بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
FMea
تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن
FMEA چیست؟
مراحل انجام FMEA
مثال
کارگروهی
اسلاید 2 :
تکنیک تحلیل حالات بالقوه خطا و آثار آن
FMEA – Failure Mode And Effects Analysis
FMEA رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرآیند طرحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست ) است.
روشی ساختاریافته برای کمی کرده اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود می آورد.
روشی سیستماتیک برای رویارویی با مشکلات ، چالش ها، خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.
اسلاید 3 :
پایه و اساس FMEA
چه خطایی ممکن است رخ دهد؟
احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای آن کدامست ؟
احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از وقوع چقدر است؟
اسلاید 5 :
FMEA تحلیل سیستماتیک یک فرآیند با هدف :
شناسایی
راههایی که ممکن است یک فرآیند دچار شکست شود .
اثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها
علل احتمالی بروز این شکست ها
اتخاذ تدابیری برای کاهش احتمال وقوع این حالات
جلوگیری یا کاهش احتمال وقوع
کاهش پیامدهای وقوع
فرآیند مداوم بهبود مستمر
اسلاید 6 :
هدف بکارگیری FMEA در بخش بهداشت و درمان
شناسایی وکاهش تعداد نقاط توأم با ریسک (Risk Points) در فرایندهای مراقبت های بهداشتی و درمانی که می توانند بر بیماران، ارائه دهندگان خدمات و سازمان های بهداشتی و درمانی تاثیر سوء و منفی داشته باشند.
به علاوه
افزایش اثربخشی
افزایش کارایی
و کاهش هزینه ها
اسلاید 7 :
مراحل انجام FMEA
تشکیل تیم
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 8 :
مراحل انجام FMEA
تشکیل تیم
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 9 :
گام اول
تشکیل تیم :
تیمی بین رشته ای متشکل از :
کارشناسانی که به موضوع تحت مطالعه اشراف دارند
مشاور انجام تحلیل FMEA
اسلاید 10 :
کاربرگ FMEA
گام اول : تشکیل تیم
شماره FMEA ________________
تاریخ شروع________________تاریخ تکمیل ________________
افراد تیم
________________________________
________________________________
________________________________
سرپرست تیم ________________________________
فرایند تحت مطالعه ________________________________
فرد یا افراد مسئول نگهداری سوابق و اطلاعات ________________________________
اسلاید 11 :
مراحل انجام FMEA
تشکیل تیم
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 12 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است
مانند :
محاسبه و اندازه گیری دوز داروها
محاسبه دستورات شفاهی و از طریق تلفن
ثبت دستی دستورات (دست خط)
استفاده از ابزارهای کنترل تزریق
اسلاید 13 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرآیندهایی که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند :
استفاده از داروها
پروسیجر عمل جراحی
استفاده از خون و فرآورده های خونی
مهار فیزیکی (Restraint)
قرنطینه کردن (Seclusion) به عنوان جزئی از درمان
خدمات و مراقبت هایی که به جمعیت های با ریسک بالا ارائه می گردد.
فرایند احیا
اسلاید 14 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرایند استفاده از داروهای با ریسک بالا مانند :
انسولین
داروهای شیمی درمانی
لیدوکائین
کلروپتاسیم
میدازولام
داروهای ضدانعقادی
بلوکرهای عصبی – عضلانی
اسلاید 15 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
فرایند پر خطر (High Risk) یا حوادثی که در سازمان شما با استفاده از :
گزارش اختیاری حوادث
مشاهده فرایندهای پرخطر
مرور پرونده های پزشکی بیماران
پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران
داده های بهبود عملکرد
مورد شناسایی قرار گرفته اند .
اسلاید 16 :
چه چیزی را تحلیل کنیم ؟
تغییر در فرآیندها و پروسیجر ها
مانند:
فرایندهای جدید یا تغییر یافته استفاده از داروها
پروسیجرهای تشخیصی جدید و تازه بکار گرفته شده
پروتکل های جدید یا تغییر یافته درمانی
تدوین سیاست ها و پروسیجرها
بازبیتی فارماکوپه
اسلاید 17 :
منابع اطلاعاتی در تشخصی فرایندها
فرایند پر خطر (High Risk) یا حوادثی که در سازمان شما با استفاده از :
گزارش اختیاری حوادث
مشاهده فرایندهای پرخطر
مرور پرونده های پزشکی بیماران
پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران
داده های بهبود عملکرد
مورد شناسایی قرار گرفته اند .
اسلاید 18 :
مراحل انجام FMEA
تشکیل تیم
مشخص نمودن فرایند / سیستم تحت مطالعه
مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم
فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها
تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا
تعیین علل بروز هر یک از این خطا ها
فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها
محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)
اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی
اسلاید 19 :
گام سوم فرآیند مورد نظر را تعریف کنید .
در این مرحله به صورت تصویری فرآیند مورد نظر را توصیف کنید:
الف – نمودار جریان کار را رسم کنید (آن چه که اتفاق می افتد)
ب – به طور متوالی هر یک از گام های فرایند تحت مطالعه را شماره گذاری کنید .
پ - اگر فرایند مورد نظر، فرآیندی پیچیده است ، بر محدوده خاصی از فرایند تمرکز کنید . (بکارگیری حد و مرزهای اختیاری برای دستیابی به یک محدوده مشخص و قابل کنترل )
نکته : افراد تیم ، نمودار جریان کار رسم شده را مطالعه کرده و اصلاحات لازم را در آن اعمال نمایند.
اسلاید 20 :
گام سوم الف – در مورد نحوه کار فرایند اطلاعات لازم را جمع آوری کنید و نمودار جریان کار آن را بکشید.
فرایند انجام آزمایش
