بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
پرونده‌سازي
nپرونده‌سازي Documentation عبارت از: انتقال اطلاعات به صورت نوشتن وقايع اساسي، جهت پيگيري سير بيماري و پيشرفت بهبودي بيمار
اسلاید 2 :
گزارش نويسي Reporting
nگزارش نويسي Reporting عبارتند از :انتقال اطلاعات به فرد يا گروهي مشخص به صورت كتبي و شفاهي
اسلاید 3 :
سابقه پرونده سازي
nثبت گزارش يا چارت كردن، از زمان فلورانس نايتينگل در قرن 19 آغاز و از سال 1970، پرستاران از كلمات حرفه‌اي در ثبت گزارش خود استفاده مي‌نمايند. ثبت، نوشته‌اي قانوني است كه در بر دارنده‌ي كليه فعاليت‌هاي انجام شده براي بيمار از جمله بررسي، تشخيص و برنامه‌ريزي، اجرا و ارزشيابي مي‌باشد
اسلاید 4 :
nپرونده مددجويان يك سند قانوني Legal documentationاست؛ و محتوي مدارك قانوني مراقبت انجام شده براي مددجو است. پرستاران از نظر قانوني و اخلاقي موظف به حفظ اطلاعات مربوط به بيماري‌ها و درمان‌هاي مددجويان هستند. فقط كاركناني كه به طور مستقيم در مراقبت از مددجو دخيل هستند، دسترسي قانوني به پروندهدارند.
اسلاید 5 :
خصوصيات گزارش و يا ثبت در پرونده
nواقعي Factual
nدقيق Accurate
nكامل Complete
nبه موقع Timely
nسازماندهي شده Organize
اسلاید 6 :
nپرونده حاوي اطلاعات توصيفي و عيني درباره آنچه كه پرستار مي‌بيند، مي‌شنود، احساس مي‌كند، و مي‌بويد، مي‌باشد. استدلال بدون اطلاعات واقعي قابل قبول نيست.(مانند: استفاده از كلماتي هم چون ظاهراً، يا به نظر مي‌رسد.)
nهنگام گزارش اطلاعات ذهني Subjective، در صورت نياز، كلمات واقعي مددجو را داخل گيومه ثبت كنيد. يافته‌هاي عيني نيزمي‌توانند ثبت شوند.
اسلاید 7 :
n* تمام گزارش ها در پرونده‌ها بايد تاريخ داشته و نويسنده آن مشخص باشد.
n* پرستاران بايد فقط مشاهدات و اعمال خود را ثبت نمايند.
n* هر ثبت در پرونده با اسم كامل و سمت مراقب، مشخص مي‌شود.
n* دانشجوي پرستاري بايد اسم كامل و مؤسسه آموزشي خود را ثبت كند.
n* گزارش بايد نشان دهد كه چه كاري ،توسط چه كسي انجام شده است؛ و حتماً امضاء داشته باشد.
اسلاید 8 :
n* از كلمات غيرضروري و شرح جزئيات نامربوط، اجتناب كنيد.
n* اطلاعات مندرج در گزارش بايد در عين كامل بودن، مختصر نيز باشد.
n* اطلاعات بايد مناسب و صحيح باشد.
اسلاید 9 :
nاطلاعات زير در هر شيت[1] كنار تخت مددجو ثبت مي‌شوند:
nعلائم حياتي
nتجويز دارو و درمان
nآمادگي براي آزمون‌هاي تشخيصي يا جراحي
nتغيير وضعيت مددجو
nپذيرش، انتقال، ترخيص يا مرگ مددجو
nدرمان و تغييرات ناگهاني در وضعيت مددجو
[1]- Sheet
اسلاید 10 :
nمثال: يادداشت سازماندهي شده در مورد درد مددجو، ارزيابي و اقدامات پرستار و پاسخ مددجو را توصيف مي‌نمايد. پرستار بايد براي ثبت گزارش هابه صورت سازماندهي شده، درباره موقعيت فكر كند، و پيش از ثبت آن در پرونده ، آن را جداگانه يادداشت نمايد
