بخشی از پاورپوینت

اسلاید 2 :

Never events
وقایع ناخواسته تهدید کننده حیات
کمیته ثبت خطاهای درمانی

اسلاید 3 :

تاریخچه

کمیسیون مشترک در سال 1996 سیاست وقایع ناخواسته درمانی را به منظور کمک به مراکز بهداشتی درمانی برای بهبود ایمنی بیمار و یادگیری از وقایع فاجعه آمیز(از جمله مرگ ومیر غیر منتظره و آسیب های دائمی و یا جدی فیزیولوژیکی و یا روانی به بیماران)تنظیم و اجرا نمود .

آژانس کیفیت و تحقیقات بهداشتی درمانی سیاست Never Events(رویدادهای که هرگز نباید اتفاق بیافتد )را در سال 2001تنظیم نمود.

اسلاید 5 :

Safe&Effective
رسالت(ماموریت)بیمارستانها ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین میباشد

اسلاید 8 :

ضرورت شروع برنامه:


1. تعداد كثير شکایات واصله از نحوه ارائه خدمات در مراکز درمانی اعم از حيطه انسانی ،دارویی،تجهیزاتی.. و تحلیل های به عمل آمده از محتوای شکایات با چارچوب کاری دفتر

2. يكپارچگي سیستم رصد وثبت خطاهای پزشکی مطابق با استاندارد هاي جهاني در جهت اصلاح فرآیند های درمانی در جهت كاهش عوارض و صیانت از حقوق گیرندگان خدمت

3. استخراج اطلاعات كاربردي از نتايج تحليل ريشه اي وقايع

4. تحليل اطلاعات پايه به جهت پيشگيري از بروز موارد مشابه

5. مديريت انعكاس خبر موارد در رسانه

6. در صورت استقرار كامل نظام مراقبت وقايع ناخواسته مي توان شاهد مديريت بهينه در هزينه ها ي درماني شد.

اسلاید 9 :

اقدامات انجام شده
در برنامه ثبت وقایع نا خواسته حیات

اسلاید 10 :

بخشنامه آموزش تحلیل ریشه ای خطا به 10 دانشگاه قطب کشوری

اسلاید 11 :

بخشنامه تاثیر عدم گزارش وقایع ناخواسته در رتبه اعتبار بخشی بیمارستانها

اسلاید 14 :

راه اندازی سامانه ثبت وقایع ناخواسته درمانی
رصد کلیه خطاهای اعلام شده به شکل روزانه و انجام مداخله جدی در موارد تکرار خطا
برخورد جدی با دانشکده ها/ دانشگاهها ی علوم پزشکی سراسر کشور در صورت عدم ثبت خطا در مراکز درمانی تحت پوشش و کاهش اعتبار بخشی بیمارستان
پیگیری جدی انجام تحلیل ریشه ای خطاهای ثبت شده در سامانه
تشکیل کمیته کشوری وقایع ناخواسته درمانی و
دعوت از 15تن از اساتید و صاحب نظران در این موضوع از سراسر کشور

تعیین اولویت های لازم به منظور کاهش خطاها در کلیه مراکز درمانی کشور
تشکیل 5 کمیته که شامل

1- آموزش
2- گزارش دهی و ارزیابی سناریوی های آموزشی
3- مورتالیتی و موربیدیتی مادر و نوزاد
4 - اصلاح کدها
5- تدوین پروتکل کدهای سقوط و فرار

اسلاید 15 :

سامانه وقایع ناخواسته درمانی

اسلاید 19 :

آمار ثبت شده وقایع در سامانه از 97/01/01 تا 98/06/5
تعداد کل ثبت شده ( از تعداد 769 بیمارستان و مرکز جراحی محدود در کشور ) : 10345
تعداد تحلیل ریشه ای خطا ( RCA ) : 6157
بیشترین کد: شماره 24( سقوط از تخت ) تعداد3940

اسلاید 20 :

اجرای کارگاه آموزش کشوری(RCA) RootCauseAnalysis
در تمامی بیمارستانها و مراکز جراحی محدود سراسر کشور (1200 نفر) تیرماه تا آبان ماه سال جاری

در متن اصلی پاورپوینت به هم ریختگی وجود ندارد. برای مطالعه بیشتر پاورپوینت آن را خریداری کنید