پاورپوینت رویکرد عمومی در مسمومیت های دارویی و غیر دارویی

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

رویکرد عمومی در مسمومیت های دارویی و غیر دارویی

اسلاید 2 :

مقدمه و اپیدمیولوژی
مسمومیت­های تصادفی و عمدی یا اوردوز دارویی، دلیل تعداد قابل توجهی از اختلالات جسمانی، مرگ­و­میر و تحمیل هزینه­های مراقبت­های بهداشتی در سراسر جهان است.

در ایالات متحده انجمن مراکز کنترل سموم آمریکا (AAPCC)، در سال 2016 بیش از 1/2 میلیون تماس مربوط به مواجهه انسانی با سموم را گزارش کرده است. درحالیکه میزان کلی مرگ­و­میر گزارش شده به میزان 0/07% بوده، 30٪ موارد نياز به مديريت در يك مرکز بهداشتي و 8/8٪ موارد نیاز به بستري شدن در بيمارستان داشتند.
از سال 2008 مسمومیت، مقدم بر تصادفات وسیله نقلیه عامل اصلی مرگ ناشی از آسیب در ایالات متحده شده است. اکثریت تلفات ناشی از مسمومیت مربوط به دارو می­باشد. بیشتر اوردوزها نیز مربوط به داروهای تجویزشده توسط پزشک (نسخه­ای) بوده است.

در جمعیت بزرگسالان امریکا و اروپا بیشترین میزان مواجهه به قصد خودکشی در اثر سوء­مصرف مسکن­ها (11/6%)، آرام بخش­ها و داروهای آنتی­سایکوتیک­ (10/1%) و داروهای ضد­افسردگی (6/7%) بوده است. در آفریقا و آسیای شرقی حشره­کش­ها موارد مسمومیت بیشتری از داروها داشته­اند.

اسلاید 3 :

مقدمه و اپیدمیولوژی

در ایران سالانه حدود 5600 نفر بر اثر مسمومیت­ها جان خود را از دست می­دهند. بیش از 50% موارد مرگ­ ناشی از مسمومیت به دلیل سوء­مصرف مواد مخدر و محرک است و پس از آن، مسمومیت­های مربوط به سموم دفع آفات نباتی، قرص برنج و جونده­کش­ها، الکل­ها، سیانور و سرب و درنهایت مسمومیت­های دارویی و مسمومیت با مونوکسیدکربن می باشد.

شیوع مسمومیت­های مراجعه شده به بیمارستان­ها اندکی متفاوت است به نحوی­که مسمومیت با داروها با شیوع 46% اولین عامل مراجعه به بیمارستان به دنبال بروز مسمومیت هستند.
از میان داروها، بیشترین مسمومیت با شیوعی در حدود ۳۰ تا ۵۰%، در مورد داروهای موثر بر سیستم عصبی مرکزی خصوصاً بنزودیازپین­ها و سپس داروهای ضدافسردگی و آنتی­سایکوتیک است، همچنین داروهای مسکن غیر مخدر نیزعامل ۲۰% از مسمومیت­های دارویی هستند.

دو داروی ترامادول و متادون جمعاً علت ۶۵ تا ۷۰% از مسمومیت­های ناشی از ترکیبات مخدر مراجعه شده به بیمارستان­ها هستند و پس از آن، ۲۰% از مسمومیت­های ناشی از ترکیبات مخدر مربوط به تریاک، ۶% شیشه و مابقی مربوط به مصرف حشیش، هروئین و مرفین است.
۴۸% از کل مسمومیت­های مراجعه شده به بیمارستان­ها علت تعمدی دارد.
مسمومیت­های دارویی در کودکان با شیوع کمتر از ۴ % و اغلب به صورت اتفاقی و در اثر کنجکاوی کودک و یا اشتباه والدین رخ می­دهد.

اسلاید 4 :

مراکز اطلاع رسانی داروها و سموم
مراکز اطلاع رسانی داروها و سموم پراهمیت­ترین و دقیق­ترین اطلاعات را برای عموم در مراقبت­های سلامت در اختیار قرار می­دهد.

مرکز اطلاع­رسانی داروپزشکی 13 آبان یک مرکز آموزشی- خدماتی است که در سال 1386 در داروخانه 13آبان تهران تاسیس شد. این مرکز زیرمجموعه داروخانه­های دانشکده داروسازی دانشگاه علوم­پزشکی تهران می­باشد.
مهم­ترین هدف این مرکز اطلاع­رسانی علمی داروئی و ارائه توصیه­های لازم جهت مصرف صحیح و منطقی دارو به بیماران و ارائه اطلاعات تخصصی به اعضاء کادر درمان می­باشد.

ارائه خدمات در این مرکز به دو بخش فعال و غیرفعال تقسیم شده است که در بخش غیرفعال پاسخ­گویی به سوالات علمی دارویی با استفاده از به­روزترین منابع علمی دنیا انجام شده و در بخش فعال ارائه اطلاعات به صورت انتشارخبرنامه، تهیه و توزیع جزوه­های آموزشی، برگزاری جلسات علمی و کارگاه­های آموزشی، برگزاری دوره­های آموزشی دانشگاهی در سطوح عمومی و تخصصی جهت دانشجویان داروسازی و دستیاران، انتشار کتب، هشدارهای دارویی و. انجام می­شود. این مرکز با شماره تلفن 82101-021 همه روزه (به استثنای جمعه­ها و روزهای تعطیل) از ساعت 8 صبح الی 20 پاسخ­گوی سوالات علمی هم­وطنان و همکاران کادر درمان می­باشد. پاسخ­گویی در این مرکز در داخلی­های مجزا برای بیماران (داخلی 2) توسط همکاران داروساز و پزشک و برای همکاران کادر درمان (داخلی 3) توسط متخصصین داروسازی بالینی صورت می­گیرد.

همچنین از دی ماه 1397 پاسخ­گویی به بخش مشاوره دارویی مرکز ملی اطلاعات داروها و سموم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در استان تهران با شماره تلفن 190 داخلی 32 به این مرکز برون­سپاری شده است.

اسلاید 5 :

خلاصه رویکرد

وجود یک رویکرد ثابت و سیستماتیک در پزشکانی که بیماران مسموم را درمان می­کنند برای ارزیابی و مدیریت شرایط بیمار ضروری است. مسمومیت­های دارویی می­توانند دامنه­ی وسیعی از علائم و یافته­های بالینی را ایجاد کنند. تظاهرات بالینی به ماده­ی مصرف شده، اینکه مصرف بصورت حاد یا مزمن بوده است، سایر داروهای تجویزی که بیمار مصرف می­کرده و اینکه ماده­ی مصرفی منفرد بوده یا همراه چندین ماده، در ارزیابی شرایط اهمیت دارد. مدیریت اولیه بر پایدار­کردن شرایط حاد بیمار تمرکز دارد. تاریخچه و معاینه فیزیکی در شناسایی نوع مسمومیت اتفاق افتاده اهمیت ویژه­ای دارد. مدیریت شرایط شامل فراهم­کردن اقدامات و مراقبت­های حمایتی، جلوگیری از جذب ماده سمی و استفاده از آنتی­دوت­ها و تکنیک­های تقویت حذف سم (در صورت کاربرد­داشتن)می­باشد.
اولین جنبه مدیریت بیمار که همیشه باید به آن توجه داشت، باز­بودن راه­های هوایی، تنفس و گردش خون است (ABC).

اسلاید 6 :

تشخیص مسمومیت (تاریخچه)

تاریخچه بیمار اگرچه مفیدترین منبع اطلاعات برای شناسایی علت مسمومیت می­باشد اما زمانی که از خود بیمار، پس از مصرف عمدی دارو یا سم تهیه شود، غالباً غیرقابل اطمینان است. در یک بررسی آینده­نگر، تاریخچه کلینیکی اولیه تنها در 27% از موارد با تست­های تاییدی (آزمایشگاهی)کاملاً منطبق بوده است.

توانایی بیمار در ارائه یک تاریخچه قابل اعتماد اغلب تحت تاثیر اثرات داروهای مصرفی یا بیماری روانی مختل می­شود. بنابراین تاریخچه ارائه شده توسط بیمار هرزمان که ممکن بود باید تایید شود.

یک جستجوی کامل از محیط مواجهه، از نظر وجود بطری­های قرص یا یک یادداشت خودکشی، در یافتن سرنخ­هایی برای عامل­(های) اتیولوژیک می تواند کمک­کننده باشد. آگاهی از داروهای تجویز شده برای بیمار یا خانواده یا دوستان بیمار که او به آن­ها دسترسی داشته است نیز ممکن است مهم باشد. پرسیدن در مورد استفاده از داروهای بدون نسخه، داروهای سنتی و گیاهی و مکمل­های غذایی بسیار مهم است زیرا این موارد اغلب به عنوان داروی بیمار تلقی نمی­شوند.

اسلاید 7 :

تشخیص مسمومیت (معاینات فیزیکی)

معاینه فیزیکی بیماران مسموم علامت­دار ممکن است سرنخ­های ارزشمندی را برای عامل دخیل در مسمومیت (دارو یا سم) فراهم کند. وضعيت رواني، علائم حياتي و معاینه مردمک، مفيدترين عناصر هستند و امکان طبقه­­بندي بيمار را فراهم مي­كنند.

پس از ارزیابی تشخیصی و تثبیت اولیه بیمار سایر یافته­های جسمی باید در جهت توصیف بیشتر یک سندرم سمی خاص (توکسیدروم) و محدود­کردن علل احتمالی مسمومیت باشند. یافته­های پایه­ای ممکن است برای همه داروها در یک گروه درمانی صادق نباشد. به­عنوان مثال مواد مخدر به­طور کلی میوز را القا می­کنند، اما مپریدین می­تواند میدریاز ایجاد کند. از این گذشته، تفکیک علائم و ارتباط بخشیدن علائم به داروی مربوطه درصورتیکه بیش از یک ترکیب شیمیایی مصرف شده باشد مشکل است.

اسلاید 8 :

سندرم­های مسمومیت شایع (توکسیدروم­ها)

اسلاید 11 :

تشخیص مسمومیت (داده های پاراکلینیکی)

1. الکتروکاردیوگرافی
بررسی الکتروکاردیوگرافی و نوار قلب برای تمام بیمارانی که علامت­دار هستند یا در معرض عوامل سمی بالقوه برای قلب بوده­اند، توصیه می­شود. باید توجه ویژه­ای به فواصل امواج QRS و QT شود. طولانی شدن فاصله QRS ناشی از مسمومیت با داروهای ضد­افسردگی سه­ حلقه­ای ممکن است نیازمند مداخله فوری باشد.

2. مطالعات رادیوگرافی
مطالعات تصویربرداری در هر بیمار لازم نیست زیرا به نظر نمی­رسد که سونوگرافی شکمی روشی قابل اعتماد برای تشخیص داروهای مصرف­شده باشد. اما ممکن است در برخی موقعیت­ها مفید باشد:
جهت بررسی تعداد و محل بسته­های دارویی مصرف شده توسط بادی­پکرها (افرادی که ماده غیر قانونی را از طریق حمل در بدن خود عمدتاً از طریق شکم انتقال می­دهند) که احتمالاً در فیلم­های ساده دیده می­شوند.

اسلاید 12 :

تشخیص مسمومیت (غربالگری سم شناسی)
غربالگری سم­شناسی به­ندرت ضروری است، با این حال غربالگری برای استامینوفن و سالیسیلات به شدت برای بیماران با سابقه نامشخص یا مسمومیت عمدی توصیه می­شود.

غربالگری ایمونواسی در مورد مواد و داروهای مورد سوء­مصرف می­تواند برای تشخیص اپیوئیدها، بنزودیازپین­ها، متابولیت­های کوکائین، باربیتورات­ها، داروهای ضد­افسردگی سه­حلقه­ای، تترا­هیدروکانابینول و فن­سیکلیدین در ادرار استفاده شود. این سنجش­ها ارزان هستند و معمولاً طی یک ساعت نتایج سریع به­دست می­آورند.
غربالگری مثبت و منفی داروها به طور کامل تشخیص مسمومیت را تأیید یا رد نمی­کند و نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

اسلاید 13 :

تشخیص مسمومیت (غربالگری سم شناسی)

برخلاف غربالگری ایمونواسی سریع، آنالیز کیفی جامع ادرار، خون یا سایر مایعات بدن (معمولاً توسط کروماتوگرافی مایع و گازی و طیف سنجی جرمی) هزینه­بر است، معمولاً به شش ساعت زمان برای رسیدن به نتایج نیاز دارد، غالباً شدت مسمومیت را پیش­بینی یا تعریف نمی­کند، مسمومیت با داروهای غیرمظنون را فقط در اقلیت بیماران تشخیص می­دهد، به­ندرت منجر به تغییر در مدیریت و وضع بیمار می­شود و بعید است که بر سرانجام بیمار تأثیر بگذارد.

اسلاید 14 :

تشخیص مسمومیت (سایر مطالعات آزمایشگاهی)

برخی یافته­های غیرعادی آزمایشگاهی مشخصه عوامل خاص هستند. بیماران علامت­دار و آن­هایی که تاریخچه­­ی غیرقابل اعتماد یا نامعلوم دارند، حداقل باید تحت آزمایش ادرار و اندازه­گیری الکترولیت­های سرم، BUN ، کراتینین و گلوکز قرار گیرند.

اندازه­گیری میزان اسمولالیته سرم، کتون، کراتین­کیناز، آزمایش عملکرد کبد، لیپاز، کلسیم یونیزه شده و منیزیم نیز باید در بیشتر بیمارانی که به میزان قابل­توجهی ناخوش­ هستند، انجام شود.
انجام سایر مطالعات آزمایشگاهی باید شخصی­سازی شده باشد و تا حدودی به نتایج مطالعات اولیه آزمایشگاهی بستگی دارد

اسلاید 15 :

تشخیص مسمومیت (سایر مطالعات آزمایشگاهی)

هر بیمار مبتلا به اختلال اسید-باز، افزایش شکاف اسمولال سرم یا شکاف اشباع اکسیژن (> اختلاف 5 درصدی بین عدد اندازه گیری شده و محاسبه شده) باید یک علت سمی را رد­کند. تشخیص شکاف اسمولال سرمی در مسمومیت با هرگونه الکل تنها در شرایطی اتفاق می­افتد که اسمولالیته پلاسما با روش سرکوب نقطه انجماد اندازه­گیری شود.

وجود اسیدوز متابولیک شکاف آنیونی ممکن است اولین سرنخ برای مصرف سم باشد و سریعاً باید مواردی مانند سالیسیلات، اتیلن­گلیکول و متانول مورد توجه قرار گیرند. کراتینین سرم، گلوکز، کتون و لاکتات سرم نیز باید برای شناسایی علل دیگر اسیدوز شکاف آنیونی اندازه­گیری شوند.

وجود کراتینین سرم افزایش­یافته به­صورت غیر طبیعی با BUN طبیعی ممکن است در مسمومیت با الکل ایزوپروپیل (یا با کتواسیدوز دیابتی) مشاهده شود. سطح بالای استون سرم که به عنوان متابولیت ایزوپروپیل الکل تشکیل می­شود با سنجش کراتینین به روش رنگ­سنجی تداخل می­کند و در نتیجه مقادیر غلط بالایی را نشان می­دهد. 
اندازه گیری غلظت ایزوپروپیل الکل در خون باید در بیمارانی که شکاف اسمولال بالا بدون اسیدوز متابولیک دارند به دست آید.

اسلاید 16 :

مدیریت مسمومیت (مراقبت های حمایتی و ارزیابی اولیه)

مدیریت بهینه بیمار مسموم، به سم (های) خاص درگیر، شدت بیماری کنونی و پیش­بینی آن و زمان سپری شده بین مواجهه و تظاهرات بستگی دارد. درمان به طور متغیر شامل مراقبت­های حمایتی، سم­زدایی، درمان با آنتی­دوت و تکنیک­های تقویت حذف می­باشد.

مراقبت حمایتی مهم­ترین جنبه درمان است و اغلب برای تأثیر بهبودی کامل بیمار کافی است. مراقبت­های حمایتی از بیمار مسموم عموماً شبیه به مواردی است که برای سایر بیماران با شرایط وخیم بحرانی جسمی مورد استفاده قرار می­گیرد اما برخی از موضوعات کمی متفاوت­تر مدیریت می­شوند.

یک آزمایش غربالگری اولیه برای تمام بیماران باید صورت گیرد تا مقادیر و اندازه­گیری­های سریع آزمایشگاهی مورد نیاز برای پایدار­کردن شرایط بیمار و جلوگیری از بدتر­شدن حال او مشخص گردد.

ارزیابی علائم حیاتی، وضعیت هوشیاری، سایز مردمک، دما و رطوبت پوست و انجام پالس­اکسی­متری، پایش مداوم عملکرد قلبی و انجام الکتروکاردیوگرافی نیاز است. یک دسترسی داخل وریدی (آنژیوکت­گذاری) و تست قند خون از نوک انگشت بیمار گرفته شود.

در بیمارانی که شک به ضربه­به­سر وجود دارد بایستی سر در راستای یک خط با بدن بدون حرکت نگه داشته شود.
درصورتیکه شک به عدم توانایی بیمار در باز­نگه­داشتن راه­های هوایی وجود داشته باشد، ایجاد دسترسی به راه­های تنفسی با لوله­گذاری (انتوبه کردن) داخل تراشه­ای توصیه می­شود. در صورت لزوم دسترسی به اقدامات پیشرفته حمایت قلبی برای بیمار مهیا شود.

اسلاید 17 :

مدیریت مسمومیت (مراقبت های حمایتی و ارزیابی اولیه)

برای جلوگیری از بروز انسفالوپاتی ورنیکه در بیمارانی که هوشیاری آن­ها مختل شده است دریافت تیامین وریدی توصیه می­شود و نیز برای درمان هایپوگلاسیمی احتمالی دریافت 25 گرم دکستروز (50 میلی­لیتر از محلول 50% دکستروز) می­تواند مفید باشد، مگر اینکه تشخیص هایپوگلایسمی به سرعت رد شود.

تصور اینکه تیامین باید پیش از دکستروز تجویز شود تا از انسفالوپاتی ورنیکه جلوگیری شود صحیح نیست.
تجویز نالوکسان وریدی در موارد مشکوک به مسمومیت با اپیوئیدها در نظر گرفته شود.

استفاده از گلوکومترها سریع­ترین روش برای تعیین وجود هایپوگلایسمی در بیمار است. تجویز تجربی دکستروز برای بیماران با اختلال هوشیاری زمانی توصیه می­شود که اندازه­گیری گلوکز مقادیر کم و یا مقادیر مرزی کم را نشان دهد یا روش­های اندازه­گیری سریع در دسترس نباشد یا در شرایطی­که دقت این اندازه­گیری زیر سوال باشد.
تمام بدن بیمار در معرض مشاهده و معاینه قرار گیرد و علائم تروما یا ضربه، مصرف مواد مخدر، عفونت یا ورم اندام­های انتهایی بدن جستجو شود.

دمای بدن اندازه­گیری شود و در صورت وجود اندیکاسیون، سم­زدایی آغاز گردد.
بررسی الکتروکاردیوگرام بیمار جهت ارزیابی مسمومیت قلبی ناشی از دارو ضروری است.
لباس­ها، کیف پول و جیب بیمار برای یافتن قرص یا جای قرص یا لوازم وابسته به دارو جستجو شود.

اسلاید 18 :

مراقبت های حمایتی و ارزیابی اولیه (احیا)

احیا نخستین اولویت در هر بیمار مسموم است. بیشتر بیماران تنها به مراقبت­های حمایتی خوب در طول یک دوره­ی تحت نظر در یک محیط مناسب نیاز دارند.
تثبیت راه هوایی، تنفس و گردش خون اولویت اولیه است. به خطر افتادن راه هوایی یا کاهش تحریک تنفسی ممکن است منجر به تهویه ی ناکافی شود؛ فراهم کردن یک راه هوایی مکانیکی و تهویه­ی کمکی در این شرایط حیاتی است.
بلوس کریستالوئید داخل رگ (10-20ml/kg) خط نخست درمان کاهش فشارخون است. کاهش فشارخون مقاوم با وجود انفوزیون حجم مناسب، ممکن است به یک آنتی­دوت خاص پاسخ دهد. درغیر اینصورت، تجویز بااحتیاط یک عامل انقباضی (اینوتروپیک) توصیه می­شود.

اسلاید 19 :

مراقبت های حمایتی و ارزیابی اولیه (هایپوگلایسمی)

هایپوگلایسمی با دکستروز (گلوکز) داخل رگ درمان می­شود. بیماران با ریسک بیماری آنسفالوپاتی ورنیکه به تیامین نیز نیاز دارند، اما نباید قبل از دکستروز تجویز شود.
وضعیت ذهنی مختل­شده و وقتی هایپوگلایسمی قابل تشخیص نباشد یک اندیکاسیون برای دکستروز داخل رگ است.
اکسیژن به صورت مکمل، تیامین، گلوکز و نالوکسان غالباً به صورت تجربی به عنوان یک کوکتل در موارد وضعیت ذهنی مختل شده تجویز می­شود.

اسلاید 20 :

مراقبت های حمایتی و ارزیابی اولیه (هایپوتنشن)
هایپوتنشن باید در ابتدا با استفاده از مایعات داخل وریدی ایزوتونیک بصورت بولوس کنترل شود. استفاده از وازوپرسورها در صورت عدم رفع افت فشار خون با افزایش حجم نیاز است. به­طورکلی وازوپرسورهای با عملکرد مستقیم مانند نوراپی­نفرین نسبت به داروهای غیرمستقیم مانند دوپامین مقبول­تر هستند.