بخشی از مقاله
چکیده
سانحه به گل نشستن در دنیا و در آبهای ایران از مهمترین سوانح به حساب میآید. تحلیلهای موجود در حوزه ریسک سانحه به گل نشستن در ایران بسیار خام است و تاکنون عمدتا با استفاده از خبرگی کارشناسان ایمنی دریانوردی تصمیمهایی برای آینده ارائه می شده است. نمونههایی از این تحلیلها در این مقاله ارائه شدهاند. در حوزه ایمنی دریانوردی جای خالی تحلیل ریسک سانحه به گل نشستن به شیوه مدرن و علمی در کشور ایران کاملا مح سوس میبا شد. در این مقاله مدلی ساده اما دقیق با جمعبندی مدلهای موجود ارائه شدها ست. تحلیلهای ح سا سیت سنجی و مقای سه مدل با مدلهای م شابه در این مقاله ارائه شدها ست. در این پژوهش هدف نهایی صرفا محا سبه ری سک به صورت یک عدد نبوده و تحلیل زنجیره عوامل موثر بر سانحه مد نظر قرار گرفتهاست.
برای این منظور فاکتورها و ارتباطهای پرتکرار در مدلهای موجود شناسایی شدند که میتواند به مسئولین ثبت گزارش سانحه به گل نشستن کمک کند، در تمامی گزارشها مجموعهای مشخص از عوامل را که بیشتر در تحلیلهای آینده به کار میآیند، گزارش کنند. خروجی این مدل در محدوده قابل قبولی است که مدلهای مشابه محاسبه کردهاند. لذا این مدل میتواند در آینده تو سط گزارشهای سوانح داخلی و یا با ا ستفاده از ق ضاوتهای خبرگان ایرانی مقداردهی شود و برای تحلیل ری سک سانحه به گل ن ش ستن به کار گرفته شود. این شبکه میتواند با شناسایی زنجیره عوامل موثر، گزینههای کنترل ریسک را ارائه نماید و ابزار پشتیبانی مناسبی را در اختیار تصمیمگیران حوزه ایمنی حملونقل دریایی قراردهد.
-1 مقدمه
هدف نهایی مدلسازی ریسک سوانح منطقا تهیه ابزار مناسب پشتیبانی برای تصمیمگیران است. مسلما ارائه ریسک به صورت یک عدد ابزار مناسب پشتیبانی را برای تصمیمگیران فراهم نمیکند. لذا ارائه ریسک به نحوی که قابلیت تحلیل پارامترهای دخیل را داشته باشد از مهمترین مسایل در تحلیل ریسک سوانح است. از طرف دیگر سوانح به طور کل و سوانح دریایی به طور خاص، صرفا به یک دلیل رخ نمیدهند؛ بلکه زنجیرهای از عوامل دست به دست هم داده و نهایتا منجر به سانحه میگردد. در این خصوص مدل ریسک، جهت تهیه بستر مناسب پشتیبانی برای تصمیمگیران، باید دارای قابلیت شناسایی زنجیره عوامل موثر در وقوع سانحه را داشته باشد.
با شناسایی زنجیره عوامل موثر، تصمیمگیران قادر خواهند بود گزینههای کنترل ریسک را مورد ارزیابی قرار دهند. بنابراین تعریف مشخص از ریسک و انتخاب ابزار مناسب جهت مدلسازی ریسک سوانح دریایی، گامهایی هستند که میزان کارایی مدل تحلیل ریسک را تعیین میکنند. گزینههای کنترل ریسک مجموعه اقداماتی است که یا خیلی پیش از وقوع سانحه و به صورت استراتژی کلی و یا در کمی قبل از وقوع سانحه و به صورت اقدام فوری انجام میشود تا زنجیره عوامل سانحه قطع شود.
در حوزه سوانح دریایی عموم محققین ریسک را به صورت حاصلضرب فرکانس وقوع در پیامدهای سانحه تعریف میکنند - رابطه . - 1 از سوی دیگر، در مدیریت ریسک سوانح، دو فضای کاری متفاوت وجود دارد؛ در فضای کاری اول اهتمام بر کاهش فرکانس وقوع است اما در حالت دوم سعی بر کاهش پیامدهای سانحه در صورت رخ دادن میباشد. توجه به این نکته ضروری است که در مدیریت ریسک اولویت با تمرکز بر فضای کاری اول و در صورت از دست رفتن آن حرکت در فضای دوم است. در این پژوهش، بر فضای کاری اول تمرکز شده و سعی خواهد شد با محاسبه کمی، ابزار تصمیمسازی در حوزه سانحه به گل نشستن فراهم شود.
× - 1 - پیامد سانحه × فرکانس وقوع = ریسک مناسبترین ابزاری که قرابت حداکثری با ویژگیهای فوق الذکر را دارد شبکه بیزین میباشد. شبکه بیزین قالبی است جهت استدلال تحت عدم قطعیت و به طور وسیعی برای ارائه دانش نامقطوع مورد استفاده قرار میگیرد .[1] این ابزار برای تحلیل مسائل پیچیده بسیار به کار گرفته میشود چرا که وابستگیهای عوامل مختلف را برجسته و نمایان میسازد .[2] ویژگیهای بسیار زیادی وجود دارد که شبکه بیزین را از سایر ابزارهای مدلسازی کمی ریسک سوانح، همچون درخت خطا، برتر میسازد .[3] در مقام مقایسه این دو ابزار، دو جنبه بارز برتری شبکه بیزین بر درخت خطا عبارتند از:
· در درخت خطا رویدادها میتوانند صرفا دارای دو وضعیت1 باشند - رویداد باینری - . اگر درخت خطا در یک مرتبه دارای وضعیتهای سه یا بیشتر باشد، از آنجایی که هر مرتبه با مرتبه قبل وابسته است، پیچیدگی شبکه بسیار زیاد خواهد شد. چرا که تعداد وضعیتهای نهایی درخت، بسته به تعداد وضعیتهای هر رویداد به صورت نمایی رشد میکند.
· ویژگی دوم این است که در درخت خطا رویدادها باید از نظر آماری مستقل باشند .[4] اما در شبکه بیزین فاکتورهایی - گرهها - که والدین آن دارای عدم قطعیت هستند را میتوان به صورت برابر برای همه وضعیتها مقداردهی کرد و نیازی به استقلال آماری نیست. هر چند این مسئله نیز خود بر عدم قطعیت نهایی می افزاید. به علاوه یک قابلیت ذاتی شبکه بیزین این است که این امکان را فراهم میسازد که با علتیابی معکوس عوامل بسیار محتملتر خرابی سیستم را شناسایی کند که برای شناسایی گزینههای کنترل ریسک ضروری میباشد.
با تمام این تفاسیر کار کردن با شبکه بیزین سختیهایی را نیز به دنبال دارد. در گرههایی که والدین متعددی دارد تعداد حالات جهت مقدار دهی شبکه بسیار زیاد خواهد شد و تهیه مدارک مستدل برای مقداردهی شبکه امری جدا چالش برانگیز است.
اگرچه به گل نشستن کشتی از مهمترین سوانح دریایی میباشد، تلاش محدودی برای تحلیل ریسک این سانحه با کمک شبکه بیزین صورت گرفته است. از جمله مدلهای بیزین موجود برای سانحه به گل نشستن عبارتند از: مدل [5] DNV، اختر [6] و مظاهری .[7] مدل DNV مدلی پیچیده با فاکتورهای زیاد و لینک های زیاد است که هم در مرحله توسعه مدل و هم مقدار دهی شبکه صرفا از قضاوت خبرگان استفاده شده است. این دو مورد، DNV را به مدلی پیچیده با عدم قطعیت بالا تبدیل میکند. مدل اختر بر تاثیر خستگی انسان بر سانحه به گل نشستن تمرکز دارد.
لذا از جامعیت کافی برخوردار نیست. هر چند این مدل خستگی را با عمق بسیار زیادی مورد تحلیل و بررسی قرار داده است اما این مدل سایر عوامل موثر را چندان عمیق بررسی نکرده است. تا آنجا که این مدل به طور کلی از خطای فنی اغفال کرده است. مدل اختر با استفاده از گزارشهای سوانح توسعه و مقداردهی شده است. از طرف دیگر مدل مظاهری بر خلاف اختر از جامعیت بالایی برخوردار است یعنی اکثر عوامل موثر بر سانحه را مورد بررسی قرار داده است و برعکس DNV کاملا از دادههای مربوط به گزارشات سوانح در توسعه مدل و مقدار دهی جداول احتمالات شرطی استفاده کرده است.
در کشور ما با توجه به این که ثبت گزارشهای سوانح اخیرا آغاز شده است؛ توسعه مدلی که هم از جامعیت کافی برخوردار باشد و هم مقداردهی آن امکان پذیر باشد، گام اول و بسیار مهم است. در این راستا در این پژوهش تمامی فاکتورهای ارائه شده در هر سه مدل مورد بررسی قرار گرفتند و فاکتورهایی که بین هر سه مدل و یا حداقل بین دو مدل مشترک بودند؛ شناسایی و ارائه شدهاند. این فاکتورها به منظور توسعه مدلی جامع و کوچکتر از هر سه مدل دیگر به کار گرفته شدند. ارتباط 2 فاکتورهای شناسایی شده نیز با روندی مشابه تعیین شده است.
به این معنی که ارتباطهایی که حد اقل بین در مدل وجود داشتند شناسایی شدند. هر چند این ارتباطها برای نهایی ساختن مدل کافی نیستند و در بعضی موارد از ارتباطهایی استفاده شد که عمدتا توسط مظاهری ارائه شدهبودند. چرا که مدل مظاهری دارای کیفیت بالاتری از دو مدل دیگر است. این فاکتورها و ارتباطات آنها با یکدیگر همچنین میتوانند برای مسئولین ثبت گزارش سانحه به گل نشستن مورد استفاده قرار گیرند. بنابراین در این مقاله در فصل دوم مهمترین فاکتورهایی که حداقل در دو مدل ارائه شدهاند ارائه شده است. روند شناسایی ارتباطها در فصل سوم ارائه شده است. مدل نهایی با استفاده از نرم افزار GeNIe اجرا شد و نتایج آن در فصل چهارم مورد بررسی قرار گرفت. نهایتا در فصل پنجم جمعبندی ارائه شده است.
-2 مهمترین فاکتورهای موثر بر سانحه به گل نشستن
در این بخش سه مدل DNV، اختر و مظاهری مورد برر سی قرار می گیرند. تعداد گرهها، ارتباطات و دادههای مورد ا ستفاده برای تو سعه هر مدل مورد تحلیل قرار میگیرند. مقایسه تعداد گرهها و ارتباطات این مدلها در جدول 1 ارائه شده است.
در جدول 2 تمامی گرههای شناسایی شده با توضیحات مربوط به هر گره ارائه شده است .در این جدول همچنین ذکر شده است که هر گره در کدام مدل موجود ا ست. در این مرحله گرههایی که حداقل تو سط دو مدل حمایت شدهاند به عنوان مهمترین فاکتورهای موثر بر سانحه به گل ن ش ستن که در گزارشهای مربوط به این سانحه حتما باید توصیف دقیق آنها ذکر شود ارائه گردیدهاند. این مولفهها که در گزارشهای سازمان بنادر چندان توصیف دقیقی از آنها نیست مشکلی جهانی است.
چرا که پیشتر بر مسئولین ثبت گزارشها چندان واضح نبود ثبت کدام جزییات در آینده میتواند بیشتر مفید باشد. دستورالعملهای موجود هم تا آنجا که نگارندگان از آنها در ایران مطلع هستند واضح بیان نکرده اند. از طرف دیگر مسایل مربوط به بیمه و روابط سازمانی و برون سازمانی را نیز باید همواره مد نظر داشت. به همین دلیل مسئول ثبت گزارش سوانح با رویکردی مبتنی بر خبرگی و تجربه شخ صی آنچه را که خود ضروری میداند ثبت مینماید. که این خود موجب شده ا ست در هر گزارش شاهد ثبت بخ شی از جزییات یک فاکتور باشیم و بعضی فاکتورها به هیچ وجه اشارهای به آنها نشده است. در این مقاله فاکتورهای موثر بر سانحه به گل نشستن بیان شدهاند و این فاکتورها میتوانند رویه ثبت اطلاعات مربوط به سانحه به گل نشستن را در ایران اصلاح کند.
به عنوان مثال مطابق گزارش سوانح سازمان بنادر در سال [8] 93، مورخ 1393/03/11 شناور م سافری با 140 م سافر از ا سکله م سافری شهید حقانی به سمت ا سکله م سافری شهید ذاکری ق شم حرکت می کند. حوالی ساعت 9:10 صبح و در دهانه ورودی شهید ذاکری به دلیل شرایط نام ساعد دید - محدودیت شدید دید - و عدم ا ستفادده منا سب از رادار، ناخدای شناور م سیر ورودی به ا سکله شهید ذاکری را به ا شتباه انتخاب میکند و به سمت حو ضچه سپاه که در مجاورت حو ضچه بود تغییر م سیر میدهد که به دلیل عمق کم آن منطقه به گل مین شیند. به گفته گزارش سوانح سازمان بنادر عوامل موثر بر این سانحه عدم استفاده از نقشه به روز شده محدوده تردد و عدم تسلط فرمانده شناور در کنترل کشتی در شرایط آبوهوایی نامساعد میباشد.
از این گزارش چنین بر میآید که در تطابق با فاکتورهای موثر شناسایی شده مقاله حاضر فاکتور پیچیدگی مسیر - جدول - 2 بر آن سانحه موثر بوده است. چرا که در این گزارش چنین آمده است که توجیه فرماندهان شناورهای مسافری در مسیر تردد به آنها از موانع و مخاطرات از جمله اقداماتی است که برای جلوگیری از چنین فجایعی باید در دستور کار قرار گیرد. فاکتور پیچیدگیهای مسیر هم به معنی این است که فرماندهان به چه میزان با خطرات و موانع محدوده موردد تردد آشنا میباشند. بنابراین این فاکتور در گزارش سازمان بیان شده است. از دیگر فاکتورهایی که در گزارش فوق الذکر آورده شده است افزایش مهارت فرماندهان با برگزاری کلاسهای آموزشی است. این مسئله نیز در مدل حاضر در گره ضعف آموزش3 پیشبینی شدهاست.
فاکتور دیگری که در این گزارش ارائه شده است تحت عنوان کنترل تجهیزات ناوبری و نظارت بر فرایند ناوبری ارائه شده است. در مدل حاضر روال نگهداری4 پیشبینی شده است. گره روال نگهداری در هر سه مدل مبحوث آورده شده است. آخرین فاکتور ارائه شده در این گزارش نظارت بر وجود تجهیزات ناوبری از نقبیل نقشه دریایی روزآمد شده، رادار، موقعیتیاب و غیره است. این موضوع در مدل ارائه شده در گره کیفیت سیگنال5 پیشبینی شده است. این در حالی است که در این گزارش توصیف دقیقی از وظایف متعدد6 یا که میتواند موجب خ ستگی خدمه شود؛ ارائه ن شده ا ست. توجه به این موارد میتواند در تبیین ا ستراتژیهای مربوط به ایمنی در آبهای ایران تاثیر داشته باشد.
در گزارشی دیگر یک کشتی آذربایجانی با آبخور 4/10 متری با تناژ نا خالص 3714 و طول 113/8 متر به همراهی یدککش فریدونکنار در جریان عملیات جددا سازی در دهانه بندر به گل می ن شیند. این ک شتی نهایتا با کمک یدک کش بندر دوباره شناور میگردد. در این گزارش چنین آمده ا ست که عدم وجود عمق منا سب، عدم وجود نق شه هیدروگرافی روزآمد و عدم تامین عمق منا سب از دلایل رخ دادن سانحه ذکر شده اند. در این گزارش برنامههایی که اجرای آنها میتواند از بروز سانحه به گل ن ش ستن در شرایط م شابه جلوگیری کند؛ اولا افزایش طول کانال د ستر سی بندر فریدونکنار به حداقل دومایل دریایی جهت ایجاد زمان و فرصت برای راهنما و تیم پل فرماندهی جهت تبادل اطلاعات، تنظیم دقیق تر شناور در مسیر دسترسی کانال ارائه شده است.
این تصمیمی است که بدون انجام تحلیلهای مرتبط با تحلیل ریسک سانحه به گل نشستن گرفته شده است. با تحلیل ریسک سانحه ممکن است فاکتورهای دیگری مهم تشخیص داده شوند. با توجه به هزینههای سنگین افزایش طول کانال دسترسی تحلیل ری سک و همچنین تهیه گزارشهای سوانح با کیفیتی بالاتر از ضروریات صنعت بندر و دریانوردی میبا شد. ثانیا در این گزارش ت صمیم دیگری که پیشنهاد شده است، عبارت است از: به روز رسانی دستورالعمل راهنمایی توسط بندر. متناسب با آنچه در این گزارش ارائه شده است. اطلاع کاپیتان از شرایط آب و هوایی و استفاده مناسب از جزر و مد، توسعه سیستم VTS و یا غیره نیز میتواند از فرضیههای ممکن برای انجام و اقدام در خصوص این سانحه است. بر مبنای کدام تحلیل ریسک و استفاده از چه مدلی چنین تصمیم گرفته شده است.
در گزارشی دیگر کشتی پس از بارگیری از بندر جبل علی بسمت بندر کراچی حرکت میکند . افسر اول کشتی میبایستی مطابق PASSAGE PLAN کشتی در ساعت حدود 05:20 و در حوالی 20 مایلی جزیره ابوموسی تغییر مسیر بدهد که این تغییر مسیر اتفاق نمیافتد و کشتی مسیر مستقیم خو د را طی کرده است و در ساعت 06 : 25 در حدود 2 مایلی جنوب شرق جزیره ابوموسی به گل می نشیند . با توجه به شواهد موجود، علت اصلی سانحه میتواند خواب بودن افسر اول در هنگام کشیک خود باشد. در این گزارش علت اصلی خواب بودن افسر است و با توجه به آنچه
