بخشی از مقاله
چکیده:
هدف از این پژوهش بررسی ریسک احتمال وقوع عوارض در فرآیند ساکشن لوله تراشه با استفاده از روش HEART و درخت رویداد است. فرآیند ساکشن لوله تراشه فرآیندي ضروري جهت پاكسازي لوله هوایی در بیماران وابسته به دستگاه تنفس مصنوعی میباشد. در پژوهش حاضر، پس از شناسایی عوارض ناشی از اجراي ناصحیح فرآیند ساکشن لوله تراشه، نرخ احتمال وقوع هریک از پیامدها به کمک مدلسازي با مدلHEART مورد بررسی قرار گرفته و در خاتمه پس از شناسایی پیامدهاي با احتمال وقوع بالا، پیشنهاداتی جهت کاهش این دسته از پیامدها ارائه گردیده است.
.1 مقدمه
در تعریف ریسک بهطورکلی میتوان گفت، ریسک به معناي عدم اطمینان در مورد وقوع حادثهاي در آینده است. هرچه میزان عدم اطمینان بیشتر باشد، میزان ریسک بالاتر میرود
مروري بر ادبیات مرتبط با این موضوع نشان میدهد پژوهشگران مختلف برحسب نیاز و حوزه موردبررسی تعاریف مختلفی براي این واژه ارائه دادهاند ازجمله این تعاریف میتوان بهقرار گرفتن در معرض پیامدهاي مختلف، رویداد بالقوهاي که دستیابی به هدف را با مشکل مواجه میسازد و هر رویداد نامطلوبی که با موضوع موردبررسی مربوط باشد، اشاره کرد .
مدیریت ریسک شامل رویکردهاي نظاممند جهت شناسایی و ارزیابی خطرهاي احتمالی و تصمیمگیري در راستاي کاهش اثرات نامطلوب وقوع آنها است
امروزه بحث مدیریت ریسک در حوزههاي مختلفی مانند بررسی ریسک پروژههاي اجرایی، ارزیابی پروژههاي مالی و سبدهاي سهام، صنایع بنیادي و زیربنایی، صنایع تولیدي و همچنین سامانههاي سلامت کاربرد دارد. در حوزه سامانههاي سلامت، مدیریت ریسک مجموعه متنوعی از اقدامات در راستاي تضمین ایمنی بیمار و بهبود کیفیت خدمات سلامت را شامل میشود. مدیریت ریسک در بیمارستانها، برنامهاي باهدف کاهش وقوع و شیوع حوادث قابل پیشگیري، خطاهاي موجود در فرآیندهاي پزشکی و در ادامه کاهش عوارض آنها میباشد.
بهره گیري از مفاهیم ریسک در حوزه سامانههاي سلامت نخستین بار از دهه 1970 در کشور ایالاتمتحده آمریکا آغاز شد. چارچوب مدیریت ریسک در آن زمانبر پایه ارائه گزارشهاي وقوع حوادث توسط پرستاران بنانهاده شده بود .[5] در ادامه پژوهشهاي بسیاري به بررسی کاربرد مدلهاي مختلف ارزیابی ریسک مانند روش تجزیهوتحلیل علل ریشهاي و تجزیهوتحلیل حالات خطا در حوزه سامانههاي سلامت و فرآیندهاي پزشکی پرداختند. ازجمله در مطالعه Rex و همکاران با استفاده از روش تحلیل علل ریشهاي، ریسک عوارض جانبی داروها بررسی شد و هفت علت اصلی براي تجویز داروي اشتباه شناسایی گردید
Uberoi و همکاران در پژوهش خود ثابت کردند مدل تجزیهوتحلیل علل ریشهاي به علت ماهیت گذشتهنگر خود بهتنهایی جهت ارزیابی ریسک در فرآیندهاي پزشکی کارآمد نیست و از این شیوه میتوان بهعنوان مکمل در کنار سایر روشهاي ارزیابی ریسک بهره گرفت
Habrken و همکاران در پژوهشی با بررسی ریسک فرآیند مراقبتهاي بهداشتی با روش تجزیهوتحلیل حالات خطاي بیمارستانی دریافتند این روش باوجود زمانبر بودن تحلیل و بررسی دادهها، یکی از روشهاي مناسب در ارزیابی ریسک فرآیندهاي بیمارستانی میباشد
Hover و همکاران از این روش جهت ارزیابی ریسک عفونت در بخش مغز و اعصاب بیمارستان استفاده نمودند. پس از پیادهسازي این روش طبق بررسیهاي انجامشده، میزان عفونت %1,5 کاهش پیدا کرد. کاهش میزان عفونتها منجر به کاهش طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و در ادامه منجر به کاهش هزینههاي بیمارستان شد
بخش مراقبتهاي ویژه یکی از پرمخاطرهترین بخشهاي بیمارستان است. بر اساس مطالعات انجامشده سالیانه 1,3 میلیون نفر در بخش مراقبتهاي ویژه بیمارستانهاي ایالاتمتحده آمریکا دچار صدمات ناخواسته شدهاند .[10] ازاینروي استفاده از مفاهیم مدیریت ریسک جهت بررسی و ارزیابی ریسک خطرات موجود در این بخش از اهمیت فراوانی برخوردار است. یکی از فرآیندهاي پرتکرار و پرمخاطره بخش مراقبتهاي ویژه، فرآیند ساکشن لوله تراشه است. اغلب بیماران بستري در بخش مراقبتهاي ویژه به دلیل نارسایی حاد سیستم تنفسی نیازمند لولهگذاري داخل تراشه و استفاده از تهویه مکانیکی هستند
وجود لوله تراشه با ایجاد اختلال در روند طبیعی پاكسازي ریه توسط مژكهاي تنفسی منجر به تولید و تجمع ترشحات در لوله تراشه و انسداد آن میگردد. به همین سبب فرآیند ساکشن لوله تراشه روشی ضروري جهت پاكسازي لوله هوایی بیماران متصل به دستگاه تنفس مصنوعی است .[12] بااینوجود عدم رعایت استانداردهاي اجراي این فرآیند میتواند عوارض متعددي را براي بیمار به همراه داشته باشد
هدف از این پژوهش ارزیابی ریسک عوارض ناخواسته حاصل از این فرآیند و ارتباط میان عوارض ناخواسته فرآیند با عملکرد پرستاران به کمک روش Event-Tree و HAERT میباشد. در بخش 2، پژوهشهاي صورت گرفته تاکنون در این حوزه، مورد بررسی قرار گرفته است. در بخش 3، مدلهاي به کار رفته در این پژوهش معرفی شده و در بخش 4، مدل پیشنهادي معرفی شده و تحلیل کمی مدل مورد بحث قرار گرفته است و در خاتمه در بخش 5، نتایج حاصل از این پژوهش بررسی گردیده است.
.3 معرفی مدلهاي موجود در این پژوهش
در بخش3,1 و 3,2 جزئیات مدلهاي Event Tree و HEART، به اختصار معرفی میگردد.
.1,3 معرفی مدل Event-Tree
تکنیک درخت رویداد نخستین بار در سال 1974 همزمان با مطالعات ایمنی نیروگاه هستهاي Wash1100 معرفی شد. در آن زمان گروه مطالعات ایمنی نیروگاه به دنبالی روشی سادهتر براي جایگزینی درخت خطا بودند که به ایده اولیه این مدل دست یافتند .[1]این روش، مدلی جهت طبقهبندي سناریوهاي مختلف و عواقب آنها با ساختار درختی جهت بررسی و ارزیابی احتمال رخداد تمام پیامدها و نتایج احتمالی ناشی از وقوع یک رویداد رأس ارائه مینماید. درخت رویداد از یک رویداد آغازگر و یک یا چند رویداد میانی تشکیلشده است که در انتها منجر به یک وضعیت نهایی1میشود
در این نمودار هر رویداد به دو مسیر موفقیت و شکست تقسیم میشود. همیشه مسیر موفقیت در بالا و مسیر شکست در پایین قرار میگیرد. در نمودار درخت رویداد، تعدادي مانع جهت کاهش خسارت رویداد آغازگر نیز تعریف میشود، به این معنی که اگر مانع با موفقیت عمل نماید، خسارت کنترل میشود، اما اگر مانع عمل نکند، قطعاً پیامد وخیم اتفاق میافتد. مسیر موفقیت و شکست در هر بخش نمودار بیانگر عملکرد درست یا نادرست مانع تعریفشده براي آن بخش است.
درخت رویداد فقط داراي یک رویداد رأس است که در سمت چپ نمودار قرار میگیرد. رویدادهاي میانی که حاصل عملکرد موانع تعریفشده است، یک یا چند مورد بوده و براي توصیف سامانه لازماند. افزایش تعداد وقایع میانی منجر به بزرگتر شدن نمودار و بیشتر شدن شاخههاي درخت میشود.
جهت ارزیابی کمی مدل درخت رویداد احتمال وقوع هر یک از پیامدهاي نهایی در مدل درخت رویداد، از طریق حاصلضرب احتمال وقوع رویداد اولیه در احتمالات هر شاخه محاسبه میشود تا به پیامد نهایی منجر شود. نمونهاي از محاسبات در ادامه ذکر میگردد.
.2,3 معرفی مدل HEART
مدل ارزیابی و کاهش خطاي انسانی - - HEART، نخستین بار در سال 1986 توسط Williams، جهت ارزیابی ریسک صنایع هستهاي بر مبناي دادههاي گذشته ارائه شد .[14] در این مدل ابتدا فاکتورهایی که ممکن است اثر منفی بر عملکرد یک وظیفه داشته باشند مشخص میشوند، در ادامه هر یک از این فاکتورها بهصورت جداگانه کمی سازي شده و احتمال خطاي انسانی کل مجموعه محاسبه میشود
روش HEART، بر پایه این قاعده قرار دارد که هر زمان وظیفهاي در حال اجرا است، امکان خطا حین اجراي آن وجود دارد و احتمال ایجاد این خطا تحت تأثیر یک یا چند شرایط ایجادکننده خطا - EPCs - 2 میباشد. این مدل، روشی ساده و راحت جهت ارزیابی عملکرد انسانی است.
پیاده سازي مدل HEART در یک سیستم شامل گامهاي زیر میباشد :
ابتدا وظیفه شغلی موردنظر با استفاده از جدول 3 - موجود در پیوست - ، به یکی از 9 وظیفه عمومی - GTTS - 3 طبقهبندي شده و احتمال خطاي انسانی اسمی آن تعیین میشود.
براي وظیفه شغلی مورد ارزیابی، شرایط ایجادکننده خطا - EPC - 5 و ضریب آن با استفاده از جدول 4 - موجود در پیوست - تعیین میشود.
نسبت اثر هرکدام از شرایط ایجادکننده خطا بر روي وظیفه شغلی مورد ارزیابی برآورد میشود - که عددي بین 0 و 1 میباشد. - این عدد بر اساس ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا و تأثیر آن روي وظیفه شغلی مورد نظر، تعیین میشود. در پژوهشهاي انجامگرفته به کمک روش HEART، روشهاي مختلفی تاکنون جهت ارزیابی نسبت اثر هر یک از شرایط ایجادکننده خطا استفاده شده است. از جمله این موارد میتوان به روشهاي ارزیابی خبرگان6، مدلسازي فازي به کمک ارزیابی خبرگان7، مدل رتبهبندي گرافیکی به کمک ارزیابی خبرگان8و روش سلسله مراتبی به کمک ارزیابی خبرگان9اشاره کرد.
مقدار اثر ارزیابیشده براي هریک از شرایط ایجادکننده خطا با استفاده از رابطه 6 محاسبه میشود.
A = - - M-1 - × P - +1 - 6 -
:A مقدار اثر ارزیابیشده
:M ضریب هرکدام از EPC - جدول - 4
:P نسبت اثر هرکدام از EPC بر روي وظیفه شغلی - عددي بین صفر و یک -
احتمال کلی خطاي انسانی از حاصلضرب احتمال خطاي اسمی در مقادیر اثر ارزیابیشده - مرحله - 4 محاسبه میشود.
.4 پیادهسازي مدل
بر اساس مشاوره با مجموعه خبرگان - متخصصین بخش مراقبتهاي ویژه - و بررسی پژوهشهاي پیشین [15,14]، ابتدا اجراي نادرست فرآیند ساکشن لولهتراشه به عنوان رویداد راس مشخص شده و مواردي که پس از اجراي این فرآیند قابل مانیتورینگ و ارزیابی بود، به عنوان موانع ایمنی و مجموعه عوارض و پیامدهایی که در نتیجه این ارزیابیها حاصل میشود، به عنوان پیامدهاي حاصل از وقوع رویداد رأس مشخص گردید. در ادامه در بخش 1,4 و 2,4 جزئیات موانع ایمنی و پیامدهاي مشخصشده معرفی میشود.
.1,4 معرفی موانع ایمنی، پیامدها و درخت رویداد پیشنهادي
موانع ایمنی فرآیند ساکشن لولهي تراشه به ترتیب اولویت اقدام در سه گروه بررسی ضربان قلب، بررسی اکسیژن خون شریانی و عفونت تقسیم میشود.
-1 مانیتورینگ ضربان قلب - : - ازجمله عوارض فرآیند ساکشن لولهي تراشه، تغییرات ضربان قلب است. ازاینروي بررسی و مانیتورینگ ضربان قلب بیمار پس از انجام فرآیند، جهت پیشگیري از وقوع عواقبی همچون آریتمی قلبی بسیار اهمیت دارد.
-2 مانیتورینگ اکسیژن خون شریانی - : - هدف از انجام فرآیند ساکشن لولهي تراشه بهبود امکان تنفس بیماران و افزایش اکسیژن خون شریانی است. لذا بررسی و مانیتورینگ اکسیژن خون شریانی، پس از انجام فرآیند ساکشن اهمیت دارد.
-3 بررسی علائم وجود عفونت - : - یکی از عوامل ایجاد عفونت در سیستم تنفسی بیماران، فرآیند ساکشن لولهي تراشه است. بررسی مواردي همچون کشت خون و شمارش گلبولهاي سفید بیماران در کنار بررسی شرایط بالینی بیمار جهت کشف عفونت در بیماران بسیار اهمیت دارد.
