بخشی از پاورپوینت
--- پاورپوینت شامل تصاویر میباشد ----
اسلاید 1 :
مرگ مغزی یعنی از دست رفتن دائمی و غیر قابل برگشت و جبران نشدنی کلیه فعالیتهای حیاتی نیمکره ها و ساقه مغز
اسلاید 2 :
تعاریف اولیه ای که از مرگ مغزی وجود داشت : یعنی از بین رفتن کلیه فعالیتهای تمام قسمت های مغز
All Function of Entire Brain به 2 دلیل اصلاح و به تعریف فعلی تغییر یافته است :
- در فرد دچار مرگ مغزی نمی توان فعالیت تمام قسمت های مغز منجمله BG ، مخچه و تالاموس را سنجید.
- تمام کارکردهای مغز در چنین بیمارانی قابل سنجش نیست، مثلاً کارکرد تکلمی شنوایی یا بینایی یا قدرت تصمیم گیری یا برنامه ریزی قابل ارزیابی نیستند.
اسلاید 3 :
ملاک های مرگ مغزی :
تشخیص مرگ مغزی اساساً بالینی است
ملاک های مرگ مغزی 2 گروهند :
الف Inclusion Criteria
یعنی ملاکهایی که باید تمامی آنها وجود داشته باشند و در نبود این معیارها نمی توان مرگ مغزی را تأیید کرد.
این ملاکها شامل :
Clinical Tests
Confirmatory Tests
ب Exclusion Criteria
یعنی ملاکهایی که در حضور آنها نمی توان با قاطعیت و اطمینان تشخیص مرگ مغزی را مطرح کرد. این موارد شامل : کاهش دمای بدن، مسمومیت های دارویی، بیماریهای متابولیک یا اختلالات الکترولیتی و اختلالات اسید و باز حاد و شوک است.
اسلاید 4 :
Clinical Tests
الف : Coma
بیمار باید در اغمای کامل باشد. مولفین معتقدند ارائه محرک های محیطی یعنی محرک دردناک به بستر ناخن یا روی جناغ سینه به علت اینکه می تواند سبب شدت رفلکس نخاعی شود در ارزیابی مرگ مغزی ارزش و جایگاهی ندارد ولی اغلب اعتقاد دارند که هم محرک محیط و هم محرک مرکزی لازم است و 3 ناحیه استاندارد برای ایجاد درد ارائه شده که عبارتند از TMJ ،حاشیه سوپرا اربیتال(حاشیه فوقانی ابروها) و گلابلا.
اسلاید 5 :
در تعداد زیادی از موارد مرگ مغزی بواسطه فعالیت نخاع حرکاتی در اندام ها دیده می شود که وجود این حرکات تشخیص مرگ مغزی را زیر سئوال نمی برد، مهمترین این حرکات شامل:
الف)علامت بابنسکی
ب) علامت لازارو Lazarus Sign ) :)که به صورت 3 حرکت متوالی دیده می شود:خم شدنبازوها روی قفسه سینه،نزدیک شدنشانه ها و تقاطعدست ها.
ج)گاه این حرکات به فرم چرخش سر به یک سو ،قوس برداشتن به عقب و حتی چرخش تنه ظاهر می شوند که بطور خودبخود یا گاه با محرک فلکشن گردن یا محرک لمسی ظاهر می شوند.
د)گاه حین تست آپنه شاهد حرکاتی در اندام ها فوقانی هستیم
ه)حرکاتی دربیمارانیکه تمام معیارهای تشخیص مرگ مغزی را داشته اند شرح داده شده که شامل باز شدن مختصر چشم ها با فشردن Nipple و همچنین حرکاتی بسیار شبیه به Decerebrant Posture که بر خلاف دسربریشن واقعی اینجا فقط اکستانسیون و پروناسیون در اندام های فوقانی دیده می شود.
اسلاید 6 :
Clinical Tests
ج : فقدان کارکرد و رفلکس های ساقة مغز :
مهمترین نکته در ثبت رفلکس های ساقة مغز این است که رفلکس یا وجود دارد یا وجود ندارد و موارد دوپهلو یا مشکوک و بینابینی نداریم.
.1مردمک ها
بسیاری از عوامل مانند ترومای صورت و چشم،داروهاو قطره های چشم پزشکی می توانند بر روی اندازه مردمکها و واکنش مردمکها به نور موثر باشند بطوریکه مواد مخدر،عوامل کولینرژیک ،نورولپتیک ها،ضد افسردگی های 3 حلقه ای ،آنتی هیستامین ها ،عوامل آدرنرژیک(برونکودیلاتورها،آمفتامین و کوکائین)سبب میدریاز می شوند.
.2رفلکس قرنیه
.3رفلکس اکولوسفالیک
داروهای آنتی کولینرژیک ،ضد تشنج ها(بویژه فنی توئین و فنوباربیتال).ضد افسردگی های 3 حلقه ای آمینوگلیکوزیدها،آرامبخش ها،عوامل شیمی درمانی و ترومای شدید سر و صورت رفلکس اکولوسفالیک را از بین می برند و در حالات فوق الذکر نبود این رفلکس الزاما" به معنی اختلال کارکرد ساقه مغز نیست.
.4رفلکس اکولووستیبولار
اصولا" محرک ارائه شده در تست کالریک قوی تر از محرک در تست Doll’s eye است لذا در مسیر رخداد مرگ مغزی اول Doll’s eye از بین می رود و بعد تست کالریک از بین می رود.
5.Facial Grimacingبا فشردن عضلات ماضغه دو طرف در گونه ها انقباض عضلات صورت به فرم درهم کشیده شدن چهره را شاهد هستیم که در مرگ مغزی هیچ حرکتی در صورت ظاهر نمی شود.
.6رفلکس سرفه
.7رفلکس Gag
اسلاید 7 :
Confirmatory Tests
الف )تست آپنه
ب)تست هایی که فقدان فعالیت الکتریکی مغز را نشان می دهند : EEG و پاسخ برانگیخته.
انجام EEG جهت اثبات مرگ مغزی باید در دو نوبت به فاصله حداقل 6 ساعت و هر نوبت به مدت 20 دقیقه صورت پذیرد و نتیجه هر نوبت موید وجود خط صاف ایزوالکتریک باشد.
ج)تست هایی که فقدان جریان خون مغزی را نشان می دهند : آنژیوگرفی 4 شریانی، CTآنژیوگرافی مغز، ایزوتوپ Xenon، CTاسکن مغز با کنتراست، داپلرترانس کرانیال MRA(TCD)...
د) تست آتروپین:تزریق وریدی0.06 mg/kg آمپول آتروپین که در صورت عدم افزایش و یا افزایش کمتر از 20% ضربان قلب نتیجه تست منفی تلقی می گردد و موید مرگ مغزی می باشد.
اسلاید 8 :
تست آپنه
تست آپنه در هر زمانی بعد ار احراز شرایط بالینی قابل انجام بوده و معتبرترین آزمایش تشخیصی در مرگ مغزی میباشد قبل از انجام تست آپنه بایستی 5 شرط زیر فراهم باشد :
حتماً 2 ملاک تشخیصی قبلی یعنی اغمای شدید و عدم وجود رفلکس های ساقة مغز مؤید مرگ مغزی باشند.
عدم وجود هیپوترمی T:<32.2
فشار سیستولیک بالاتر از 90 mmHg باشد
Pao2≥90و 35<PaCo2<45 باشد.
شرایط همودنیامیک طی 6 ساعت اخیر Stable باشد
اسلاید 9 :
مراحل انجام تست آپنه
- Pre Oxygenation: به بیمار برای مدت 10 دقیقه، اکسیژن 100% می دهیم و دستگاه را طوری تنظیم میکنیم که Paco2 حدود 40mmHgباشد.
- یک ABG پایه از فرد می گیریم.
- فرد را از ونتیلاتور جدا می کنیم و یک کانول داخل تراشه تا محل دو شاخه شدن تراشه تعبیه می نمائیم و از طریق آن به بیمار اکسیژن 100% به میزان 7 lit/min می دهیم.
- مدت 10-5 دقیقه فرد را تحت نظر می گیریم چنانچه هیچگونه تلاش تنفسی ظاهر نشود. برای اندازه گیری گازهای شریانی (ABG) در فواصل معین گرفته و بیمار را مجدداً به ونتیلاتور وصل می نمائیم اگر Paco2 نمونة ABG بالاتر از (Target Level)60 mmHg یا بالاتر از 20mmHg از نمونة پایه باشد و تلاش تنفسی ظاهر نشده باشد تست آپنه مثبت تلقی شده و از نظر پاراکلینیک نیز مرگ مغزی قطعی است.
- نکته : در هر مرحله از انجام تست آپنه در صورت وقوع اختلال ریتم قلب یا افت فشار خون (SBP<90mmHg)،افت بیش از حد PaO2، با انجام یک نمونه ABG باید فوراً تست را متوقف نمود و در صورتیکه جواب ABG قابل ارزیابی نباشد، بجای تست آپنه از روش های اثباتی دیگر استفاده شود.
اسلاید 10 :
هدف از Pre Oxygenation حذف نیتروژن از مجاری تنفسی و به تبع آن تسهیل انتقال به تراشه است.
- چون PaCO2 هر دقیقه 3-6mmHg افزایش می یابد برای رسیدن PaCO2 به 60mmHg ویا اضافه شدن 20mmHg به حد پایه مدت 10-8 دقیقه وقت لازم است.
- گاه اواخر تست آپنه حرکات شبیه تنفس Respiratory-like (بالا آوردن و نزدیک شدن (Adduction )شانه ها ،به عقب قوس برداشتن،اتساع فضاهای بین دنده ای که حجم تنفسی موثر ایجاد نکند)ظاهر می شود.علت این حرکات فعالیت مراکز تنفسی ساقه مغز نیستند بلکه فعالیت اتونوم و خودبخودی نورون های نخاع پشتی که مسئول عصب دهی به عضلات تنفسی هستند می باشد.لذا وجود این حرکات مغایرتی با مرگ مغزی و تفسیر تست آپنه ندارد.
به جز حرکات شبه تنفس در سیر تست آپنه حرکات خودبخودی در اندام ها دیده می شوند مثل خم شدن(Flexion ) بازوها،بلندکردن چهار اندام از تخت،چنگ انداختن ،پرش خودبخود یک پا،حرکات شبه راه رفتن و بالا آوردن بازو تا لوله تراشه که این حرکات منشا نخاعی دارند.
گاه سیر تست آپنه تغییرات همودینامیک چون تعریق،قرمز شدن،تاکیکاردی یا افزایش فشار خون دیده می شوند که مغایرمرگ مغزی نمی باشد.
