بخشی از پاورپوینت
اسلاید 2 :
دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری و سرپایی بیمه های پایه
اسلاید 3 :
مقدمه
لزوم اجرای مصوبه شصتمین جلسه شورایعالی بیمه خدمات درمانی درخصوص یکپارچه سازی رویه های سازمان های بیمه گر پایه
عدم وجود مجموعه مدونی از ضوابط و دستورالعمل های رسیدگی به اسناد در مراکز تابعه
رویه های متفاوت رسیدگی به اسناد از سوی سازمان های بیمه گر پایه
لزوم بازنگری کلی ضوابط و مقررات موجود
اسلاید 4 :
دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری مراکز بیمارستانی
الف- بیمارستان دولتی دانشگاهی :
در قالب مراکز آموزش در مانی ،علاوه بر درمان بیماران،عهده دار آموزش دانشجویان و دستیاران هم می باشند . این مراکز معاف از پرداخت مالیات بوده و اعضاء هیات علمی در این بیمارستان ها فعالیت می کنند
ب- بیمارستان دولتی غیر دانشگاهی و عمومی غیردولتی :
وابسته به ارگانهای دولتی غیر از دانشگاه های علوم پزشکی می باشند از قبیل (سازمان تامین اجتماعی، وزارت نفت و خیریه و. )
ج- بیمارستان خصوصی :
مجاز به در یافت تعرفه های مصوب بخش خصوصی می باشند.
اسلاید 5 :
انواع خدمات ارائه شده در مراکز بیمارستانی :
اسلاید 6 :
نحوه محاسبه فرانشیز و سهم سازمان بیمه گر :
الف – اسناد بستری مورد تعهد :
سهم بیمه پایه معادل 90%
سهم فرانشیز معادل 10% تعرفه بخش دولتی.
با اجرای برنامه تحول فرانشیز بیمار در بستری و بستری موقت در موارد استفاده از نظام ارجاع معادل 3% و در بیماران شهری معادل 6% می باشد .
این درصد در مورد دارو و و ملزومات معادل:
5% (در موارد استفاده از نظام ارجاع)
10 %( در بیماران شهری) است .
فرانشیز در بیماران خاص برابر ضوابط خاص خود می باشد .
اسلاید 7 :
ب- اسناد بستری موقت ( زیر شش ساعت ) و خدمات سرپایی مورد تعهد :
سهم بیمه پایه 70%
فرانشیز تا 30 %( این درصد با اجرای برنامه تحول تغییر نموده است)
بر اساس تصویب نامه هیات وزیران ( ابلاغ تعرفه بخش دولتی در سال 1394 نامه 17613/ت 51775 ه مورخ 16/2/1394 )، سهم پرداختی بیماران ( فرانشیز ) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کد های 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی در مانی ( سایر کد های کتاب یاد شده ) معادل پانزده درصد تعیین میشود .
اسلاید 9 :
اسناد مثبته سند بستری بیمارستانی (طبق ضوابط شورای عالی بیمه):
دستور بستری با تشخیص اولیه ممهور به مهر و امضا پزشک بر روی دفترچه بیمه بیمار (تایید اولیه توسط کارشناس ناظر مقیم در بیمارستان در پشت برگ دستور بستری انجام میشود)
صدور دستور بستری بر روی سرنسخه بیمارستان (صرفا در بخش اورژانس) بلامانع است.
فتوکپی عکس دار صفحه اول دفتر چه / کارت بیمه معتبر یا معرفی نامه بیمه پایه ( در بیمه های پایه تا دو سالگی و در بیمه روستایی تا هفت سالگی نیاز به عکس دار بودن نیست)
نکته: در پرونده های گلوبال تمام مدارک فوق به استثناء لیست دارویی و لیست آزمایشات، لازم می باشد .
در پرونده های گلو بال وجود ریز هزینه های گلوبال ضرورتی ندارد .
اسلاید 10 :
اسناد مثبته سند بستری بیمارستانی (طبق ضوابط شورای عالی بیمه):
برگ صورت حساب ممهور به مهر و امضا پزشک معالج و مهر و امضا بیمارستان و تایید شده به وسیله کار شناس بیمه
برگ شرح عمل با مهر وامضا جراح و کمک جراح با مشخصات (درج کد بر اساس کتاب – درج زمان شروع و پایان عمل جراحی)
برگ بی هوشی با مهر و امضا متخصص بی هوشی با مشخصات (درج ارزش تام بی هوشی شامل ارزش پایه زمان، ریکاوری و کد های تعدیلی بر اساس کتاب – درج زمان شروع و خاتمه بی هوشی)
ملاک تاریخ ترخیص، دستور پزشک معالج یا رضایت شخصی یا فوت بیمار می باشد .
بخش های سی سی یو، آی سی یو، آن آی سی یو می بایست جدا از اعتبار بخشی کل بیمارستان، مورد اعتبار بخشی قرار گیرند.
بیمارستانهای درجه (یک عالی) و (یک مثبت) و(یک) مطابق تعرفه تخت روز درجه یک، محاسبه میشوند.
اسلاید 13 :
تعهد بیمه پایه در مورد هتلینگ تخت عادی و تخت وی آی پی، برابر هزینه اتاق سه تختی یا بیشتر در بخش دولتی می باشد .
با درخواست پزشک معالج و بستری بیمار در اتاق ایزوله، هزینه اتاق ایزوله، معادل اتاق یک تختی و بر اساس در جه اعتبار بخشی بیمارستان در بخش دولتی محاسبه میشود .
اندیکاسیون بستری در اتاق ایزوله شامل موارد زیر می باشد:
( بیماری عفونی، در مان یا آلودگی با مواد رادیو اکتیو و رادیو ایزوتوپ، ضعف سیستم ایمنی بیمار یا ایزوله معکوس)
درهشت هفته اول بستری بیمار در بخش روان پزشکی، به عنوان بیماری حاد بستری میشود و بعد از آن برابر با تعرفه تخت روانی درجه سه قابل محاسبه است
بیماران مزمنی که جنبه نگهداری پیدا می کنند، خارج از تعهد بیمه های پایه می باشند .
هزینه اقامت همراه در تعهد بیمه پایه نمی باشد .
اسلاید 15 :
در بخش ان آی سی یو سایر خدمات مانند (کارگذاری کاتتر غیر نافی، ویزیت پزشک معالج (به جز پزشک مقیم)، مشاوره، اعمال جراحی، تزریق سورفاکتانت توسط پزشک، تعویض خون) قابل محاسبه می باشد.
در بخشهای آی سی یو دارای 5 تخت و بیشتر پرداخت سی درصد هزینه هتلینگ منوط به حضور پزشک مقیم می باشد .
سی درصد خدمات آی سی یو و ان ای سی یو، (مربوط به هزینه هتلینگ بخش ویژه ) مشمول دو کای هیئت علمی و ترجیحی مناطق محروم نمیشود.
