مقاله در مورد بی حسی و بیهوشی در زایمان

بخشی از مقاله

- شكل درد زايماني
در طي فاز مخفي مرحلة اول زايمان درد به شكل درد خفيف يا كرامپ متوسط محدود به درماتومهاي 11‎T و ¬122‎T مي‎باشد. با پيشرفت زايمان در فاز فعال مرحلة اول زماني كه انقباضات رحم شدت مي‎يابد،‌ احساس و درك درد در درماتومهاي ‎11¬‎T و 12‎T شدت يافته به شكل تيزوكرامپي با انتشار به دو درماتوم مجاور يعني 10‎T و 1‎L توصيف مي‎گردد.
در اواخر ملحة اول و در مرحلة دوم زايمان، درد بطور شديدتري در پرينه، قسمت تحتاني ساكروم، مقعد و غالباً رانها احساس مي‎شود.

2- اثرات درد زايمان در تنفس مادر
درد زايمان محرك قوي تنفسي است، سبب افزايش قابل توجه در حجم جاري و حجم دقيقه‎اي و افزايش بيشتر در ونتيلاسيون آلوئولي مي‏شود. اين هيپرونتيلاسيون منجر به كاهش ‎Paco از ميزان نرمال حاملگي يعني از ‎mmHg32 به حدود ‎mmHg30-16 مي‎گردد و حتي گاهي به 15-10 ميلي‎متر جيوه مي‎رسد.

كاهش ‎2‎Paco با افزايش همزمان در ‎PH تا حدود 6/7-55/7 همراه است. با خاتمة هر انقباض و كاهش درد، تنفس ديگر توسط درد تحريك نمي‎شود و هيپوكاپني موجود سبب هيپوونتيلاسيون در فاصلة‌ انقباضات مي‎شود كه اين هيپوونتيلاسيون باعث 50-10 درصد كاهش در فشار اكسيژن شرياني (با ميانگين 30-25 درصد) مي‎شود. دريافت اپيوئيد اثرات دپرسانت تنفسي آلكالوز را تشديد مي‎كند. اگر 2‎Pao مادر به كمتر از 70 ميلي‎متر جيوه برسد، اثرات زيانباري چون هيپوكسمي و كاهش ريت قلب در جنين مشاهده مي‎شود.

3- اثرات نوروآندوكرين درد زايمان
درد و اضطراب در فاز فعال زايمان سبب افزايش در آزاد شدن اپي نفرين به ميزان 600-300 درصد، نوراپي نفرين به ميزان 400-200 درصد و افزايش توليد كوروتيزول به ميزان 300-200 درصد مي‎شود. ميزان ‎ACTH و كورتيكواستروئيدها نيز افزايش مي‎يابد. كاتكولامين‎ها براي تطابق نوزاد با محيط خارج رحمي، از جمله براي توليد و رهايي سورفاكتانت، جذب مايع ريه‎ها، هوموستازگلوكز، تغييرات قلبي ‎- عروقي و متابوليسم آب ضروري هستند. لكن تحريك سمپاتيك ناشي از درد منجر به افزايش فشارخون و تاكيكاردي مي‎شود كه در بيماران هيپرتانسيو و بيماران قلبي مي‎تواند خطرناك باشد.

4- اثرات قلبي عروقي درد زايمان
برون ده قلبي در طي زايمان افزايش مي‎يابد كه قسمتي به عنوان افزايش فعاليت سمپاتيك توأم با درد ناشي از هر انقباض، اضطراب و درك زايمان و فعاليت فيزيكي زايمان بوده و قسمتي (حدود 30-20 درصد) به علت خروج 300-250 ميلي‎ليتر خون از رحم و نيز افزايش بازگشت وريدي از لگن و اندام تحتاني به گردش خون مادري مي‎باشد.
هر انقباض توأم با ‎mmHg30-20 افزايش در فشار خون سيستوليك و دياستوليك است. تمامي اينها در بيماران هيپرتانسيو و قلبي بالقوه مضر و خطرناك مي‎باشند.

5- اثرات درد زايمان در جنين
در طي فاز زايماني كاهش متناوب در جريان خون جفتي ناشي از انقباضات شديد، منجر به كاهش موقت در تبادل گازي جفت مي‎شود. اين اختلال با هيپرونتلاسيون ناشي از درد تشديد مي‎شود. هيپرونتيلاسيون منجر به آلكالوز تنفسي و عوارض زير مي‎شود:

1- شيفت منحني تجزي اكسي هموگلوبين مادر به چپ سبب ميل بيشتر اكسيژن براي چسبندگي به هموگلوبين شده و براحتي از آن آزاد نمي‎گردد بنابراين انتقال اكسيژن از مادر به جنين كاهش مي‎يابد.
2- كاهش جريان خون رحم ناشي از آزاد شدن نور اپي نفرين و كورتيزول كه اين نيز سبب مي‎شود اكسيژن كمتري در اختيار جنين قرار گيرد.

3- هيپوكسمي مادر در فواصل انقباضات به علت هيپوونتيلاسيون ناشي از آلكالوز، تغييرات فوق در فازهاي هيپرونتيلاسيون و هيپرونتيلاسيون مادر منجر به تغييرات ريت قلبي جنين در اين فواصل مي‎شود. مطالعات نشان داده‎اند كه در مادراني كه اضطراب و درد دارند شيوع اشكال غيرطبيعي ريت قلب جنين بالاتر بوده و نوزادان متولد شده، نمرة آپگار دقيقة اول و پنجم كمتري دارند. تحت شرايط نرمال زايمان و در جنين‎هاي نرمال اين تغييرات موقت بخوبي تحمل مي‎شود اما در نوزاداني كه در معرض ريسك قرار دارند (مثلاً در پره اكلامپسي، بيماري قلبي يا ديابت) كاهش انتقال اكسيژن و دي‎اكسيد كربن ناشي از درد بسيار مهم بودهو مي‎تواند عوارض پري ناتال ايجاد كرده و حتي منجر به مرگ جنين شود.

با توجه به مسائل فوق‎الذكر صرفنظر از دلايل انساني تسكين درد، اثرات زيانبار درد شديد زايماني بر روي مادر و جنين بويژه در مادران مسئله‎دار و جنين‎هاي در معرض خطر، ايجاد بيدردي در زايمان را ايجاب مي‎كند. در واقع در چنين مواردي زايمان بيدرد منافع واضح براي مادر و جنين دارد.

6- هوشبرهاي استنشاقي
نيتروس اكسايد (‎O2N)، از جفت به سهولت عبور مي‎كند. دوز مناسب آن در مادر اثر سويي نداردت اما گفته مي‎شود كه هر قدر طول مدت بيهوشي با ‎O2‎N بيشتر باشد. نوزاد متولد شده بيشتر تحت تأثير دارو واقع شده، بيهوش خواهد بود. لذا بايد مدت بيهوشي تا خروج جنين تا حد امكان كوتاه باشد. به اين منظور بايد اينداكشن بيهوشي زماني انجام شود كه بيمار و جراح كاملاً آماده باشند.

هوشبرهاي تبخيري كه در عمل جراحي سزارين كاربرد دارند هالوتان، انفلوران و ايزوفلوران مي‎باشند كه با غلظت كم بكار مي‎روند. عبور اين هوشبرها از جفت وابسته به دوز و زمان مي‎باشد بنابراين اگر زمان اينداكشن بيهوشي تا تولد بچه طولاني نشود و دوز مناسب تجويز شود، بعيد به نظر مي‎رسد كه اين داروها اثرات شديد يا طولاني مدت روي جنين داشته باشند. با كاربرد اين داروها بياد آوردن و بيداري مادر در حين عمل كاهش يافته، نياز به ‎O2N را كاهش داده، لذا غلظت بالاتري از اكسيژن مي‎توان به مادر داد. عيب اين هوشبرها ايجاد شلي وابسته به دوز در تون عضله رحم و امكان

خونريزي بعد از عمل در مادر است كه البته در دوزهاي پايين يعني با غلظت هالوتان 5/0 درصد، انفلوران 1-5/0 درصد و ايزوفلوران 75/0 درصد اين خونريزي ايجاد نشدهو در اين دوزهاي كم رحم در دورة بلافاصله بعد از عمل به اثرات تحريكي اكسي توسين حساس بوده و به خوبي پاسخ مي‎دهد.

بيهوشي براي سزارين
7- علل سزارين و موارد خاص آن
بيست سال قبل نسبت سزارين به زايمان واژينال 5 درصد بود. اين درصد بتدريج افزايش يافته است بطوري كه آمار انگلستان امروزه اين نسبت را 13 درصد و حتي تا 40%‌ اعلام مي‎دارد.

سزارين ممكن است بصورت الكتيو صورت گيرد كه علل آن عبارتند از:
1- تنگي لگن
2- پرزانتاسيون بريچ
3- پرزانتاسيون‎هاي معيوب
4- نارسايي مزمن رحمي ‎- جفتي
5- توكسمي حاملگي
6- ديابت شيرين
7- چندقلويي
8- ناهنجاريهاي جنيني

سزارين ضروري زماني انجام مي‎شود كه جنين را خطر ديسترس جنيني تهديد كند يا عوارض مادري نظير عدم پيشرفت زايمان يا عدم موفقيت اينداكشن براي زايمان وجود داشته باشد.
سزارين اضطراري به علت عوارض جدي مادري يا جنيني به هر دليل مثلاً كندگي جفت، جفت سر راهي، پرولاپس بند ناف و انقباضات تتانيك رحم صورت مي‎گيرد. امروزه سزارين قبلي بخودي خود دليلي براي سزارين بعدي نمي‎باشد. در اكثر مواردي كه برش سزارين قبلي عرضه بوده، امكان زايمان واژينال (در زايمان بعدي) وجود دارد.

9- اثرات سزارين در مادر
در عمل جراحي سزارين الكتيو خطرات احتمالي براي مادر فقط مختصري افزايش مي‎يابد لكن در يك سزارين اورژانس خطرات ناشي از اينداكشن بيهوشي در بيمار با معدة پر، افزايش احتمال لوله‎گذاري مشكل، تغييرات هموديناميك شديد، احتمال عفونت بعد از عمل و عوارض ريوي و ترومبوآمبوليك اضافه مي‎شود. خطر مرگ مادر در عمل جراحي سزارين در مقايسه با زايمان واژينال 2 تا 1 برابر بيشتر است.

10- اثرات سزارين روي جنين و نوزاد
سزارين به منظور كاهش عوارض جنيني ناشي از زايمان واژينال عارضه‎دار انجام مي‎شود و زماني كه جنين دچار آسفكسي مي‎باشد سزارين فوري اجباري است. لكن در مقايسه با زايمان واژينال طبيعي سزارين هميشه توأم با عوارض پري‎ناتال بيشتري مي‎باشد. تمام داروهاي بيهوشي بجز شل‎كننده‎هاي عضلاني از جفت عبور كرده و روي نوزاد تأثير مي‎گذارند. هيپرونتيلاسيون مادر، هيپوكسمي و هيپركاپني مادر و افت فشار خوني كه بخوبي درمان نشده است تمامي اثرات منفي بر روي جنين دارند.

11- انتخاب نوع بيهوشي براي سزارين
انتخاب نوع بيهوشي براي سزارين بستگي به علت عمل،‌درجة اورژانس بودن عمل و تمايل بيمار و متخصص بيهوشي دارد. هيچ متدي از بيهوشي براي سازرين ايده‎آل مطلق نيست. متخصص بيهوشي بايد روشي را انتخاب كند كه براي مادر كم خطرتر و راحت‎تر بوده و حداقل اثرات دپرسانت را بر جنين داشته باشد و مناسب‎ترين شرايط را براي متخصص زنان فراهم آورد.