پاورپوینت مبانی رژیم درمانی در بیماریهای کلیه

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

بسمه تعالي

مبانی رژيم درماني در بيماريهاي كليه

اسلاید 2 :

بيماري مزمن كليه

بيماري مزمن كليه Chronic Kidney Disease (CKD) كه به آن نارسايي مزمن كليه Chronic Renal Failure (CRF) نيز مي گويند بيماري است كه در اثر تخريب پيش رونده و برگشت ناپذير تعداد و عملكرد نفرونها توسط عوامل مختلف ايجاد مي گردد.

مهمترين عوامل نارسايي مزمن كليه به ترتيب عبارتند از:
- ديابت
- فشار خون
- گلومرولونفريت
- كليه پلي كيستيك (Polycystic Kidney Disease)

اسلاید 4 :

مراحل مختلف بيماري مزمن كليه

مرحله 1 بيماري مزمن کليوی

در افرادی که در مرحله 1 بيماري مزمن کليه هستند كليه ها آسيب ديده اند و نشانه هاي آسيب كليه ها از قبيل آلبومين اوري و غيره در اين بيماران وجود دارد امّا با اين وجود در اين افراد GFR طبيعي مي باشد و ميزان GFR در آنها حدود 90 ميلی ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73 متر مربع از سطح بدن (90 ml/min/1.73m2) يا بيشتر می باشد.

در اين افراد عوامل ايجاد کننده بيماري مزمن کليه از قبيل ديابت، فشار خون بالا، سابقه ارثي بيماريهاي كليوي (از جمله كليه پلي سيستيك) و غيره که سبب افزايش آسيب نفرون های کليوی می شوند اگر تحت کنترل قرار نگيرند بعد از مدتی آسیب وارده بیشتر شده و اين افراد وارد مراحل بعدي نارسايي مزمن كليه می شوند.

اسلاید 5 :

الگوي تجمع تركيبات زائد در بيماري مزمن كليه مطابق با نمودار زير مي باشند :

الگوي A : تجمع اوره و كراتينين الگوي B : تجمع يونهاي پتاسيم , فسفات و هيدروژن
الگوي C : تجمع سديم و آب

اسلاید 6 :

- مرحله 2 بيماري مزمن کليه
در اين مرحله آسيب نفرونهای موجود در کليه ها بيشتر از مرحله قبل می باشد و ميزان GFR بطور خفيف كاهش يافته است. در اين مرحله ميزان GFR به حدود 60-89 ميلي ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73 متر مربع از سطح بدن يا بعبارت ديگر به حدود 50-74% مقدار طبيعی آن رسيده است. در مرحله 1و 2 نارسايی مزمن کليوی هنوز بيماری فاقد علامت است و در اين حالت BUN و کراتينين سرم ممکن است در حد طبيعی (يا اندکی افزايش يافته در رنج طبیعی) باشد.

اسلاید 7 :

- مرحله 3 بيماري مزمن کليه
در اين مرحله ميزان GFR بطور متوسط کاهش يافته است و به حدود 30-59 ميلي ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73 متر مربع از سطح بدن يا بعبارت ديگر به حدود 25-49% مقدار طبيعی آن رسيده است. در مرحله 3 هنوز هم بيماری می تواند بدون علامت باشد و در اين مرحله تنها غلظت اوره و کراتينين سرم افزايش يافته و از محدوده طبيعی بالاتر رفته است.

اسلاید 8 :

- در مراحل 1 ، 2 و 3 بيماري مزمن كليه ، استرس هاي باليني از قبيل عفونت ها، دهيدراتاسيون، تجويز داروهاي نفروتوکسیک و غیره می توانند عملكرد كليه را بيشتر دچار اختلال نمايند و منجر به بروز اورمی (Uremia)  گردند.

- اورمي اصطلاحاً به مجموعة علائم بالينی و آزمايشگاهی که در اثر اختلال در عملکرد سيستم های بدن در نارسايي مزمن يا حاد كليه بوجود می آيد اطلاق ميشود.

- بطور کلّی ايجاد حالت اورمی از يک طرف ناشی از تجمع محصولات حاصل از متابوليسم پروتئين ها در بدن و از سوی ديگر بدليل اختلال در تعادل آب و الكتروليتها و اختلالات هورموني مي باشد.

اسلاید 9 :

- مرحله 4 بيماري مزمن کليه
در اين مرحله ميزان GFR شديداً كاهش يافته است و به حدود 15-29 ميلي ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73متر مربع از سطح بدن يا بعبارت ديگر به حدود 12.5-24% مقدار طبيعی آن رسيده است.
در مرحله 4 چون ميزان GFR به کمتر از 30 ميلي ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73 متر مربع از سطح بدن رسيده است در نتيجه اختلالات بيوشيميايي در خون بيشتر می شود و در اين مرحله علاوه بر افزايش غلظت اوره و کراتينين سرم، همچنين غلظت پتاسيم، فسفر و يون هيدروژن در خون بالا می رود. در اين مرحله همچنين شدت علائم اورميک افزايش می يابد.

اسلاید 10 :

- مرحله 5 نارسايي مزمن کليه
در اين مرحله ميزان GFR به كمتر از 15 ميلي ليتر در دقيقه بازاي هر 1.73 متر مربع از سطح بدن رسيده است و بعبارت ديگر ميزان GFR کمتر از 12.5% مقدار طبيعی آن می باشد. اين مرحله را اصطلاحاً نارسايي كليوي (Kidney Failure) يا بيماری کليوی مرحله انتهايي End-Stage Renal Disease (ESRD) مي نامند و در اين مرحله ادامه زندگی بيمار بدون درمانهای جايگزينی کليه امكان پذير نمي باشد.

اسلاید 11 :

عوارض ناشي از بيماري مزمن كليوي

- تهوع ، استفراغ، بی اشتهايي
- هيپر كالمي، اسيدوز متابوليك
- هيپرفسفاتمی، هيپر پاراتيروئيديسم، اختلالات استخواني
-احتباس مايعات در بدن، اختلالات قلبي- عروقي و ريوي
- كمخوني نرموكروميك نرموسيتيك
- اختلالات پوستي، اختلالات عصبي - عضلاني
- افزايش حساسيت به عفونت ، اختلالات گوارشي
- اختلالات متابوليك- آندوكرين (ازجمله ناهنجاريهاي ليپيدي)
- حالت التهاب و استرس اكسيداتيو

اسلاید 12 :

درمان بيماري مزمن كليه

درمان بيماري مزمن كليه بطور كلّي شامل سه مرحله مي باشد:

الف – درمان محافظه كارانه

كنترل دقيق عواملي از قبيل ديابت، فشار خون ، پروتئين اوري و غيره كه باعث بوجود آمدن نارسايي كليه و يا تشديد آن می شوند.

تجويز داروهاي كاهش دهندة فشار خون

- داروهاي مهار كنندة آنزيم تبديل كنندة آنژيوتانسين از قبيل کاپتوپريل (Captoperil) ، انالاپريل (Enalaperil)
-گروه داروهای بلوکه کننده رسپتورهای آنژيوتانسينی از قبيل لوزارتان (Losartan)

تجويز رژيم هاي غذايي محدود از نظر ميزان پروتئين ، پتاسيم ، فسفر ، سديم و درصورت لزوم محدود از نظر مايعات مصرفي

اسلاید 13 :

ب – درمان از طريق دياليز
در بيماران مبتلا به نارسايي كليه هنگامي كه يكي از موارد زير رخ دهد، درمان از طريق دياليز شروع می گردد:
1) آنسفالوپاتي اورميك
2) پريكارديت اورميك
3) نوروپاتي حسي يا حركتي اورميك
4) افزايش شديد مايعات بدن بدون پاسخ به درمان از طريق داروهاي ديورتيك
5) هيپركالمي مقاوم به اقدامات محافظه كارانه از قبيل محدوديت پتاسيم رژيمي يا استفاده از رزين هاي مبادله كنندة يوني مانند پلي استيرن سولفونات (Polystyrene Sulphonate) يا Kayexalate
6) اسيدوز متابوليك شديد ( 7.3 PH< ) كه با درمان از طريق بي كربنات بهبود نيابد.
7)كراتينين سرم مساوي يا بيش از 8 ميلي گرم در دسي ليتر

درمان بيماران مبتلا به نارسايي شديد كليه از طريق دياليز به دو صورت مي تواند انجام شود:
1) همودياليز؛ 2) دياليز صفاقي

ج – درمان از طريق پيوند كليه
پيوند كليه، در اکثر موارد مؤثرترين راه درمان نارسايي كليوي پيشرفته مي باشد.

اسلاید 14 :

شاخص اصلی : سطح کراتینین خون

1. CKD 1-2: محدودیت سدیم و پروتئین
هدف از رژیم درمانی: حفظ عملکرد کلیه، کمک به رفع آسیب کلیه در کنار دارو درمانی (رفع پروتئینوری و .)، پیشگیری از ورود به مرحله 5 -CKD 3

2. 5 -:CKD 3 محدودیت پروتئین، سدیم، پتاسیم، فسفر، آب (در صورت ادم). رژیم پره دیالیز یا اورمیک
هدف از رژیم درمانی: حفظ عملکرد باقیمانده کلیه، پیشگیری از آسیب بیشتر کلیه، تأخیر در افزایش سطح کراتینین خون و پیشرفت به سمت دیالیز، بهبود علائم بالینی بیمار

3. CKD 5-D (در مرحله دیالیز: همودیالیز یا دیالیز صفاقی): محدودیت پروتئین، سدیم، پتاسیم، فسفر، آب. رژیم دیالیز
هدف از رژیم درمانی: بهبود کیفیت زندگی و کاهش عوارض ناشی از دیالیز (سارکوپنی، Wasting، تحلیل استخوانی و کاهش علائم اورمیک مثل خارش و بی اشتهایی و غیره)
انواع رژیم های درمانی در بیماری های کلیه

اسلاید 15 :

رژيم درماني در مرحله پيش از دياليز (CKD 3-5)

انرژي

الف : در صورتيكه BMI بيمار در محدوده طبيعي يعني 18.5-25 قرار دارد، محاسبه انرژي روزانه مورد نياز بيمار بر مبناي وزن فعلي بيمار صورت می گیرد. 

كل انرژي مورد نياز (TEE) :
كل انرژي مورد نياز = انرژي متابوليسم پايه + انرژي فعاليت بدني + انرژي اثر گرمازايي غذا

TEE: W(kg) × 1 (0.95) × 24 × PA × TEF (1.1)

اسلاید 16 :

ب : در صورتيكه BMI بيمار كمتر از 18.5 باشد ، محاسبه انرژي مورد نياز روزانه اين بيماران بر مبناي وزن بدست آمده بر مبناي BMI معادل با 20 صورت مي گيرد.


20 =
وزن ايده ال بر حسب كيلوگرم
2(قد برحسب متر)

اسلاید 17 :

ج : در صورتيكه BMI فرد بالاتر از حد طبيعي يعني 25 باشد در اين حالت بيمار دچار اضافه وزن است ، لذا ميزان انرژي مورد نياز بيمار بر مبناي وزن ايده ال تطبيق يافته يا Adjusted Ideal Body Weight (AIBW) محاسبه مي گردد.

براي محاسبه AIBW ابتدا بايد وزن ايده ال فرد را محاسبه نماييم.

وزن ايده ال بر حسب كيلوگرم
-------------------- = 22 يا 23 ----------- = BMI
2(قد برحسب متر) 2(قد برحسب متر)

0.25] * AIBW = IBW + [(ABW – IBW )

ABW: Actual Body Weight
وزن بر حسب کیلوگرم

اسلاید 18 :

بعد از محاسبهAIBW ، انرژي بيمار مبتلا به نارسايي مزمن كليوي بر مبناي AIBW همانند قسمت الف محاسبه مي گردد. در اين موارد بعد از محاسبه كل كالري دريافتي بر حسب شرايط بيمار حدود 500كيلوكالري از كل انرژي بيمار كم مي كنيم. بايد توجه داشت كه در اين بيماران در اثر رژيم هاي كاهش وزن بافتهاي بيمار تجزيه مي شوند و در نتيجه ممكن است غلظت اوره و كراتينين به ميزان كمي در خون آنها بالا رود. البته در مورد اين بيماران هميشه اولويت اول ما حفظ عملكرد باقيمانده كليه و حفظ وضعيت بيمار در حالت پايدار (Stable) مي باشد.

اسلاید 19 :

پروتئين

ميزان پروتئين مورد نياز در اين بيماران 0.75 گرم به ازاي وزني است كه براي آن انرژي محاسبه مي گردد.

50% يا بيشتر از پروتئين مورد نياز بايد از پروتئين هاي با ارزش بيولوژيك بالا High Biological Value (HBV) از قبيل تخم مرغ ، گوشت و شير باشد.

در صورتيكه بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليوي فاقد علائم اورميك باشند براي اينكه تنظيم رژيم غذايي بتواند بخوبي صورت گيرد و بيماران رژيم غذايي را بهتر رعايت نمايند ، توصيه مي شود ميزان پروتئين مورد نياز بر مبناي 0.75 گرم محاسبه گردد. در مورد افراد مبتلا به نارسايي مزمن كليه كه دچار ديابت می باشند بهتر است محاسبه بر مبناي 0.8 گرم صورت گیرد.

اسلاید 20 :

چربي

معمولاً در اين بيماران 30تا 40 درصد كل انرژي (بطور متوسط 35 درصد) مي تواند از چربي ها تامين گردد و بهتر است با توجه به ناهنجاريهاي ليپيدي سرم كه در اين بيماران بوجود مي آيد، چربي ها بيشتر از نوع غير اشباع و نحوه پخت غذا بصورتي باشد كه از شكسته شدن باندهاي مضاعف اسيدهاي چرب غير اشباع جلوگيري كنيم چرا كه در اين بيماران ، بدليل تجمع متابوليت ها ، سطح تركيبات اكسيدان در بدن بالامي باشد و لذا از ورود تركيبات اكسيدان بيشتر از طريق رژيم غذايي به بدن بايد جلوگيري نماييم.

در موارديكه بيمار مبتلا به نارسايي مزمن كليه در مرحله پيش از دياليز مي باشد و علت نارسايي كليه او بيماري كليه پلي كيستيك است بايد ميزان چربي رژيم غذايي را در حد 30% كل كالري رژيم غذايي و يا كمتر حفظ كرد، چراكه مطالعات نشان داده اند كه مصرف چربي زياد در بيماران مبتلا به بيماري كليه پلي كيستيك مي تواند سرعت نارسايي كليه را تشديد نمايد.