بخشی از مقاله
مقايسة تغييرات هموديناميک و درد پس از اعمال جراحي انتخابي فتق و بيضة پايين نيامده در اطفال ١ تا ١٢ ساله در دو روش
بي حسي نخاعي با ليدوکائين ٢٪ و بيهوشي عمومي
چکيده
مقدمه : بي حسي نورآگزيال به دليل شروع سريع بي حسي ، اجتناب از تجويز بسياري از داروهاي سيستميک و شل کنندههاي عضلاني در بيماران نيازمند به بيهوشي به ويژه بيهوشي اطفال مورد توجه است . از اين ميان بيهوشي داخل نخاعي با تأمين سطح و عمق مناسب بي دردي براي عمل جراحي از ويژگي خاصي برخوردار است .
مواد و روشها: در اعمال جراحي شايع در اطفال مانند فتق اينگوينال و بيضة پايين نيامده اغلب نياز به سطح بي حسي تا سطح درماتوم T10 است و بلوک کودال گاه بي دردي مناسبي در اين سطح ايجاد نمي کند. مطالعة حاضر براي بررسي بي حسي به روش داخل نخاعي و مقايسة آن با بيهوشي عمومي در اطفال ١ تا ١٢ ساله اي که براي عمل انتخابي فتق اينگوينال يا بيضة پايين نيامده کانديد شده بودند، طراحي شد. پس از تخصيص تصادفي به روش بلوکهاي متغير، هر دو گروه آتروپين و کتامين به عنوان پيش دارو دريافت کردند. ٧٧ بيمار در گروه بيهوشي پس از دريافت تيوپنتال، آتراکوريوم و فنتانيل لوله گذاري شدند.
بيهوشي با مخلوط هالوتان و نايتروس اکسايد ادامه يافت . درگروه بي حسي داخل نخاعي ٦٩ نفر قرار داشتند که پس از القاء بيهوشي با هالوتان ، ليدوکائين در فضاي داخل نخاعي تزريق شد. هر دو گروه از لحاظ تغييرات هموديناميک، زمان پايان عمل تا خروج از اتاق عمل و شدت درد در ريکاوري با معيار چئوپس و نرمافزار آماري SPSS مورد بررسي قرار گرفتند. بحث : افت فشار خون در دقايق اوليه در گروه بي حسي داخل نخاعي بيشتر بود. زمان صرف شده از پايان عمل تا ورود به ريکاوري در گروه داخل نخاعي اختلاف معني داري نشان داد و کوتاهتر بود.
هزينة مواد مصرفي در گروه داخل نخاعي کمتر از گروه بيهوشي عمومي بود.
نتيجه گيري: بي حسي داخل نخاعي باعث کاهش در هزينه ها و افزايش بازده در اتاق عمل شد ولي با افت بيشتر در فشار خون همراه بود. اختلافي در دو گروه از لحاظ شدت درد تا ٣٠ دقيقه پس از ورود به ريکاوري مشاهده نشد.
گل واژگان: بي حسي داخل نخاعي ، هرني اينگوال، فنتانيل ، ليدوکائين .
مقدمه
بي حسي داخل نخاعي در حال حاضر به طور روزافزون براي اطفال نيز استفاده مي شود. مزاياي آن عبارتند از: شروع سريع بي حسي ، بلوک حسي – حرکتي کامل ، فقدان عوارض سيستميک، اجتناب از لوله گـذاري تراشه و کاهش نياز به داروهاي مخدر.
ساير فوائد تئوريک آن شامل کاهش پاسخ هـموديناميک به استرس جراحي ، تسهـيل خـروج سريع لولة تراشه در پايان عمل (در تکـنيکهاي ترکيبي )، بهـبود وضعيت مکانيکي تهوية ريوي و کاهش اقامت در ريکاوري است (١).
بيهوشي تحت سخت شامه اي ١ شايع ترين تکنيک بي حسي انتخاب شده در تـرميم هـرني اينگوينال نوزادان نارس است و اين تکـنيک را مي توان در ساير اطفال با تجويز آرامبخش و يا بيهوشي عمومي به انجـام رساند (٢).
داروهـاي هـيپربـاريک و ايزوباريک با نتايج عالي براي اين منظور استفاده شده اند(٣).
بيهوشي داخل نخاعي به ويژه در مورد نوزادان نارس با سن کمتر از٦٠ هفته و مبتلاء به سندرم اختلال تنفسي و يا آنمي ، بيشتر مورد توجه است چرا که اين بيماران بيشتر در معرض خطر آپنة پس از بيهوشي عمومي نسبت به بيهـوشي داخل نخاعي هستند.
اين تـکنيک به ويژه در جراحي هاي کوچک و در کلينيکهاي سرپايي که قصد ترخيص بيمار ظرف مدت ٢ تا ٣ ساعت مد نظر است مورد توجه است (٤).
مواد و روش ها
بي حسي به روش کـودال ١ شايع ترين تکنيک بيهوشي نوراکسيال ٢ در اطفال است اما در بلـوکهايي که نياز به تجـويز بيشتر از ١ سي سي . کيلوگرم بي حس کننده است به عــلت احتمال انتشار به بالا بهتر است استفاده نشود (٤). بر اين اساس ارزيابي بي حسي به روش داخل نخاعي در اعمال جراحي نيازمند به بلوک در سطوح بي حسي T10 تا T12 مورد بررسي قرار گرفت .
از بين بيماران ١ تا ١٢ سالة مراجعه کننده به کلينيک بيهوشي که براي اعمال انتخابي فتق اينگوينال و يا بيضة پايين نيامده تحت مشاوره قرار گرفته بودند پس از اخذ رضايت والدين و با روش تخصيص تصادفي بلوکهاي متغير و انتخاب بلوک با جدول اعداد تصادفي ، تعداد ١٥٠ کودک در دو گروه بيهوشي عمومي و يا داخل نخاعي در اتاق عمل جراحي اطفال بيمارستان علي بن ابي طالب زاهـدان مورد جراحي قرار گرفتند.
کودکان دچار دگرشکلي ستون مـهرهها، عـفـونت پوستي در ناحية کـمري، سابقة هـر گـونه بيماري عـصبي و يا اخـتلال خوني و يا انعقادي و سرما خوردگي يا عفونت دستگاه تنفسي ظرف٣ هفتة اخير از مطالعه خارج شدند.
بچـه هاي ١ تا ٣ ساله به مدت ٦ ساعت و بزرگترها ٨ ساعت قـبل از عـمل نسبت به شـير و جـامدات ناشتا ماندند ولي اجازة استفاده از مايعات شفاف را تا ٣ ساعت قبل از عمل داشتند.
پس از ورود به اتاق عـمل هر دو گروه کتامين وريدي ١ ميلي گرم . کيلوگمر و آتروپين ٠.٢ ميلي گرم . کيلوگرم ه ب عنوان پيش دارو دريافت کردند و بر اساس تخصيص تصادفي مشخص شده در يکي از دو گروه قرار گرفتند.
گروه بيهوشي عمومي شامل ٧٧ نفر بود و پس از دريافت پيش دارو براي القاء بيهوشي عمومي از فنتانيل ٢ ميکروگرم . کيلوگرم، تيوپنتال سديم ٥ ميلي گرم . کيلوگرم و آتراکوريوم ٥.٠ ميلي گرم . کيلوگرم استفاده شد. پس از ٢ دقيقه لوله گذاري تراشه توسط متخصص بيهوشي انجام مي شد و سپس بيهوشي با هالوتان انتهاي بازدمي ١% و نيتروس اکسايد ٥٠% ادامه مي يافت .
گروه بي حسي داخل نخاعي شامل ٦٩ نفر بود که پس از دريافت پيش دارو بيمار تحت القاء بيهوشي با هالوتان انتهاي بازدمي حداکثر تا ٢% با ماسک و تنفس خودبخودي قرار مي گرفت و پس از قرار دادن بيمار در وضعيت خوابيده به پهلو در حالي که سمت عمل پايين و سر در وضعيت خنثي قرار داشت (شکل شمارة ١) ورود به فضاي سابآراکنوئيد توسط متخصص بيهوشي با استفاده از سوزن داخل نخاعي G ٢٥ Quinke از فضاي L٤ – L٣ و يا L٥ -L٤ انجام مي شد.
پس از کسب اطمينان از موقعيت صحيح سوزن با جريان آزاد مايع مغزي نخاعي ، ليدوکائين ٢% ايزوباريک با دوز ٢ ميلي گرم . کيلوگرم با سرعت ١ سي سي هر ١٥ ثانيه تزريق مي شد؛ سپس بيمار در وضعيت خوابيده به پشت ٣ قرار مي گرفت و براي ادامة بيهوشي از هالوتان انتهاي بازدمي ٠.٦% با ماسک و تنفس خودبخودي استفاده مي شد.
پايش حين عمل شامل اندازهگيري غير تهاجمي فشار خون به فواصل ٢ دقيقه ، ضربان قلب ، درجة اشباع اکسيژن شرياني و الکتروکارديوگرام بود.
تمام بيماران پس از القاء بيهوشي ٥ سي سي . کيلوگرم نرمال سالين دريافت داشته و در صورت افت فشار خون بيشتر از ٢٠% پايه افدرين ٣.٠ ميلي گرم . کيلوگرم تجويز مي شد. سطح بي حسي با استفاده از فشردن پوست ناحية ميداگزيلاري توسط پنست در گروه داخل نخاعي آزمايش مي شد و در صورت عدم حرکت و يا درهم کشيدن چهره پس از تحريک دردناک در سطح بي حسي لازم، جراحي با بي حسي نخاعي ادامه مي يافت .
پس از اتمام عمل جراحي ، زمان ختم عمل تا حصول شرايط لازم براي انتقال به ريکاوري که عبارت بود از حفظ اشباع اکسيژن شرياني بالاي ٩٥% بدون اکسيژن کمکي ، ثبات علايم هموديناميک و بازکردن چشم ها و حرکت دادن دست ها با يا بدون تحريک در هر دو گروه، ثبت مي شد.
سپس کودکان به واحد مراقبت هاي ويژة پس از عمل منتقل مي شدند و تحت پايش علايم حياتي و بررسي و ثبت ميزان درد پس از عمل با اندکس درد چئوپس ١ توسط پرستار آموزش ديده قرار مي گرفتند.
