منجر به سوگرایی شود زیرا بیماران مبتلا به بیماریهای روماتیسمی به دلیل دردهای روماتیسمی بیشتر از جمعیت عادی NSAIDsمصرف می کنند.عکس این حالت می تواند با انتخاب گروه کنترل از بخش گوارش رخ دهد که در هردو حالت شاهدهای نامناسبی می باشند.
اسلاید 15 :
انتخاب شاهدها3
گروه شاهد مورد مطالعه را می توان به روشهای زیر انتخاب نمود:
شاهد های بیمارستانی
شاهدهای جمعیتی
شماره تلفنهای تصادفی
نقشه سرشماری
همسایگان
دوستان
خویشاوندان
مراکز ثبت جمعیتی و ..
مورد از جمعیت شاهد از جمعیت
قانون کلی:
مورد از بیمارستان شاهد از بیمارستان
اسلاید 16 :
شاهدهاي بيمارستاني1
مزایا
عوامل تأثيرگذار زيادي وجود دارد كه بيماران، كلينيك يا بيمارستان خاصي را جهت معالجه انتخاب ميكنند. پارهاي از اين عوامل عبارتند از وضع مالي، منطقه مسكوني، قوميت و وابستگي مذهبي مشابه با موردها. اين امر اثر عوامل تأثيرگذار را تا حدود زيادي خنثي ميكند.
اينكه شناسائي اين افراد آسان بوده و براحتي و به تعداد كافي در دسترس هستند، بنابراين مخارج مطالعه و كارهاي عملي كه بايد انجام گيرد به حداقل ميرسد.
دوم اينكه چون اين افراد در بيمارستان بستري هستند بيشتر از افراد سالم تمايل دارند كه از سابقه مواجهه يا پيشامدهاي گذشته با اطلاع باشند. به اين ترتيب تشابه بين دو گروه براي گزارش اطلاعات باعث كاهش تورش يادآوري ميشود.
اسلاید 17 :
شاهدهاي بيمارستاني2
مزایا
سوم آنكه استفاده از بيماران بستري در بيمارستان كه به علتهاي ديگر تحت معالجه هستند، به اين معني است كه بين اين گروه و موردهاي تحت مطالعه تشابهاتي وجود داشته كه باعث شده به يك كلينيك يا بيمارستان خاص مراجعه كنند.
چهارم آنكه گروه شاهد بيمارستاني همانند گروه موردها تمايل بيشتري نسبت به افراد سالم براي همكاري نشان ميدهند، بنابراين تورش ناشي از پاسخ ندادن و همكاري نكردن كاهش مييابد.
اسلاید 18 :
معایب
مهمترين عيب استفاده از گروه شاهد بيمارستاني اين است كه بر طبق تعريف، اين افراد بيمار هستند و لذا با افراد معمولي متفاوت هستند بنابراين وضعيت اين بيماران ممكن است نماينده مناسبي براي بررسي شيوع عوامل خطر در جمعيتي كه گروه مورد از آن گرفته شده است نباشد.
در انتخاب شاهدهای بیمارستانی دقت بسیاری باید لحاظ نمود چرا که عدم انتخاب شاهد مناسب می تواند منجر به سوگرایی در انتخاب(selection bias)گردد.به عنوان مثال فرض کنید محققی به دنبال بررسی ارتباط بین مصرف الکل و سرطان سینه است.انتخاب شاهد ها از بخش ارتوپدی و سوانح می تواند منجر به سوگرایی انتخاب شود زیرا در این افراد مصرف الکل بیشتر از جمعیت عمومی است که مورد ها از آن آمده اند.
شاهدهاي بيمارستاني3
اسلاید 19 :
شاهدهای جمعیتی1
دوست
مزیت انتخاب دوست موردها به عنوان شاهد /ان است که از بسیاری از جهات از جمله وضعیت اقتصادی- اجتماعی و تحصیلات شبیه آنها هستند.هرچند ممکن است افراد به دلیل پرستیژ دوستانی را معرفی کنند که اجتماعی تر و با پرستیژ ترند و این مساله میتواند منجر به سوگرایی در انتخاب شود.
خویشاوندان
انتخاب خویشاوندان افراد مورد به عنوان کنترل به ویژه زمانی اهمیت دارد که عوامل ژنتیکی نقش مخدوش کننده داشته باشند.زمانی که خواهر و برادر فرد به عنوان کنترل انتخاب شوند، بسیاری از عوامل دیگر از جمله رژیم غذایی، وضعیت اقتصادی-اجتماعی ، عوامل محیطی و سبک زندگی نیز در آنها یکسان خواهد بود.
اسلاید 20 :
شماره تلفنهای تصادفی
یک روش نمونه گیری تصادفی محسوب می شود اما ممکن است همه افراد به تلفن دسترسی نداشته باشند ازطرفی برخی از افراد ممکن است بیش از یک خط تلفن داشته باشند.امروزه با افزایش دسترسی به تلفن همراه و امکانات جدید تلفنها از جمله پیغام گیر و ..پاسخگویی افراد به تلفن کمتر شده است.
همسایه ها
در این روش پژوهشگر بر اساس قواعد از قبل تعریف شده ای شروع به نمونه گیری شاهد ها در منطقه محل سکونت مورد ها می کند.
شاهدهای جمعیتی2
