بخشی از مقاله
چکیده:
هدف، تعیین و تحلیل شرایط عملکردي مؤثر بر قابلیت اطمینان عملکرد انسان در فرآیند تعبیه کاتتر ورید مرکزي - CVC - 1 است. در این پژوهش ابتدا با روشHTA2 به شناسایی عواملمؤثر بر اجراي صحیح فرآیند CVC پرداخته شد و سپس پرسشنامهاي براي ارزیابی شرایطکاري مؤثر بر عملکرد کادراجرایی - CPCs - 3 تهیه و بعد از وزندهی به این عوامل بااستفاده از روشANP4 فازي، بهمنظور تعیین کنترلهاي محتمل کادراجرایی و احتمال کلی خطايشناختی فرآیند، روشCREAM5 مورداستفاده قرار گرفت.
براساس نتایج بهدست آمده، 3عامل از عوامل CPC سبب کاهش قابلیت اطمینان عملکرد انسان میشوند که از بین آنها میتوان به توانمندي بخش اورژانس اشاره نمود که باتوجه به وزن بالاي بهدست آمده براي این عامل تأثیر بیشتري بر قابلیت اطمینان عملکرد انسان دارد. همچنین اجراي درست فرآیند CVC داراي احتمال خطايکلی 0.01 < P < 0.5 میباشد.
.1 مقدمه
خطر، احتمال ایجاد یک اتفاق، ناخوشی و یا از دست دادن سلامت بوده که بهطور مداوم با آن مواجه هستیم. حوادث به هر شکل و درجهاي که باشند مشکلات زیادي از نظر اقتصادي، اجتماعی و بهداشتی بر جامعه تحمیل نموده و از آنجایی که امروزه پیامدهاي حوادث میتواند ابعاد جهانی به خود بگیرند؛ لذا باید از وقوع آنها جلوگیري شود. وجود خطر یک جزء اجتنابناپذیر از زندگی است و بهطور کامل نمیتوان آن را حذف نمود اما میتوان آن را تا حد ممکن به حداقل رساند.
تمام جنبههاي مراقبتهاي سلامتی نیز همواره با خطر همراه است. بنابراین بهنظر میرسد کاربرديترین گزینه براي پیشگیري و کاهش وقوع خطاهاي انسانی و به حداقل رساندن آسیبپذیري سیستمها نسبت به اشتباهات انسانی، بهکارگیري تکنیکهاي مناسب براي پیشبینی و شناسایی انواع خطاهاي انسانی ممکن، بررسی علل ریشهاي آنها و جستجوي راهکارهاي مناسب براي کنترل آنها باشد
فرآیند CVC، مهمترین پروسیجر درمانی در بین بیماران بستري در بخش اورژانس است که بهمنظور تزریق داروها، خون و فرآوردههاي خونی، مانیتورینگ فشار ورید مرکزي، نمونهگیري از خون و ... در صورت عدم دسترسی به عروق محیطی، از طریق این فرآیند یک دسترسی وریدي فراهم میگردد .[2] از طرفی بخش اورژانس یکی از بخشهاي پرخطر در سلامت عمومی است که حتی درصد بسیار کم خطا، میتواند منجر به تعداد قابل توجهی از وقایع نامطلوب گردد
در نتیجه بخش اورژانس باید از نظر ساختاري بهگونهاي درست سازماندهی شود تا بتواند عملکرد مناسبی در ارایه خدمات مطلوب به بیماران داشته باشد، از میزان بیماريزایی و مرگ ومیر افراد کاسته شود، دوره معالجه کوتاهتر گردد، ایمنی بیشتر براي بیماران و کارکنان فراهم شود و با جلوگیري از اتلاف وقت و هزینه، بیمار زودتر به فعالیت اجتماعی بازگردد
با توجه به اینکه تمام رفتارهایی که بهوسیله پزشکان و پرستاران انجام میشود، متأثر از شرایط خاص و پرتنش میباشد؛ لازم است که در کلیه سیستمهاي سلامت به موضوع خطاهاي انسانی و ارزیابی شرایط کاري مؤثر بر این خطاها توجه بیشتري شود. از آنجایی که فرآیند CVC جزء آن دسته از فرآیندهاي حساس و خطرزا است که عدم رعایت استانداردهاي اجراي این فرآیند میتواند عوارض متعدد و حتی پیامدهاي زیانباري را براي بیمار به دنبال داشته باشد؛ لذا این پژوهش در نظر دارد شرایط عملکردي خطرزا در این فرآیند را شناسایی کرده و به تجزیه و تحلیل میزان تاثیر آنها بر قابلیت اطمینان نیروي انسانی بپردازد.
روشهاي زیادي براي تحلیل ریسک و ارزیابی قابلیت اطمینان عملکرد انسان ارائه شده است. در این پژوهش با توجه به ماهیت فرآیند CVC و هدف از تحلیل شرایط عملکردي مؤثر بر قابلیت اطمینان عملکرد انسان در این فرآیند که یافتن عوامل موثر بر کاهش قابلیت اطمینان عملکرد انسان و ارائه راهکارهاي کنترلی مناسب جهت بهبود عملکرد کادر اجرایی و در نتیجه افزایش قابلیت اطمینان عملکرد انسان در این فرآیند میباشد، روش اولیه CREAM فازي انتخاب گردید.
. 2 مرور ادبیات
خطا در فرآیند مراقبت از سلامت موضوعی مهم است؛ لذا تحقیقات زیادي تاکنون به تحلیل ریسک و بررسی قابلیت اطمینان انسان در این حوزه پرداختهاند. برخی از مطالعات صورت گرفته به قرار زیر است:
Dhillon، نه روش مفید براي اجراي قابلیت اطمینان انسان و آنالیز خطا در سیستمهاي سلامت ارائه کرد. این روشها عبارتند از:FMEA6،RCA7،FTA8و ...، که کاربردهاي هر روش همراه با حل مثالهایی شرح داده شده است. Rex و همکاران [7] با استفاده از روش تحلیل علل ریشهاي - RCA - به ارزیابی و بررسی ریسک عوارض جانبی داروها پرداختند.
Habraken و همکاران [8]، به بررسی ریسک فرآیند مراقبتهاي بهداشتی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات خطاهاي بیمارستانی - HFMEA - 9 پرداختند و دریافتند که این روش علیرغم زمانبر بودن تحلیل و ارزیابی دادهها، یکی از روشهاي مناسب در ارزیابی ریسک فرآیندهاي بیمارستانی میباشد.
Hover و همکاران [9]، به بررسی ریسک عفونت در بخش مغز و اعصاب بیمارستان با استفاده از روش تحلیل حالات خرابی و اثرات آن - FMEA - پرداختند. در مطالعه مولوي طالقانی و همکاران [10]، پنج فرآیند پرخطر حوزه اورژانس بهکمک روش FMEA ارزیابیگردید.
Lyons و همکاران [11] مروري بر تکنیکهایی که صنایع با قابلیت اطمینان بالا مانند پتروشیمی، هستهاي، هوایی استفاده کردهاند، انجام دادند و امکان استفاده از آنها را در بهداشت و درمان بررسی نمودند. [12] Ricci معتقد است بخش بهداشت و درمان یکسري مشترکات با حملونقل هوایی ازجمله آسیبپذیري نسبت به خطاهاي انسانی دارد. تا حدودي ابزارهاي مبتنی برحملونقل هوایی به درك، پیشگیري و مدیریت خطاهاي انسانی در بهداشت و درمان کمک میکنند.
Ratziue و همکاران[13]، خطاي نمونهگیري در بیوپسی کبد را مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که خطا در بیوپسی کبد میتواند منجر به تشخیص اشتباه شود.
Zixian و همکاران [14]، درخت خطا را با مارکوف ترکیب کردند تا عوامل وابسته و مستقل زمانی را با همدیگر ارزیابی نمایند. آنها زنجیره مارکوف زمان پیوسته را براي ارزیابی احتمال شکست یک عمل جراحی معده استفاده نمودند.
Quang و همکاران [15] در پژوهشی جهت کشف خطاهاي آزمایش خون، از روش شبکههاي بیزي استفاده کرده و نتایج آن را با یک روش کشف خطا براساس الگوهاي متوالی و مدل رگرسیون لجستیک مقایسه نمودند و نهایتاً روش بیزي را بهعنوان روشی بهتر جهت کشف خطا، کاهش هزینههاي پزشکی و بهبود ایمنی بیمار معرفی کردند. پیچیدگی دستگاههاي پزشکی در حال افزایش است و اینکه چطور از امنیت و قابلیت اطمینان دستگاههاي پزشکی اطمینان حاصل شود؛ یک چالش مهم است.
به همین منظور Lin و همکاران [16]، به بررسی روشهاي کمی و کیفی براي تحلیل قابلیت اطمینان انسان در دستگاههاي پزشکی پرداختند. در ابتدا مدل SHELL براي تحلیل کیفی قابلیت اطمینان انسان در دستگاههاي پزشکی ایجاد شد. بعد از آن مدل FMEA را براي ارزیابی شکستهاي بالقوه قابلیت اطمینان انسان در دستگاههاي پزشکی بهکار بردند. Pasqual و همکاران [17]، یک مدل جدید به نام SHERPA در یک چارچوب تئوري ارائه کردند که مزایاي ابزارهاي شبیهسازي و روشهاي سنتی HRA را بهکار میبرد.
ادامه مقاله به این صورت است که در بخش 3، چارچوب روشهاي CREAM و HTA نشان داده شده است. در بخش 4، پیادهسازي روش اولیه CREAM فازي در فرآیند CVC با مجموعه دادههاي فرضی ارائه گردیده است و در نهایت، جمعبندي و نتیجهگیري در بخش 5 ذکر شده است.
.3 روش HTA و CREAM
اولین مرحله، شناسایی یکی از بحرانیترین و ضروريترین پروسیجرهاي درمانی در بخش اورژانس است که با استفاده از نظر خبرگان، فرآیند CVC بهعنوان ضروريترین پروسیجر بخش اورژانس بیمارستان امام رضا - ع - مشهد شناسایی شده است. در مرحله دوم با مراجعه به استانداردهاي این فرآیند و نظر خبرگان، وظایف مربوط به فرآیند CVC شناسایی شده و با استفاده از روش HTA بهصورت سلسله مراتبی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و تا حد ممکن هر وظیفه به زیروظایف مربوطه تقسیم شده است.
در مرحله سوم با تدوین پرسشنامه مربوط به CPCs، دادههاي مربوط به این پرسشنامه با استفاده از نظرات کادر اجرایی فرآیند CVC در بخش اورژانس جمعآوري شده و درنهایت، میزان اثر شرایط مؤثر بر عملکرد کادر اجرایی براساس تعداد CPCهایی که در جهت کاهش، بهبود و بیتاثیر بر عملکرد هستند، مشخص شدهاند. با توجه به عدم اطمینان شرایط محیطی و ماهیت غیر قابل پیشبینی آنها، محاسبهي احتمال خطاي انسانی در روش اولیه CREAM، با فرض یکسان بودن اهمیت تمامی CPCها بهنظر منطقی نمیآید که این مسئله با وزندهی CPCها قابل حل میباشد.
لذا در مرحله چهارم با تدوین پرسشنامه مقایسات زوجی براساس تکنیک فرآیند تحلیل شبکه فازي - FANP - و جمعآوري دادهها، CPCها با توجه به هدف مسئله - افزایش قابلیت اطمینان عملکرد انسان - بر اساس مقیاس 9 تایی ساعتی مورد مقایسه قرار گرفته و وزن هر کدام از آنها مشخص شده است. درنهایت یک بردار ستونی معرف وزن نسبی CPCها حاصل گردیده است.
در مرحله پنجم با توجه به وزن CPCها و قوانینی که در توضیح روش CREAM اشاره خواهد شد، اثرات CPCهاي بهدست آمده در مرحله سوم با توجه به وزن بهدست آمده در مرحله چهارم تعدیل شده است. در مرحله ششم با توجه به نتایج بهدست آمده از مرحله پنجم، روش اولیه CREAM براي تعیین احتمال کلی خطاي شناختی مربوط به فرآیند CVC مورد استفاده قرار گرفته است.
.1,3 مراحل انجام روش CREAM
روش تجزیه و تحلیل خطا با تأکید بر قابلیت اطمینان شناختی انسان - CREAM - ، توسط Erick Hollnagel در سال 1998 ارائه گردیده است. تکنیک CREAM تحلیلگر را قادر میسازد که به نتایج زیر برسد :[
- 1 تعریف قسمتهایی از کار، وظیفه یا عملیاتی که وابسته به شناخت انسان است و ممکن است بر قابلیت دگرگونی اطمینان شناختی انسان تأثیر بگذارد.
- 2 شناسایی شرایطی که میتواند قابلیت اطمینان شناختی را کاهش دهد و همچنین وظایفی که میتوانند بهعنوان منبع ریسک مورد توجه قرار گیرند.
- 3 توسعه و تعیین اصلاحاتی که شرایط را بهبود میبخشند و به افزایش قابلیت اطمینان شناختی و کاهش ریسک کمک میکنند. مراحل اجراي روش اولیه CREAM شامل سه گام اساسی میباشد که بهطور مفصل در ادامه شرح داده شده است.
.1,1,3 تجزیه و تحلیل وظایف شغلی
بعد از شناسایی فرآیند CVC بهعنوان پروسیجر بحرانی بخش اورژانس، اولین گام تجزیه و تحلیل وظایف شغلی به روش HTA است. در روش HTA، اولین مرحله تعیین هدف و حدود کار میباشد. براي تجزیه و تحلیل فرآیندهاي پزشکی پیچیده بهتر است از یک پزشک باتجربه و متخصص استفاده نمود و اطلاعات لازم را میتوان از طریق مشاهده، دستورالعملها، استانداردها و نمونهبرداري از مراحل انجام فرآیند بهدست آورد.
براي این کار میتوان جمعآوري اطلاعات را از کادر اجرایی فرآیند مذکور شروع کرد و سپس اظهارات آنها را با دستورالعملها، استانداردهاي موجود و ... مقایسه نمود .[20 ,19] اجراي مناسب و موفق این روش نیاز به همکاري کادر اجرایی فرآیند CVC و پزشکان متخصص دارد، بهگونهاي که میتوان گفت این روش یک روش تیمی میباشد.
.2,1,3 ارزیابی شرایط عملکردي متداول
مرحله دوم شامل بررسی و ارزیابی شرایط عملکردي فرآیند CVC است که تحت آن شرایط، فرآیند موردنظر انجام میشود. روش اولیه CREAM براساس میزان کنترلی که پزشک بر کار خود دارد، احتمال خطاي انسانی را محاسبه میکند. این میزان کنترل با استفاده از ارزیابی شرایط عملکردي تعیین میشود. در این پژوهش بهمنظور ارزیابی شرایط عملکردي متداول از پرسشنامه و جهت تعیین اثرات مورد انتظار بر قابلیت اطمینان عملکرد انسان از جدول 1 استفاده شده است.
براي CPCهایی که به بیشتر از یک CPC وابسته نیستند، مطابق جدول 1 تأثیرات را ارزیابی مینماییم. اما در مورد CPCهایی که به بیشتر از یک CPC وابسته هستند و تأثیر اولیه آنها "بیتأثیر" ارزیابی شده باشد، باید این اثر تعدیل شود. به این صورت که اثر CPCهاي مستقل را بر طبق قاعدهاي که توضیح داده خواهد شد، بررسی نموده و از برآیند آنها در مورد تأثیر اولیه فاکتوري که در ارزیابی اولیه "بیتأثیر" ارزیابی شده بود، تصمیمگیري میکنیم .[18]
جدول .1 درجهبندي و میزان تاثیر CPCها با توجه به طیف 5 تایی لیکرت
