بخشی از مقاله
چکیده
در این پژوهش روشی مبتنی بر رویکرد ترکیبی درخت خطا و زنجیره مارکوف جهت تحلیل قابلیت اطمینان عملکرد انسان در ماساژ قلبی فرآیند احیای قلبی - ریوی با در نظر گرفتن عوامل وابسته و مستقل از زمان ارائه شده است. ماساژ قلبی در فرآیند احیای قلبی B ریوی، مؤثرترین جزء در کیفیت و پایایی این فرآیند میباشد. لذا تحلیل قابلیت اطمینان عملکرد انسان در ماساژ قلبی فرآیند احیای قلبی B ریوی و عوامل موثر بر آن ارزیابی شده است.
در پژوهش حاضر، پس از شناسائی عوامل موثر بر قابلیت اطمینان عملکرد انسان در ماساژ قلبی، اثر هر یک از عوامل نیز بر مقدار قابلیت اطمینان محاسبه شده و مورد تحلیل قرار گرفته است. به منظور برآورد و بدست آوردن نرخ خطاهای شناسائی شده، دادههای بخش احیای قلبی - ریوی اورژانس بیمارستان امام رضا - ع - مشهد به مدت یک ماه جمعآوری شد. فضای حالت را برای رویدادهای پایه، در شرایط پرتنش و عادی در نظر گرفته و با تشکیل ماتریس انتقال و نوشتن معادلات مرتبط، احتمال رویداد اصلی در درخت خطا محاسبه شده است. در پایان، قسمتهایی از این فرآیند که احتمال خطا در آنها بالا بوده و منجر به کیفیت پایین احیای قلبی B ریوی میگردد، شناسایی شدهاند.
-1 مقدمه
توسعه فناوری در همه عرصههای زندگی امروز موجب گستردگی و پیچیدگیهای روزافزون سامانههای تأمین خدمات در پاسخگویی به نیازهای بشر شده است. خطای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار است و این مسأله در مشاغل پزشکی نیز نمود پیدا کرده است و هر ساله به همین علت بسیاری از بیماران جان خود را از دست می دهند یا بیماری آنها وخیمتر میشود. در دهههای اخیر آمار سالیانه مرگومیر به علت اشتباه و نااطمینانی عملکرد انسان در بهداشت و درمان روند فزایندهای در جهان داشته به نحوی که موجب هشدار سازمانهای متولی امر شده است.
با توجه به مطالب یاد شده و به منظور ارتقاء ایمنی بیماران، لازم است در گستره جهانی با هدف برخورد با خطاهای قابل پیشگیری و رویدادهای نامطلوب اقدامات لازم صورت گیرد .[1] خطاهای پزشکی و رویدادهای نامطلوب، نقاط کلیدی جهت بهبود بخشیدن هستند که پیشگیری موفقیتآمیز از این خطاها منجر به کاهش هزینههای مراقبت از سلامت میشود .[2] با وجود پیشرفتهای مهم در پیشگیری، ایست قلبی به عنوان یک مشکل سلامت عمومی قابل توجه و علت اصلی مرگ در بسیاری از قسمتهای جهان است .[3]
بخش احیای قلبی-ریوی - CPR1 - به دلیل شرایط اورژانس و پرتنش، یکی از بخشهایی است که امکان وقوع خطا در آن بسیار بالا است. با توجه به اینهک غالباً ایست قلبی با ایست تنفسی همراه است؛ شروع ماساژ در ثانیههای اول، با توجه به نقشی که در رساندن ذخیره اکسیژن موجود در خون و ریههای فرد به مغز دارد، یک ضرورت حیاتی است. ماساژ قلبی توسط کادر CPR حاضر در اتاق CPR صورت میگیرد که عملکرد صحیح این افراد میتواند منجر به بالا رفتن کیفیت و پایایی فرآیند CPR گردد.
Neukamm و همکاران [4] در پژوهشی با توجه به این که در تمام سیستمهای اورژانس از دستورالعملهای فعلی بینالمللی برای احیا استفاده می-شود، تفاوت قابل توجهی بین سیستمهای اورژانس در رابطه با موفقیت درمان در ایست قلبی وجود داشت به بررسی اثر قابلیت اطمینان زمان پاسخ روی CPR در احیاهای موفق پرداختند. در مطالعهای دیگر Alonso و همکاران [5] دقت و قابلیت اطمینان سیگنال امپدانس قفسه سینه را جهت ارزیابی کیفیت CPR مشخص نمودند. روشهای زیادی برای تحلیل قابلیت اطمینان عملکرد انسان ارائه شده است، با توجه به اینکه فرآیند CPR متشکل از عواملی است که وابسته به زمان میباشند، در این مقاله از رویکردی ترکیبی مبتنی بر FTA و مارکوف جهت پویایی درخت خطا و درنظر گرفتن عامل زمان استفاده شده است.
-2 مرور ادبیات
خطا در فرآیند مراقبت از سلامت موضوعی مهم و برجسته است لذا تحقیقات زیادی تاکنون به بررسی قابلیت اطمینان انسان در این حوزه پرداختهاند. با توجه به اینکه پیچیدگی سیستمهای دستگاههای پزشکی در حال افزایش است و این که چهطور از امنیت و قابلیت اطمینان دستگاههای پزشکی اطمینان حاصل شود؛ یک چالش مهم است. به همین منظور Lin و همکاران [6] یک مدل برای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان ارائه دادند که به بررسی روشهای کمی و کیفی برای تحلیل قابلیت اطمینان انسان در دستگاههای پزشکی میپردازد.
[7] Deeter، CREAM2 را به عنوان یک تکنیک HRA3 معرفی نمود که در این تکنیک به منظور بررسی اقدامات اپراتور، فاکتور زمینه عملکرد نیز لحاظ میشود و نهایتاً نتایج تحلیل با نتایج بدست آمده از تکنیک RCA4 مقایسه شده است. تکنیک تحلیل نرخ خرابی برای تعیین نرخ قابلیت اطمینان محصولات، سیستمها و اجزا و نرخ قابلیت اطمینان سیستمهای خدماتی مانند آموزش و پرورش، بانکها، بهداشت و درمان و غیره، ارائه شده است .[8] روش مقاله قبل برای سیستمهای چند مرحلهای توسعه داده شده است [9]، یعنی خدمت به مشتری به وسیله سیستمی متشکل از چند زیر سیستم بوده که در عمل رایجتر است.
همچنین در این مقاله نشان داده شده که چطور میتوان از چندین مفهوم از مهندسی قابلیت اطمینان محصول مثل FTA5، FMEA6 و غیره، استفاده کرد تا نرخ قابلیت اطمینان را در سیستمهای خدماتی بهبود دهند. Zixian و همکاران [10] درخت خطا را با مارکوف ترکیب کردهاند. زنجیره مارکوف زمان پیوسته برای ارزیابی احتمال شکست یک عمل جراحی معده، اتخاذ شده است. یک مطالعه موردی با اطلاعاتی از یک بیمارستان عمومی، انجام شده تا فرآیند عملیاتی روش ارائه شده را نشان دهد.
در این مقاله برای هر یک از تجهیزات که به عنوان رویداد پایه در درخت خطا هستند، با رسم مارکوف و نوشتن معادلات مربوطه، احتمال خرابی تجهیز مربوطه حساب شده است. همین مراحل برای خطاهای انسانی نیز انجام شده و احتمالات رخداد هر خطا با روش مارکوف بدست آمده است. و نهایتاً از بدست آمدن احتمالات رویدادهای پایه، احتمال خرابی رویداد اصلی حساب شده است. [11] Wright در مقاله خود به بررسی مسائل مربوط به ایمنی بیمار در بیهوشی پرداخته است.
[12] Dhillon در مقاله خود نه روش مفید برای اجرای قابلیت اطمینان انسان و آنالیز خطا در سیستمهای سلامت ارائه کرد. این روشها عبارت بودند از FMEA، RCA، FTA و غیره، که کاربردهای هر روش همراه با حل مثالهایی از سامانه پزشکی شرح داده شده است. Lyons و همکاران [13] مروری بر تکنیکهایی که صنایع با قابلیت اطمینان بالا مانند پتروشیمی، هستهای، هوایی استفاده کردهاند، انجام دادند و امکان استفاده از آنها را در بهداشت و درمان بررسی نمودند.
تکنیکها براساس تمرکزشان روی جمعآوری اطلاعات، شرح وظایف، شبیهسازی وظایف، شناسایی و تحلیل خطای انسانی و کمیت خطای انسان گروهبندی شدند. [14] Ricci معتقد است بخش بهداشت و درمان یکسری مشترکات با حملونقل هوایی دارد ازجمله آسیبپذیری نسبت به خطاهای انسانی. تا حدودی ابزارهای مبتنی بر حملونقل هوایی به درک، پیشگیری و مدیریت خطاهای انسانی در بهداشت و درمان کمک میکنند. در این مقاله این موضوع که مدلهای حملونقل هوایی همواره یک مدل خوب برای مطالعه خطای انسانی در بهداشت و درمان میباشند به چالش کشیده شده و همچنین در مورد ابعاد مختلفی که این دو سیستم با هم تفاوت دارند بحث میکند.
که عدم درک این تفاوتها ممکن است مانع از انطباق مدلهای حملونقل هوایی بر بهداشت و درمان گردد. Brall و همکاران [15] فرصتهایی که امکان وقوع خطا را در بیمارستانها ایجاد میکنند، شناسایی و یکسری اقدامات اصلاحی برای آنها پیشنهاد نمودند. Zaboli و همکاران [16] در پژوهشی به ارزیابی مدیریت ریسک در بیمارستانهای تهران پرداختند. در نتیجه ارزیابیها، مدیران بیمارستان، جایگاه مدیریت ریسک را به منظور توسعه کیفیت درمان و ایجاد محیطی امن برای کارمندان و بیماران ضروری میدانند.
مدیران بر این باورند که اتخاذ سیاستها و برنامههایی برای آموزش و فعالیتهای مدیریت ریسک در بیمارستانها بسیار حائز اهمیت میباشد. Verbano و [17] Turra به تحلیل مدیریت ریسک بالینی - CRM7 - و بهبود ایمنی بیمار در سازمانهای بهداشتی ایتالیا، از طریق نظریه فاکتورهای انسانی و قابلیت اطمینان انسان پرداختند. شش مورد مطالعه موردی در ایتالیا به منظور تشریح سیستم مراقبت و بهداشت ایتالیا و شناسایی عوامل مؤثر بر سیاستهای کلیدی CRM انجام شد.
ادامه مقاله به شرح زیر میباشد:
چارچوب ترکیب درخت خطا و مارکوف و روش حل در بخش 3 نشان داده شده، در بخش 4، ارزیابی قابلیت اطمینان در فرآیند CPR شرح شده است، بخش 5 تحلیل حساسیت و بخش 6 نتیجه و جمعبندی ذکر شده است.
-3 یکپارچهسازی درخت خطا و مارکوف
ابزارهای زیادی برای تحلیل قابلیت اطمینان وجود دارد. FTA ابزاری مفید و کاربردی است که جهت تحلیل قابلیت اطمینان سیستمهای ساده و پیچیده مورد استفاده قرار میگیرد. در این تکنیک، تحلیلگر، رویداد نهایی را برای درخت خطا تعریف نموده و یک توالی از رویدادها که منجر به رویداد نهایی میشود را مشخص میکند. این روش از منطق بالا به پایین استفاده کرده و در پایان هر مسیر از خرابی، به رویدادهای شکست اصلی میرسد که به هر یک از آنها مقداری تحت عنوان نرخ شکست تخصیص مییابد .[18]
FTA در تحلیلهای استاتیک مؤثر است، برخی موارد عواملی در رابطه با زمان هستند و تحلیل آنها با درخت خطای سنتی مشکل است، لذا میتوان با یکپارچه کردن درخت خطا با مدل مارکوف جهت در نظر گرفتن عامل زمان و حل مسائل دینامیکی بهره برد. در فرآیند ماساژ قلبی، عوامل مرتبط با زمان هستند. لذا در این مقاله برای بررسی قابلیت اطمینان عملکرد انسان در ماساژ قلبی در فرآیند CPR از این رویکرد ترکیبی استفاده شده است. در این راستا فرآیند CPR در یکی از بیمارستانهای داخلی مور بررسی قرار گرفت و با استفاده از مستندات ارائه شده توسط انجمن قلب آمریکا - AHA8 - در سال 2015 ، انواع خطاهای انسانی ماساژ قلبی در فرآیند CPR را شناسایی کرده و رویکرد پیشنهادی را پیادهسازی نمودیم.
